básicamente, después de un aura que dura de 5 a 60 minutos aproximadamente, durante el cual comienza un aura neurológica, comienza un dolor de cabeza severo.
Hay varios otros tipos de lo que se puede llamar migraña con aura compleja/complicada:
• en los niños hay diferentes tipos de migraña que no son necesariamente «migraña complicada», pero lo que yo llamaría «equivalentes de migraña.»Estos incluyen la migraña abdominal, caracterizada por episodios de dolor en el abdomen que duran horas y terminan después de que el niño se duerme., Puede estar asociado con náuseas, vómitos ocasionales, rubor y palidez. Los triptanos pueden ayudar a tratar esta afección si se administran a tiempo.
• El vértigo es otro equivalente de migraña En niños, aunque en mi experiencia la migraña abdominal se ve con más frecuencia.
• otras formas de migraña compleja incluyen, como se señaló anteriormente, la migraña oftalmopléjica., En este trastorno, los pacientes pueden experimentar dolor de cabeza recurrente con características migrañosas, dolor alrededor del ojo que puede durar semanas o incluso meses, asociado con paresia (debilidad) de uno o más nervios craneales oculares, más comúnmente el tercer nervio craneal. No hay cambios asociados en la RMN excepto en el nervio afectado. Algunos sienten que esto puede ser una neuropatía desmielinizante recurrente en lugar de una variante de la migraña.,1
«el mejor tratamiento para las condiciones difíciles de dolor de cabeza es que el paciente y el médico trabajen juntos para diseñar un plan de tratamiento individualizado que maximice el alivio de los síntomas y minimice los efectos secundarios.»
—Gary W. Jay, MD, FAAPM, DAAPM
la migraña hemipléjica familiar (FHM) se describe como migraña con aura que incluye debilidad motora. Para un diagnóstico de FHM, el paciente debe tener al menos un familiar de primer o segundo grado que tenga migraña con aura que incluya debilidad motora., La FHM es un problema genético; los investigadores han identificado anomalías genéticas específicas asociadas con esta afección, incluidas mutaciones en el gen CACNA1A, el gen FHMI que codifica la subunidad α 1a formadora de poros de los canales neuronales de calcio dependientes de voltaje de tipo P/Q.2 un diagnóstico de migraña hemipléjica familiar requiere que el paciente haya experimentado al menos dos ataques que cumplan con los criterios 1 y 2:3
1., Aura que consiste en debilidad motora completamente reversible y al menos uno de los siguientes:
• síntomas visuales completamente reversibles, incluyendo características positivas (por ejemplo, luces parpadeantes, manchas o líneas) y/o características negativas (es decir, pérdida de visión)
• síntomas sensoriales completamente reversibles incluyendo características positivas (es decir, hormigueos) y/o características negativas (es decir, entumecimiento)
• trastorno disfásico del habla completamente reversible
2., Y al menos dos de los siguientes:
• al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ≥ 5 minutos y/o diferentes síntomas de aura ocurren en sucesión durante ≥ 5 minutos
• cada síntoma de aura dura ≥ 5 minutos y < 24 horas.
• dolor de cabeza de 4-72 horas que tiene dos o más de las siguientes características: ubicación unilateral, calidad pulsátil, intensidad de dolor moderado a severo y/o agravamiento por o causando evitación de la actividad física de rutina., Durante el ataque de cefalea, el paciente debe experimentar al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia. Los ataques de dolor de cabeza comienzan durante el aura o siguen la aparición del aura dentro de los 60 minutos.
un diagnóstico de HFM requiere que el paciente tenga al menos un familiar de primer o segundo grado que también haya tenido ataques que cumplan con estos criterios.
como se mencionó, un diagnóstico de HFM requiere que el paciente tenga al menos un familiar de primer o segundo grado que también haya tenido ataques que cumplan con estos criterios., Por último, un diagnóstico requiere que estos síntomas no se atribuyan a otro trastorno. Desde que el trastorno fue descrito por primera vez en 1920 por Clark,4 ha habido más de 150 familias reportadas en la literatura. También existe una forma esporádica de este trastorno de migraña conocida como migraña hemipléjica esporádica (MSH) 5,que comparte criterios diagnósticos similares con la MFH. Con SHM, el paciente no debe tener ningún pariente de primer o segundo grado que tenga migraña con aura incluyendo debilidad motora.
la migraña compleja / atípica puede ser muy aterradora para los pacientes que la experimentan.,
Cuando un paciente tiene un primer episodio de migraña hemipléjica, incluso si puede haber antecedentes familiares de la misma, pero especialmente si no se conocen antecedentes familiares se debe realizar una evaluación neurológica completa para descartar un accidente vascular cerebral (ACV). Nótese que los criterios diagnósticos de la MHF indican un inicio gradual de los síntomas, mientras que durante un ACV o un ataque isquémico transitorio, los síntomas son repentinos.,
otra forma de migraña compleja, la migraña de tipo basilar (también conocida como «migraña Bickerstaff»), parece ir más allá de la afectación de la arteria basilar para incluir la afectación de la fosa posterior. Haciéndose eco de la prevalencia observada en todos los tipos de migraña, la migraña de tipo basilar ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Los hallazgos sugieren una reducción focal transitoria del flujo sanguíneo cerebral durante la fase aura de esta entidad, pero no se ha determinado completamente si los cambios vasculares son la causa o la consecuencia de la disfunción neuronal., Los criterios diagnósticos para migraña de tipo basilar incluyen:3
A. al menos dos ataques que cumplen los criterios B A E
B. aura visual y/o sensorial y/o del habla totalmente reversible pero sin debilidad motora
C. dos o más síntomas de aura completamente reversibles de los siguientes tipos:
A. disartria
b. vértigo
c. Tinnitus
d. disminución de la audición (hipacusia)
e. visión doble (diplopía)
F. Ataxia
G. disminución del nivel de conciencia
h. síntomas visuales bilaterales simultáneos en el campo temporal y nasal de ambos ojos
i. , Parestesias bilaterales simultáneas
D. al menos una de las siguientes:
a. al menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ≥5 minutos y/o diferentes síntomas de aura ocurren en sucesión durante ≥5 minutos
b. cada síntoma de aura dura ≥5 y ≤60 minutos
E. cefalea que dura 4-72 horas que tiene dos o más de las siguientes características: ubicación unilateral, calidad pulsante, intensidad de dolor moderado a intenso y/o agravamiento por o causando evitación de la rutina actividad física., Durante el ataque de cefalea, el paciente debe experimentar al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia. Los ataques de dolor de cabeza comienzan durante el aura o siguen al aura dentro de los 60 minutos.
F. No atribuido a otro trastorno.
la migraña de tipo Basilar es la única entidad de cefalea asociada con síncope. Por último, para mencionar otras dos formas complejas de migraña, de hecho existe el infarto migrañoso, así como la epilepsia (o convulsión) desencadenada por migraña y la migraña retiniana, pero el espacio prohíbe una discusión más exhaustiva.,
prevención y tratamiento
un problema con el tratamiento de las formas atípicas de migraña es que algunos médicos piensan que el mejor enfoque es tratar de detener la migraña utilizando un triptan, que implica la vasoconstricción inducida por medicamentos. Debido a que sabemos que la migraña (y muy probablemente las formas más complejas o atípicas de migraña) es de naturaleza neurológica con afectación vascular secundaria, el uso de un vasoconstrictor en un trastorno complicado que se manifiesta con síntomas neurológicos (hemiplejia, ataxia, oftalmoplejia, etc.) no sería, en mi opinión, apropiado., Este enfoque de tratamiento puede hacer que un problema neurológico transitorio sea más permanente.
algunos médicos piensan que el mejor enfoque es tratar de detener la migraña usando un triptan.
Por lo tanto, el tratamiento profiláctico tiene más sentido. Para ello, la educación del paciente es obligatoria. Los pacientes deben evitar sus desencadenantes individuales de migraña, incluidos los factores dietéticos, la falta de sueño, las luces brillantes, etc. El manejo dietético es importante; los pacientes deben evitar el chocolate, los quesos curados, el vino tinto, las nueces, los nitratos, los nitritos y otros desencadenantes conocidos o sospechosos., De hecho, hay más de cien alimentos / especias que pueden afectar a diferentes personas con migraña.
recomendaría evitar las píldoras anticonceptivas estrogénicas y la terapia de reemplazo hormonal porque pueden desencadenar la migraña en algunos pacientes. Hago que mis pacientes aprendan técnicas de relajación, incluido el entrenamiento de biorretroalimentación. La meditación también es buena. Algunos pacientes han reportado beneficios de practicar yoga.
¿qué deben hacer los pacientes cuando se produce un ataque de migraña complejo o atípico? Este es un problema importante relacionado con el tratamiento., Normalmente no uso triptanos o cornezuelos secundarios a la vasoconstricción. Dodick, en Mayo Clinic News, afirmó que los triptanos y los cornezuelos están frecuentemente contraindicados en el paciente con migraña compleja.6 Algunos médicos opinan que si un paciente contrae la migraña atípica lo suficientemente temprano, entonces se puede usar un triptan. Mi preocupación es que el paciente puede pensar que son lo suficientemente temprano, pero de hecho no lo son, y la actividad del triptan puede empeorar el problema., Sin embargo, estas mediaciones se utilizan a menudo en esta población de pacientes, ya que sin duda es mejor detener (o tratar de detener) un problema tan aterrador como una hemiplejia o ataxia. Sin embargo, si no se usa a tiempo o correctamente, empeorar el problema no debería ser una opción.
si los pacientes son capaces de reconocer tempranamente los signos de la migraña, pueden instituir un tratamiento, por ejemplo, descansar en una habitación fría y oscura. El uso de una benzodiacepina para ayudar a «dormir fuera de ataques» puede ser útil en pacientes seleccionados., El uso de medicamentos para el dolor como aspirina, ibuprofeno, naproxeno o paracetamol puede ser útil inicialmente. La metoclopramida, la domperidona o la proclorperazina pueden aliviar las náuseas y los vómitos asociados con la migraña. Los opioides no son frecuentes para la migraña compleja, para prevenir problemas de uso excesivo o dolor de cabeza de rebote.,
la verdadera clave es la profilaxis, que debe incluir medicamentos tomados diariamente como betabloqueantes (por ejemplo, propranolol, metoprolol); amitriptilina (comienza con una dosis baja y aumenta lentamente por la noche); y antiepilépticos que incluyen valproato, topiramato (etiquetado para la profilaxis de la migraña), Gabapentina y otros. Otros medicamentos que pueden ser útiles incluyen pizotifeno y clonidina.
la conclusión es que la migraña compleja/atípica puede ser muy aterradora para los pacientes que la experimentan., Es imperativo enseñarles sobre esta forma de dolor de cabeza, y explicar los aspectos positivos y negativos del uso de diversos medicamentos, para que entiendan y puedan tomar decisiones informadas sobre su cuidado. El mejor tratamiento para las condiciones de dolor de cabeza difíciles es que el paciente y el médico trabajen juntos para diseñar un plan de tratamiento individualizado que maximice el alivio de los síntomas y minimice los efectos secundarios.
Gary Jay, MD, DAAPM, FAAPM, es neurólogo y consultor médico independiente., Es miembro del Consejo asesor editorial del manejo del dolor y es el editor médico de la sección migraña de la publicación Headache &.
1. Lance JW. Zagami AS. Migraña oftalmopléjica: ¿una neuropatía desmielinizante recurrente? Cephalalgia 2001; 21: 84-89.
2. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN, et al. La migraña hemipléjica familiar y la ataxia episódica tipo 2 son causadas por mutaciones en el gen del canal Ca2+ CACNL1A4. Cell 1996; 87 (3): 543-552.
3. Comité de clasificación de cefaleas de la International Headache Society., Clasificación Internacional de trastornos de la cefalea. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl): 1-160.
4. Clark JM. Sobre parálisis motora recurrente en migraña. Con informe de una familia en la que la hemiplejia recurrente acompañó los ataques. Br Med J 1910; 1:1534-1538.
6. http://newsblog.mayoclinic.org/2011/02/22/complex-migraine/ evaluado en diciembre. 9, 2011.