Lumbale Diskektomie

Übersicht

Lumbale Diskektomie ist eine Operation, um einen Bandscheibenvorfall oder degenerative Bandscheibe in der unteren Wirbelsäule zu entfernen. Der Einschnitt erfolgt posterior durch die Rückenmuskulatur, um die auf den Nerv drückende Bandscheibe zu entfernen. Eine Diskektomie kann empfohlen werden, wenn eine Physiotherapie oder Medikation Bein-oder Rückenschmerzen nicht lindert oder wenn Sie Anzeichen von Nervenschäden wie Schwäche oder Gefühlsverlust in Ihren Beinen haben., Die Operation kann in einer offenen oder minimalinvasiven Technik durchgeführt werden.

Abbildung 1. Ein Bandscheibenvorfall tritt auf, wenn der mit Gel gefüllte Kern durch einen Riss im Bandscheibenvorfall entweicht und den Spinalnerv komprimiert, was Schmerzen und Schwellungen verursacht.

What is lumbal discectomy?

Diskektomie bedeutet wörtlich “ die Scheibe ausschneiden.“Eine Diskektomie kann überall entlang der Wirbelsäule vom Hals (zervikal) bis zum unteren Rücken (Lendenwirbelsäule) durchgeführt werden. Der Chirurg erreicht die beschädigte Bandscheibe vom Rücken (posterior) der Wirbelsäule—durch die Muskeln und Knochen., Der Chirurg greift auf die Bandscheibe zu, indem er einen Teil der Lamina entfernt. Die Lamina ist der Knochen, der die Rückseite des Spinalkanals bildet und ein Dach über dem Rückenmark bildet. Als nächstes wird der Spinalnerv zur Seite zurückgezogen. Abhängig von Ihrem speziellen Fall kann eine Disc (einstufig) oder mehrere (mehrstufig) entfernt werden.

Zur Durchführung einer Diskektomie können verschiedene chirurgische Instrumente und Techniken eingesetzt werden. Eine „offene“ Technik verwendet einen großen Hautschnitt und Muskelretraktion, so dass der Chirurg den Bereich direkt sehen kann., Eine „minimal invasive“ Technik oder eine mikroendoskopische Diskektomie verwendet einen kleinen Hautschnitt. Eine Reihe von progressiv größeren Röhren, Dilatatoren genannt, werden verwendet, um durch die Muskeln zu tunneln. Spezielle Instrumente helfen dem Chirurgen, auf kleinerem Raum zu sehen und zu operieren. Ein minimal invasiver Einschnitt verursacht weniger Störungen der Rückenmuskulatur und kann die Erholungszeit verkürzen. Ihr Chirurg wird die für Ihren speziellen Fall am besten geeignete Technik empfehlen.,

Eine Fusion kann gleichzeitig mit einer Diskektomie durchgeführt werden, um die Wirbelsäule bei Patienten zu stabilisieren, die Sportler sind, schwere Arbeit verrichten oder an Wirbelsäuleninstabilität leiden. Fusion verwendet eine Kombination aus Knochentransplantat und Hardware (Schrauben/Platten), um zwei Wirbel miteinander zu verbinden. Während des Heilungsprozesses verschmelzen die beiden Wirbel zu einem Stück Knochen. Fusion wird selten für einen Bandscheibenvorfall benötigt .

Wer ist ein Kandidat?,starke Schmerzen, Schwäche oder Taubheit in Ihrem Bein oder Fuß

Beinschmerzen (Ischias) schlimmer als Rückenschmerzen

Symptome, die sich mit Physiotherapie oder Medikamenten nicht verbessert haben

Beinschwäche, Gefühlsverlust im Genitalbereich und Verlust der Blasen-oder Darmkontrolle (Cauda equina-Syndrom)

Die hintere Lendenwirbelsäule kann bei der Behandlung von Beinschmerzen hilfreich sein, die durch:

• Ausbeulen oder Bandscheibenvorfall: Das gelartige Material innerhalb der Bandscheibe kann sich durch einen schwachen Bereich in der umgebenden Wand (Annulus) wölben oder reißen., Reizung und Schwellung treten auf, wenn dieses Material herausquetscht und schmerzhaft auf einen Nerv drückt (Abb. 1).
• Degenerative Bandscheibenerkrankung: Wenn sich die Bandscheiben auf natürliche Weise abnutzen, bilden sich Knochensporen und die Facettengelenke entzünden sich. Die Scheiben trocknen aus und schrumpfen, verlieren ihre Flexibilität und Dämpfungseigenschaften. Die Plattenplätze werden kleiner. Diese Veränderungen führen zu Stenose oder Bandscheibenvorfall.

Die chirurgische Entscheidung

Die meisten Bandscheibenvorfälle heilen nach einigen Monaten nichtchirurgischer Behandlung ab., Ihr Arzt kann Behandlungsmöglichkeiten empfehlen, aber nur Sie können entscheiden, ob eine Operation für Sie richtig ist. Berücksichtigen Sie alle Risiken und Vorteile, bevor Sie Ihre Entscheidung treffen. Nur 10% der Menschen mit Bandscheibenproblemen haben nach 6 Wochen nichtchirurgischer Behandlung genügend Schmerzen, um eine Operation in Betracht zu ziehen.

Wer führt die Prozedur durch?

Ein Neurochirurg oder ein Orthopäde kann eine Wirbelsäulenchirurgie durchführen. Viele Wirbelsäulenchirurgen haben sich auf komplexe Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert., Fragen Sie Ihren Chirurgen nach seinem Training, insbesondere wenn Ihr Fall komplex ist oder Sie mehr als eine Wirbelsäulenoperation hatten.

Was passiert vor der Operation?

Sie können mehrere Tage vor der Operation für vorchirurgische Tests (z. B. Bluttest, Elektrokardiogramm, Röntgenaufnahme des Brustkorbs) eingeplant werden. In der Arztpraxis unterschreiben Sie die Einwilligung und andere Formulare, damit der Chirurg Ihre Krankengeschichte kennt (Allergien, Medikamente/Vitamine, Blutungsgeschichte, Anästhesiereaktionen, frühere Operationen)., Besprechen Sie alle Medikamente (verschreibungspflichtige, rezeptfreie und pflanzliche Präparate), die Sie einnehmen, mit Ihrem Arzt. Einige Medikamente müssen am Tag der Operation fortgesetzt oder gestoppt werden.

Beenden Sie die Einnahme aller nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimittel (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve usw.) und Blutverdünner (Coumadin, Plavix, etc.) 1 bis 2 Wochen vor der Operation nach Anweisung des Arztes. Hören Sie außerdem auf, 1 Woche vor und 2 Wochen nach der Operation mit dem Rauchen aufzuhören, Tabak zu kauen und Alkohol zu trinken, da diese Aktivitäten zu Blutungsproblemen führen können., Nach Mitternacht in der Nacht vor der Operation ist kein Essen oder Trinken erlaubt.

Morgen der Operation

• Dusche mit antibakterieller Seife. Kleid in frisch gewaschener, locker sitzender Kleidung.
• Tragen Sie Schuhe mit flachen Absätzen und geschlossenem Rücken.
• Wenn Sie Anweisungen haben, am Morgen der Operation regelmäßige Medikamente einzunehmen, tun Sie dies mit kleinen Schlucken Wasser.
• Entfernen make-up, haarnadeln, kontakte, körper piercings, nagellack, etc.
• Lassen Sie alle Wertsachen und Schmuck zu Hause (einschließlich Eheringe).,
• Bringen Sie eine Liste von Medikamenten (Rezepte, rezeptfreie und pflanzliche Präparate) mit Dosierungen und den Tageszeiten, die normalerweise eingenommen werden.
• Bringen Sie eine Liste von Allergien gegen Medikamente oder Lebensmittel.

Ankunft im krankenhaus 2 stunden vor (chirurgie zentrum 1 stunde vor) ihre geplante operation zeit, um die notwendigen papierkram und pre-verfahren work-ups. Ein Anästhesist wird mit Ihnen sprechen und die Auswirkungen der Anästhesie und ihre Risiken erklären. Eine intravenöse (IV) Linie wird in Ihren Arm gelegt.

Was passiert während der Operation?,

Es gibt fünf Schritte des Verfahrens. Die Operation dauert in der Regel 1 bis 2 Stunden.

Schritt 1: Bereiten Sie den Patienten vor
Sie liegen auf dem Rücken auf dem Operationstisch und erhalten eine Anästhesie. Sobald Sie eingeschlafen sind, werden Sie mit Brust und Seiten, die von Kissen gestützt werden, auf den Bauch gerollt. Der Bereich, in dem der Einschnitt gemacht wird, wird gereinigt und vorbereitet.

Schritt 2: Machen Sie einen Einschnitt
Mit Hilfe eines Fluoroskops (ein spezielles Röntgenbild) führt der Chirurg eine dünne Nadel durch die Haut bis zum Knochen, um den betroffenen Wirbel und die Bandscheibe zu lokalisieren.,

Bei einer offenen Diskektomie wird in der Mitte des Rückens ein Hautschnitt über die betroffenen Wirbel vorgenommen (Abb. 2). Die Länge der Inzision hängt davon ab, wie viele Diskektomien durchgeführt werden. Ein einstufiger Einschnitt ist etwa 1 bis 2 Zoll lang. Die Rückenmuskulatur wird auf einer Seite zurückgezogen, um den knöchernen Wirbel freizulegen. Eine Röntgenaufnahme wird gemacht, um den richtigen Wirbel zu überprüfen.

Abbildung 2. Für eine offene Diskektomie wird ein 1-bis 2-Zoll-Hautschnitt (schwarze Linie) in der Mitte Ihres Rückens gemacht. Muskeln, die die Wirbel überlagern, sind zu einer Seite zurückgezogen., Bei einer minimal-invasiven Diskektomie wird in der Haut nahe der Mittellinie ein kleiner Sticheintrag (grüne Linie) vorgenommen.

Bei einer minimal-invasiven Diskektomie wird ein kleiner Einschnitt (weniger als 1 Zoll) auf einer Seite Ihres Rückens vorgenommen (Abb. 3). Als nächstes wird eine Reihe von progressiv größeren Dilatatoren umeinander geführt, um die Muskeln allmählich zu trennen und einen Tunnel zum knöchernen Wirbel zu schaffen.

Abbildung 3. Bei einer minimal-invasiven Diskektomie werden die Muskeln schrittweise mit immer größeren tubulären Retraktoren erweitert, um Zugang zur knöchernen Lamina zu erhalten.,

Schritt 3: Machen Sie eine Laminotomie
Als nächstes wird eine kleine Öffnung der Lamina über und unter dem Spinalnerv mit einem Bohrer oder Knochenbisswerkzeugen hergestellt (Abb. 4). Eine Laminotomie kann auf einer (einseitigen) oder beiden (bilateralen) Seiten oder auf mehreren Wirbelebenen durchgeführt werden.

Abbildung 4. Eine Laminotomie macht ein kleines Fenster, indem Knochen der Lamina oben und unten entfernt werden. Die Nervenwurzel und das Rückenmark können sanft reflektiert werden, um den Bandscheibenvorfall freizulegen.,

Schritt 4: Entfernen Sie die Bandscheibenfragmente
Mit der Lamina entfernt, zieht der Chirurg sanft den Schutzsack der Nervenwurzel. Der Chirurg schaut durch ein Operationsmikroskop, um den Bandscheibenvorfall zu finden. Nur der gerissene Teil der Bandscheibe wird entfernt, um die Spinalnervenwurzel zu dekomprimieren. Die gesamte disc wird nicht entfernt (Abb. 5). Knochensporen oder eine Synovialzyste, die auf die Nervenwurzel drücken kann, werden ebenfalls entfernt.

Abbildung 5. Der Bandscheibenvorfall, der die Nervenwurzel komprimiert, wird entfernt.,

Bei einer einstufigen lumbalen Diskektomie wird selten eine Fusion durchgeführt. Andere Zustände, wie z. B. wiederkehrende Bandscheibenvorfälle oder Wirbelsäuleninstabilität, können jedoch mit einer Fusion behandelt werden.

Schritt 5: Schließen Sie den Einschnitt
Der Retraktor, der die Muskeln hält, wird entfernt. Die Muskel – und Hautschnitte werden mit Nähten oder Klammern zusammengenäht. Steri-Streifen werden über den Einschnitt gelegt.

Was passiert nach der Operation?

Sie werden im postoperativen Erholungsbereich, PACU genannt, erwachen. Blutdruck, Herzfrequenz und Atmung werden überwacht. Jeder Schmerz wird angesprochen., Sobald Sie wach sind, werden Sie in einen normalen Raum gebracht, in dem Sie Ihr Aktivitätsniveau erhöhen (auf einem Stuhl sitzen, gehen). Die meisten Patienten können am selben Tag nach Hause gehen. Andere Patienten können in 1 bis 2 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden.

Entladungsanweisungen

Beschwerden

• Nehmen Sie Schmerzmittel nach Anweisung Ihres Chirurgen ein. Betäubungsmittel können süchtig machen und werden für einen begrenzten Zeitraum verwendet.
• Betäubungsmittel können auch Verstopfung verursachen. Trinken Sie viel Wasser und Essen Sie ballaststoffreiche Lebensmittel., Abführmittel und Stuhlweichmittel wie Dulcolax, Senokot, Colace und Milch von Magnesia sind ohne Rezept erhältlich.
• Eis ihre inzision 3-4 mal pro tag für 15-20 minuten zu reduzieren schmerzen und schwellungen.

• Vermeiden Sie es, Ihren Rücken für die nächsten 2 Wochen zu biegen, anzuheben oder zu verdrehen.
• Heben Sie 2 Wochen nach der Operation nichts Schwereres als 5 Pfund an.
• Keine anstrengende Aktivität für die nächsten 2 Wochen inklusive Gartenarbeit, Hausarbeit und Sex.,
• Fahren Sie nicht für 2 Wochen nach der Operation oder bis mit Ihrem Chirurgen besprochen.
• Trinken Sie 2 Wochen nach der Operation oder während der Einnahme von Betäubungsmitteln keinen Alkohol.
• nicht Rauchen. Rauchen verzögert die Heilung und hemmt das Knochenwachstum.

Activity

• Möglicherweise benötigen Sie in den ersten Tagen Hilfe bei täglichen Aktivitäten (z. B. Anziehen, Baden). Müdigkeit ist üblich. Lass den Schmerz dein Führer sein.
• Stehen Sie auf und gehen Sie alle 3-4 Stunden 5-10 Minuten. Erhöhen Sie allmählich Ihre Gehzeit, wie Sie können.,

Incision Care

• Waschen Sie Ihre Hände vor und nach der Reinigung gründlich, um Infektionen vorzubeugen.
• Wenn Sie Dermabond (Hautkleber) haben, der Ihren Einschnitt bedeckt, können Sie am Tag nach der Operation duschen. Waschen Sie den Bereich täglich vorsichtig mit Wasser und Seife. Trocken tupfen.
• Wenn Sie Heftklammern, Steri-Streifen oder Stiche haben, können Sie 2 Tage nach der Operation duschen. Entfernen Sie den Mullverband und waschen Sie den Bereich vorsichtig mit Wasser und Seife. Ersetzen Sie den Verband oder vollständig entfernen, wenn keine Drainage., Untersuchen und waschen Sie den Einschnitt täglich.
• Tauchen Sie den Einschnitt nicht in Wasser ein
  (Bad, Pool oder Wanne).
• Tragen Sie keine Lotionen oder Salben über den Schnitt auf.
• Eine gewisse Drainage aus dem Schnitt ist normal. Eine große Menge Drainage, übelriechende Drainage oder Drainage, die gelb oder grün ist, sollte Ihrem Chirurgen gemeldet werden.
• Heftklammern, Steri-Streifen und Stiche werden bei Ihrem Folgetermin entfernt.,

Wann rufen Sie Ihren Arzt an

• Wenn Ihre Temperatur 101,5° F überschreitet oder wenn sich der Einschnitt zu trennen beginnt oder Anzeichen einer Infektion wie Rötung, Schwellung, Schmerzen oder Drainage zeigen.
• Schwellung und Zärtlichkeit in der Wade eines Beines.
• Neues Kribbeln oder Taubheitsgefühl in den Beinen oder Taubheitsgefühl in der Leistengegend.

Genesung und Prävention

Vereinbaren Sie einen Folgetermin mit Ihrem Chirurgen für 2 Wochen nach der Operation., Physiotherapie kann für manche Menschen notwendig sein.

Die Erholungszeit variiert je nach behandelter Grunderkrankung und allgemeinem Gesundheitszustand zwischen 1 und 4 Wochen. Sie können Schmerzen an der Stelle des Einschnitts fühlen. Der ursprüngliche Schmerz kann nicht sofort nach der Operation vollständig gelindert werden. Zielen Sie darauf ab, eine positive Einstellung zu behalten und führen Sie Ihre physiotherapeutischen Übungen, wenn vorgeschrieben, sorgfältig durch.

Die meisten Menschen können in 2 bis 4 Wochen oder weniger mit Jobs zur Arbeit zurückkehren, die körperlich nicht herausfordernd sind., Andere müssen möglicherweise mindestens 8 bis 12 Wochen warten, um wieder arbeiten zu können, wenn sie schwere Hebearbeiten oder schwere Maschinen bedienen müssen.

Rezidive von Rückenschmerzen sind häufig. Der Schlüssel zur Vermeidung eines erneuten Auftretens ist die Prävention:

• Richtige Hebetechniken
• Gute Körperhaltung beim Sitzen, Stehen, Bewegen und Schlafen
• Geeignetes Trainingsprogramm
• Ein ergonomischer Arbeitsbereich
• Gesundes Gewicht und schlanke Körpermasse
• Eine positive Einstellung und Entspannungstechniken (z., stress-management)
• Nicht Rauchen

Was sind die Ergebnisse?

Gute Ergebnisse werden bei 80 bis 90% der mit lumbaler Diskektomie behandelten Patienten erzielt . In einer Studie, in der die Operation und die nicht-chirurgische Behandlung von Bandscheibenvorfällen verglichen wurden, waren die Ergebnisse :

• Menschen mit Beinschmerzen (Ischias) profitieren mehr von einer Operation als Menschen mit Rückenschmerzen.
• Menschen mit weniger starken oder sich bessernden Schmerzen tun gut mit nichtchirurgischer Behandlung.,
• Menschen mit mittelschweren bis starken Schmerzen, die operiert wurden, bemerken eine größere Besserung als diejenigen, die nicht operiert wurden.

In ähnlicher Weise haben sich gezeigt, dass minimal-invasive Diskektomie-Techniken in Ergebnissen mit offener Diskektomie vergleichbar sind . Während die Vorteile minimalinvasiver Ansätze kürzere Operationszeiten, weniger Blutverlust und Muskeltrauma sowie eine schnellere Genesung umfassen, sind diese neueren Techniken nicht für alle Patienten geeignet. Fragen Sie Ihren Chirurgen, ob eine minimal-invasive mikroendoskopische Diskektomie für Sie geeignet ist.,

Die Diskektomie kann eine schnellere Schmerzlinderung bieten als eine nicht-chirurgische Behandlung. Es ist jedoch unklar, ob eine Operation einen Unterschied macht, welche Behandlung später erforderlich sein könnte. Etwa 5 bis 15% der Patienten haben einen wiederkehrenden Bandscheibenvorfall, entweder auf derselben Seite oder auf der gegenüberliegenden Seite.

Was sind die Risiken?

Keine Operation ist ohne Risiken. Allgemeine Komplikationen einer Operation sind Blutungen, Infektionen, Blutgerinnsel und Reaktionen auf Anästhesie. Wenn die Wirbelsäulenfusion gleichzeitig mit einer Diskektomie durchgeführt wird, besteht ein höheres Komplikationsrisiko., Spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit einer Diskektomie können sein:

Tiefe Venenthrombose (DVT) ist eine potenziell schwerwiegende Erkrankung, die verursacht wird, wenn sich Blutgerinnsel in den Beinvenen bilden. Wenn sich die Gerinnsel lösen und in die Lunge gelangen, ist ein Lungenkollaps oder sogar der Tod ein Risiko. Es gibt jedoch mehrere Möglichkeiten, DVT zu behandeln oder zu verhindern. Stehen Sie so schnell wie möglich auf und aus dem Bett, damit sich Ihr Blut bewegt und weniger gerinnt. Stützschlauch und pulsierende Strümpfe können verhindern, dass sich das Blut in den Venen ansammelt. Medikamente wie Aspirin, Heparin oder Coumadin können ebenfalls verwendet werden.

Lungenprobleme., Lungen müssen nach der Operation am besten arbeiten, um Gewebe mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um zu heilen. Wenn die Lungen Bereiche kollabiert sind, können Schleim und Bakterien zu Lungenentzündung führen. Ihre Krankenschwester wird Sie ermutigen, tief zu atmen und oft zu husten.

Nervenschäden oder anhaltende Schmerzen. Jede Operation an der Wirbelsäule birgt das Risiko, Nerven oder Rückenmark zu schädigen. Schäden können Taubheit oder sogar Lähmungen verursachen. Die häufigste Ursache für anhaltende Schmerzen sind jedoch Nervenschäden durch den Bandscheibenvorfall selbst., Einige Bandscheibenvorfälle können einen Nerv dauerhaft schädigen, wodurch er nicht mehr auf eine dekompressive Operation reagiert (Abb. 6). In diesen Fällen kann eine Rückenmarksstimulation oder andere Behandlungen Linderung bringen. Achten Sie darauf, in die Chirurgie mit realistischen Erwartungen über Ihre Schmerzen zu gehen. Besprechen Sie Ihre Erwartungen mit Ihrem Arzt.

Abbildung 6. Einige Monate nach der Operation sollten die Bandscheibenwand und die Nervenwurzel repariert und geheilt werden. Manchmal kann sich der Nerv jedoch nicht vollständig reparieren und einige Symptome können bestehen bleiben, obwohl der Druck vom Nerv abgenommen wird., Diese Situation ähnelt dem Entfernen von Möbeln vom Teppich. Sobald die schwere Couch bewegt wird, dehnen sich die Teppichfasern wieder aus und sehen aus wie neu; Manchmal ist der Abdruck für immer da.

Quellen & links

Wenn Sie weitere Fragen haben, bitte Kontaktieren Mayfield Gehirn & Wirbelsäule in 800-325-7787 oder 513-221-1100.

Quellen

1. Resnick DK, et al. Richtlinien für die Durchführung von Fusionsverfahren bei degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule. Teil 8: Lumbalfusion bei Bandscheibenvorfall und Radikulopathie., J Neurochirurgie 2: 673-78, 2005.
2. Atlas SJ, et al. Langfristige Ergebnisse der chirurgischen und nichtchirurgischen Behandlung von Ischias nach einem Bandscheibenvorfall: 10-Jahresergebnisse aus der Maine Lumbal Spine Studie. Wirbelsäule, 30(8): 927-935, 2005.
3. Weinstien JN, et al. Chirurgische vs nichtoperative Behandlung für lumbalen Bandscheibenvorfall: die Wirbelsäule Patienten Ergebnisse Research Trial (SPORT): eine randomisierte Studie. JAMA 296:2441-50, 2006
4. Ryang YM, et al. Standard offene Mikrodiskektomie versus minimaler Zugang Trokar Mikrodiskektomie: Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie., Neurochirurgie 62: 174-81, 2008.

Links
Spine-health.com
Spineuniverse.com
Knowyourback.org

Glossar

Anulus (annulus Fibrose): harte faserige Außenwand eine Bandscheibe.

Diskektomie: Eine Art Operation, bei der Bandscheibenvorfallmaterial entfernt wird, so dass es die Nervenwurzel nicht mehr reizt und komprimiert.

fusion: zu verbinden zusammen zwei separate knochen in eine zu bieten stabilität.,

Bandscheibenvorfall: Ein Zustand, bei dem Bandscheibenmaterial durch die Bandscheibenwand ragt und die umliegenden Nerven reizt und Schmerzen verursacht.

lamina: flache Knochenplatten, die aus den Stielen des Wirbelkörpers stammen und die hintere Außenwand des Spinalkanals bilden und das Rückenmark schützen. Manchmal auch Wirbelbogen genannt.

Wirbelsäuleninstabilität: abnormale Bewegung zwischen zwei Wirbeln, die Schmerzen verursachen oder Rückenmark und Nerven schädigen kann.,

Wirbel (Pluralwirbel): Einer von 33 Knochen, die die Wirbelsäule bilden, sind sie in 7 Hals -, 12 Brust -, 5 Lenden -, 5 Sakral-und 4 Steißbein unterteilt. Nur die oberen 24 Knochen sind beweglich.

aktualisiert > 12.2018
Beitrag von > Robert Bohinski, MD, PhD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio