fractura de cadera en pacientes mayores: consejos y herramientas para acelerar la recuperación

caso Leah J, de 87 años, tropezó con una alfombra suelta y cayó, sosteniendo una fractura intertrocantérica inestable de su cadera derecha. Su hijo la llevó al hospital. Después de tomar un historial médico y descubrir que la Sra. J está siendo tratada por enfermedad cardiovascular e hipertensión, el médico de guardia le dice a la Sra., J y su familia que, si bien la estabilización quirúrgica es el tratamiento de elección para su tipo de fractura, es posible que no sea lo suficientemente fuerte para soportar la cirugía. Sin embargo, sin ella, la Srta. J probablemente no volverá a caminar.

el paciente y la familia solicitan una consulta con el médico de atención primaria de la Sra. J. Si usted fuera su médico, ¿qué aconsejaría?

la fractura de cadera en un paciente anciano frágil es una lesión que, si bien es común, puede ser difícil de manejar. Con una buena razón., La fractura geriátrica de cadera se asocia con un aumento de la morbilidad, la disminución funcional y el uso de servicios de hogares de ancianos, así como una mayor tasa de mortalidad: uno de cada 5 pacientes con fractura de cadera muere dentro de un año de la lesión.1

a medida que la población envejece, estamos viendo más fracturas de cadera en los «ancianos mayores» aquellos que, como MS.J, son mayores de 85 años. Si bien la incidencia aumenta exponencialmente con la edad tanto en hombres como en mujeres, las mujeres tienen 3 veces más probabilidades que los hombres de sufrir una fractura de cadera.2 Las Mujeres Blancas de 85 a 95 años enfrentan el riesgo más alto, con una incidencia de más del 3%.,3

además de controlar la fase aguda de la fractura de cadera y ayudar a los pacientes y las familias a tomar decisiones sobre el tratamiento óptimo, hay mucho que puede hacer para aumentar la probabilidad de una rehabilitación rápida y un resultado exitoso.

¿Qué tipo de fractura? ¿Cómo tratarlo mejor?

dos tipos de fracturas de cadera son responsables de la gran mayoría de los casos: alrededor del 45% de las fracturas de cadera son intracapsulares, que involucran la cabeza y el cuello femoral; otro 45% son fracturas intertrocantéricas. Ambos generalmente implican un trauma de baja energía, como una caída de una silla o tropezar con una alfombra., Las fracturas intertrocantéricas y subtrocantéricas (estas últimas representan el 10% restante) son extracapsulares.2,4,5

Normalmente asociada con un trauma de alta energía, tales como un accidente de vehículo de motor, o con lesiones metastásicas, subtrochanteric fracturas tienen una distribución bimodal: Son más comunes en personas entre las edades de 20 y 40 años y los mayores de 60.2

Fracturas que involucran el cuello femoral puede interrumpir el suministro vascular de la cabeza femoral y el resultado de la necrosis avascular (NAV) o no sindicalizados.,2,4,5 un metaanálisis del resultado de las fracturas de cuello femoral desplazadas encontró que las tasas de osteonecrosis y de no Unión eran tan altas como del 20% al 30%.5 las fracturas Intertrocantéricas rara vez conducen a NAV o ausencia de unión, pero los pacientes pueden desarrollar complicaciones asociadas con cambios degenerativos.2,4,5 la ausencia de unión es una complicación potencial de la fractura subtrocantérica.2

para la mayoría de los pacientes, se prefiere el manejo quirúrgico
Los principales objetivos del tratamiento son estabilizar la cadera, disminuir el dolor y restaurar el nivel de la función de prefractura., La cirugía es el tratamiento preferido para la fractura de cadera porque proporciona una fijación estable, facilitando la carga total del peso y disminuyendo el riesgo de complicaciones. La cirugía también se asocia con una estancia más corta en el hospital y una mejor rehabilitación y recuperación.6

la estabilización quirúrgica debe realizarse tan pronto como sea posible, idealmente, dentro de las 48 horas.,5 un estudio reciente encontró evidencia contradictoria del efecto de la cirugía retardada en la mortalidad, pero demostró que la cirugía dentro de las 24 horas de la lesión minimiza la tasa de infecciones torácicas, infecciones del tracto urinario y úlceras por presión, así como la duración de la estancia hospitalaria.7 (para obtener más información sobre la estabilización quirúrgica de la fractura de cadera, consulte «¿Qué tipo de cirugía? La edad es solo una consideración » 5,8-10 abajo.,)

Cuando la cirugía está contraindicada
el manejo no operatorio se reserva para los pacientes que solo pueden obtener una función mínima de la estabilización quirúrgica, ya que al principio no eran ambulatorios o tienen demencia grave. Además, el manejo médico se utiliza para pacientes con contraindicaciones a la anestesia, aquellos que retrasan la búsqueda de atención médica hasta que la fractura ha comenzado a sanar, y pacientes que rechazan la fijación quirúrgica.5,11

caso después de una revisión cuidadosa de la EM., Estado de salud de J, radiografías de la fractura (figura 1a), y consulta con un cirujano ortopédico y un geriatra, se recomienda la cirugía tan pronto como el paciente esté completamente estabilizado. Sin ella, estaría en alto riesgo de infección del tracto urinario, úlceras por presión y tromboembolismo asociado con la inmovilidad a largo plazo.

al día siguiente, La Sra. J se somete a fijación quirúrgica con un tornillo de cadera deslizante (figura 1B). Su catéter Foley se retira el mismo día, y la terapia física se inicia al día siguiente. En el día 4 postoperatorio es dada de alta a un centro de rehabilitación de pacientes.,

comenzar la rehabilitación sin demora
Ya sea que un paciente se someta a cirugía o sea tratado no operativamente por una fractura de cadera, el objetivo de la rehabilitación es el mismo: restaurar la movilidad lo antes posible. En una revisión clínica no se encontraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre aquellos que se sometieron a fijación quirúrgica y aquellos que recibieron tratamiento médico con movilización temprana, consistente en transferencia inmediata de la cama a la silla (con asistencia), seguida de progresión a la deambulación según se tolera.,12

para los pacientes que se someten a cirugía por fractura de cadera, el aumento de la inmovilidad está relacionado con un peor funcionamiento en las áreas de autocuidado y traslados a los 2 meses y con mayores tasas de mortalidad a los 6 meses.13 La fisioterapia debe iniciarse el primer día postoperatorio y debe comenzar con el rango de movimiento de la cama, seguido de transferencias independientes de la cama a la silla y, en última instancia, lograr la carga total del peso.,5

muchas complicaciones son predecibles y, a menudo, prevenibles

el término «síndrome de fractura de cadera»4 se usa a menudo en referencia a un grupo de complicaciones comunes (y a menudo prevenibles) de la fractura de cadera, con delirio, tromboembolismo venoso (TEV) y desnutrición principalmente entre ellas.

tomar medidas para prevenir—o tratar-el delirio
El Delirio es una de las complicaciones más comunes, que ocurre en hasta el 62% de los pacientes mayores con fractura de cadera.4 El mayor predictor de delirio es el deterioro cognitivo preexistente.,

otros factores de riesgo para el delirio incluyen edad avanzada, discapacidad visual o auditiva, abuso simultáneo de alcohol, desnutrición, comorbilidad y polifarmacia.4,14 el delirio se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad, disminución del potencial de rehabilitación y mala recuperación funcional independiente de la fragilidad previa.4,15,16

El Delirio hipoactivo se pierde fácilmente. Mientras que el delirio agitado, o hiperactivo, es más fácil de reconocer, es crucial ser consciente del delirio hipoactivo, también., Los pacientes con delirio hipoactivo tienden a retraerse más y su delirio se pasa por alto fácilmente, lo que lleva a peores resultados.15 El Método de Evaluación de la confusión (tabla 1) 17 es una herramienta validada de fácil uso desarrollada para ayudar en el diagnóstico del delirio al lado de la cama.

muchos factores contribuyen al desarrollo del delirio. Las complicaciones médicas, como infección, desequilibrios electrolíticos y de volumen, hipoxia e infarto de miocardio, son precipitantes obvios.,15 las alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia, un entorno desconocido, las restricciones físicas y el uso de catéteres de Foley, todos los cuales pueden afectar la conciencia sensorial de un paciente mayor, son factores contribuyentes menos conocidos.

consejos para prevenir el delirio. La movilización temprana, además de impulsar la recuperación física, puede ayudar a prevenir el delirio.

otros consejos:

• suspenda el cateterismo lo antes posible; esto puede ayudar a prevenir el delirio y disminuir el riesgo de infección del tracto urinario.,
• recuerde a las enfermeras y a los miembros de la familia que deben reorientar continuamente a los pacientes a su entorno.
• trate el dolor agresivamente.
• consulte a un geriatra desde el principio.

aunque a menudo se cree que los opioides causan delirio, varios estudios han demostrado una relación inversa, es decir, los pacientes con fractura de cadera a los que se les administraron opioides para el dolor tuvieron menos probabilidades de desarrollar delirio que aquellos que no recibieron opioides. Esto plantea 2 puntos importantes:
1. el dolor no tratado puede ser un factor de riesgo significativo para delirio,15,18 y
2., el delirio en sí no es una contraindicación a los opioides.18

caso en su primera semana en el Centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados, la Sra. J requiere un poco más de medicamentos narcóticos para controlar el dolor. El personal nota una mayor confusión y una disminución en el número de deposiciones. Ms. J se inicia en un régimen de senósidos y docusato dos veces al día. Su estado mental mejora rápidamente y no tiene más complicaciones mientras está en el Centro de rehabilitación.,

Opioides analgésicos como el paracetamol debe ser programado en dosis adecuadas (por ejemplo, 1 g tid). Asegúrese de que los pacientes que se recuperan de una fractura de cadera no reciban benzodiazepinas, anticolinérgicos o antihistamínicos15, que a veces se incluyen en el protocolo PRN de un centro. En ensayos clínicos, la administración profiláctica de antipsicóticos o anticolinesterasas a pacientes de riesgo alto ha tenido resultados contradictorios.19,20

organizar una consulta geriátrica antes de que ocurran problemas., Varios estudios han demostrado que una consulta geriátrica y el manejo simultáneo por un geriatra utilizando protocolos estructurados para evaluar los factores de riesgo comunes conocidos para precipitar el delirio (por ejemplo, dolor, función intestinal/vesical, nutrición, movilización) puede reducir el riesgo de delirio.16

proporcionar cuidados médicos de apoyo. Aunque el tratamiento de la causa subyacente es el tratamiento definitivo para el delirio, hay ocasiones en que los cuidados médicos de apoyo son todo lo que se necesita. La tranquilidad de los miembros de la familia o del personal es el primer paso recomendado., Se deben evitar las restricciones físicas a menos que la seguridad del paciente se vea amenazada a pesar de los intentos de proporcionar cuidados médicos de apoyo.

si se necesita tratamiento para el delirio, se recomiendan antipsicóticos de dosis baja. El agente más estudiado es el haloperidol, que puede administrarse por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM) u oral. Se recomienda la monitorización del intervalo QT corregido (QTc) para los pacientes que toman haloperidol, y se recomienda la interrupción del medicamento—o una consulta de Cardiología— si el intervalo QTc se prolonga (>450 ms o >25% del valor basal).,21

existe un riesgo ligeramente mayor de arritmias cardíacas con la administración IV de haloperidol en comparación con la administración IM u oral. A pesar de este riesgo, haloperidol IV es el tratamiento de elección para el delirio.21 los antipsicóticos atípicos más nuevos también se han utilizado para tratar el delirio, pero los datos son limitados.21

Protección contra TEV
Los estudios han demostrado que las tasas de TEV son tan altas como 40% a 60% después de procedimientos ortopédicos, y la profilaxis ha sido durante mucho tiempo el estándar de atención.,22 en sus directrices de consenso de 2012 para la terapia antitrombótica, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatrán, heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada en dosis bajas, aspirina, warfarina o un dispositivo de compresión neumática intermitente (dpi) como profilaxis.Se recomiendan 23 IPCDs portátiles alimentados por batería durante 18 horas después de la operación.,23

los autores de la guía prefieren la HBPM a los otros tratamientos, y recomiendan la profilaxis dual con un dpi y un agente antitrombótico mientras el paciente está en el hospital y durante un mínimo de 10 a 14 días (y hasta 35 días) después del alta. Si la cirugía para la fractura de cadera se retrasa, la ACCP recomienda que la HBPM se administre después de la admisión, pero se retenga durante al menos 12 horas antes de la cirugía. En los pacientes con alto riesgo de sangrado, la ACCP recomienda una dpi sola o sin profilaxis y señala que los filtros de vena cava inferior no deben colocarse en pacientes de alto riesgo.,23

tomar medidas para asegurar un amplio consumo de proteínas
La desnutrición es otra complicación común, que afecta hasta al 20% de los pacientes con fractura de cadera.24 en muchos casos, un estado catabólico predispone a los pacientes a la depleción de proteínas, lo que lleva a una disminución de la cicatrización de heridas y un aumento de otras complicaciones postoperatorias.24,25 la suplementación de proteínas se asocia con una disminución de la duración de la estancia y una reducción de las complicaciones postoperatorias.26

esta complicación a menudo se puede evitar fomentando un regreso temprano a la comida., Pasos específicos: asegúrese de que los pacientes tengan sus dentaduras disponibles y puedan usarlas; estén posicionados adecuadamente para comer; y reciban bebidas suplementarias de alto contenido calórico. También deben realizarse evaluaciones nutricionales para garantizar que su ingesta de calcio y vitamina D sea suficiente para prevenir futuras caídas y reducir el riesgo de fractura., (Para obtener más información, consulte «vitamina D: cuando ayuda, cuando daña» )

combatir la fractura de cadera haciendo hincapié en la evitación

La prevención de la fractura de cadera, por supuesto, es la forma ideal de reducir la carga de enfermedad para los pacientes mayores. A lo largo de estas líneas, hay muchas maneras en que puede ayudar.

comenzar con reducción de caídas
la fractura de cadera se asocia con una caída el 90% de las veces,27 y el cuidado de los pacientes mayores debe centrarse en reducir el riesgo de caídas y mejorar la salud ósea y la función muscular., Si bien una revisión completa de las medidas preventivas está más allá del alcance de este artículo, ofrecemos algunos aspectos destacados aquí y en la tabla 2.

fomentar la actividad física además de ayudar a reducir las caídas, la actividad física, en particular el ejercicio repetitivo con pesas, puede ayudar a mantener la densidad ósea y mejorar la masa muscular, la fuerza y el equilibrio.28

sin embargo, en lugar de centrarse en un solo ejercicio, una combinación de actividades—Tai Chi y caminar, por ejemplo, o levantamiento de pesas y ciclismo —parece tener la mejor probabilidad de reducción de caídas.,29 siempre que sea posible, la actividad física para pacientes mayores debe incluir también desafíos en la función ejecutiva. En un estudio reciente que compara caminar regularmente con caminar por senderos entre banderas marcadas secuencialmente, los participantes en la actividad más compleja tuvieron una mayor disminución en las tasas de caída.30

revisar la ingesta de vitamina D y calcio. Los pacientes de edad avanzada con niveles bajos de vitamina D tienen un mayor riesgo de disminución de la masa muscular y, por lo tanto, un mayor riesgo de fractura.,31 una revisión sistemática y metanálisis de la suplementación con vitamina D en adultos mayores encontró que el riesgo relativo de caídas fue de 0.86 (intervalo de confianza del 95%, 0.79-0.93) para aquellos asignados a la terapia con vitamina D en comparación con aquellos con placebo. La reducción del riesgo fue mayor en los grupos que tomaron 800 UI o más de vitamina D al día y en los que tomaron suplementos de calcio.32

maximizar la vitamina D para la reducción de caídas es apoyado por la Sociedad Americana de Geriatría, 33 la Agencia para la investigación y la calidad de la atención médica (AHRQ),34 y el grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF).,35 el USPSTF publicó recientemente una recomendación para el ejercicio o la terapia física y la suplementación de vitamina D (800 UI) para prevenir caídas en adultos de 65 años o más que viven en la comunidad y que tienen un mayor riesgo de caídas.36

sin embargo, la USPSTF desaconseja la suplementación diaria con vitamina D y calcio en dosis ?400 UI y 1000 mg, respectivamente, para mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas para la prevención primaria de fracturas. No se ha demostrado que la suplementación con calcio reduzca las fracturas de cadera, pero se ha encontrado que mejora la densidad ósea de la cadera.37

considere los bisfosfonatos., Solicite una absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) para pacientes mayores a fin de identificar osteoporosis. La mayoría de las fracturas de cadera son osteoporóticas, y los pacientes deben iniciar el tratamiento con bisfosfonatos dentro de las 2 a 12 semanas posteriores a la lesión38 para reducir el riesgo de mortalidad asociado a la fractura de cadera.39 los bisfosfonatos más estudiados en la fractura geriátrica de cadera son Alendronato, risedronato y zoledronato; se encontró que todos tenían un número necesario para tratar de 91 para prevenir una fractura de cadera.40

centrarse en el entorno del hogar., Además de abordar la salud ósea y muscular de los pacientes mayores, se debe prestar atención al entorno doméstico. Una revisión Cochrane de la prevención de caídas para aquellos que viven en la comunidad encontró que las intervenciones de seguridad en el hogar redujeron el riesgo de caídas, pero solo para aquellos con discapacidad visual grave y un alto riesgo de caídas.,29 A 2010 American Geriatric Society (AGS) y British Geriatric Society (Bgs) revisión de la prevención de caídas dio una recomendación—la calificación más alta— a la evaluación en el hogar y la intervención de un profesional de la salud para identificar los peligros en el hogar y promover el desempeño seguro de las actividades diarias.33

realizar revisiones de bolsas marrones. La polifarmacia es un problema bien documentado (y creciente) entre los ancianos.,41 tanto el AGS como el BGS fomentan una revisión de los medicamentos (incluidos los productos de venta libre) y las interacciones en cada visita al consultorio,33 prestando atención específica a los medicamentos que pueden causar mareos, somnolencia y episodios casi sincopales o sincopales.

para reducir el riesgo de interacciones con medicamentos y efectos adversos, busque oportunidades para reducir la cantidad de medicamentos que sus pacientes de edad avanzada están tomando. Considere la posibilidad de involucrar a un farmacéutico clínico en las revisiones de medicamentos, una intervención que ha demostrado ser rentable y que conduce a mejores resultados para los pacientes.,42

caso después de 4 semanas, la Sra. J está lista para regresar a casa. Sin embargo, en lugar de regresar a la vida independiente, sus hijos la convencen de mudarse a un centro de vida asistida, un movimiento que usted apoya firmemente. Programas una visita en 2 semanas.