Csípőtáji törés az idősebb betegek: Tippek, eszközök, hogy a sebesség helyreállítási

az ESETBEN Leah J, életkor, 87, megbotlott egy laza szőnyeg csökkent, miután egy instabil intertrochanteric törés a jobb csípő. A fia kórházba vitte. Miután a kórelőzményben megállapították, hogy Ms. J-T szív-és érrendszeri betegségek és magas vérnyomás miatt kezelik, az ügyeletes orvos közli ms., J és a családja, hogy míg a műtéti stabilizáció a kezelés a választás az ő típusú törés, ő lehet, hogy nem elég erős ahhoz, hogy ellenálljon a műtét. De nélküle, ms. J valószínűleg nem fog újra járni.

a beteg és a család konzultációt kér J. J. főorvosával. Ha maga lenne az orvosa, mit tanácsolna?

a törékeny idős beteg Csípőtörése olyan sérülés, amely bár gyakori, nehéz lehet kezelni. Jó okkal., A geriátriai csípőtáji törés fokozott morbiditással, funkcionális csökkenéssel, az ápolási otthoni szolgáltatások igénybevételével, valamint magasabb halálozási rátával jár: 5-ből egy csípőtáji töréses beteg meghal a sérülést követő egy éven belül.1

ahogy a népesség öregszik, több csípőtörést látunk a “legrégebbi öregeknél”, akik, mint Ms.J, idősebbek, mint 85. Míg az incidencia exponenciálisan növekszik az életkorral mind a férfiak, mind a nők esetében, a nők 3-szor nagyobb valószínűséggel tartják fenn a csípőtörést, mint a férfiak.2 a 85-95 éves fehér nők szembesülnek a legnagyobb kockázattal, több mint 3% – os incidenciával.,3

a csípőtáji törés akut fázisának kezelése, valamint a betegek és a családok számára az optimális kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatala mellett sokat tehetünk a gyors rehabilitáció és a sikeres kimenetel valószínűségének növelése érdekében.

milyen típusú törés? Hogyan lehet a legjobban kezelni?

az esetek túlnyomó többségében kétféle csípőtörés felelős: a csípőtörések körülbelül 45% – a intrakapsuláris, beleértve a combfejet és a nyakat; további 45% – uk intertrochanterikus törések. Mindkettő általában alacsony energiájú traumát jelent, például egy székről való leesést vagy egy szőnyeg fölé esést., Az intertrochanterikus és szubtrochanterikus törések (ez utóbbi a fennmaradó 10% – ot teszi ki) extrakapsularis törések.2,4,5

Jellemzően a nagy energiájú trauma, például egy gépjármű baleset, vagy áttétes elváltozások, subtrochanteric törések egy bimodal elrendezése: Ezek a leggyakoribb a magánszemélyek éves kor között 20, 40, illetve azok idősebb, mint 60.2

Törések bevonásával a combnyak megzavarhatja a vaszkuláris a kínálat, hogy a combfej, majd eredménye az avascularis necrosis (avn-nek), vagy szabályellenes.,2,4,5 az eltolódott combnyaktörések kimenetelének meta-analízise szerint az osteonecrosis és a nonunion aránya 20-30% között volt.5 az Intertrochanterikus törések ritkán AVN-hez vagy nonunionhoz vezetnek, de a betegek degeneratív változásokkal járó szövődményeket okozhatnak.A 2,4,5 Nonunion a szubtrokanterikus törés lehetséges szövődménye.2

a legtöbb beteg esetében a sebészeti kezelés előnyös
a kezelés fő célja a csípő stabilizálása, a fájdalom csökkentése és az előpraktúra funkció szintjének helyreállítása., A csípőtáji törések esetében a műtét az előnyben részesített kezelés, mivel stabil rögzítést biztosít, megkönnyítve a teljes testsúlyt, és csökkentve a szövődmények kockázatát. A sebészethez hozzátartozik a rövidebb kórházi tartózkodás, valamint a jobb rehabilitáció és helyreállítás is.6

a sebészeti stabilizációt a lehető leghamarabb el kell végezni-ideális esetben 48 órán belül.,5 Egy nemrégiben készült tanulmány ellentmondó bizonyítékokat talált a késleltetett műtét mortalitásra gyakorolt hatásáról, de kimutatta, hogy a műtét a sérüléstől számított 24 órán belül minimalizálja a mellkasi fertőzések, a húgyúti fertőzések, a nyomásérzékenység, valamint a kórházi tartózkodás időtartamát.7 (Ha többet szeretne megtudni a csípőtörés sebészeti stabilizálásáról, lásd: “milyen típusú műtét? Az életkor csak egy szempont ” 5,8-10 alább.,)

Ha a műtét ellenjavallt
Nonoperative menedzsment számára van fenntartva a betegek, akik nyerhetnek csak minimális funkció a sebészeti stabilizáció, mert vagy nem volt ambuláns kezdeni, vagy súlyos demencia. Ezenkívül az orvosi kezelést olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek ellenjavallata van az érzéstelenítésnek, azok, akik késleltetik az orvosi ellátást, amíg a törés meg nem kezd gyógyulni, valamint azok a betegek, akik megtagadják a sebészeti rögzítést.5,11

eset az MS gondos áttekintése után., J egészségi állapota, a törés röntgenfelvételei( 1A ábra), valamint egy ortopéd sebészrel és egy geriatrikussal folytatott konzultáció, javasoljuk a műtétet, amint a beteg teljesen stabilizálódik. Enélkül nagy a kockázata a húgyúti fertőzésnek, a nyomásérzésnek és a hosszú távú mozgékonysággal járó thromboemboliának.

másnap ms. J sebészeti rögzítésen megy keresztül egy csúszó csípőcsavarral (1B ábra). Foley katéterét ugyanazon a napon távolítják el, a fizikai terápia pedig a következő napon kezdődik. A műtét utáni 4. napon a beteg rehabilitációs létesítményébe kerül.,

haladéktalanul kezdje meg a rehabilitációt
függetlenül attól, hogy a betegnek műtéte van—e, vagy nem operatívan kezelik a csípőtörést, a rehabilitáció célja ugyanaz-a mobilitás lehető leggyorsabb helyreállítása. Egy klinikai felülvizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a halálozási ráta azok között, akik ment a műtéti rögzítése, valamint azok, akik orvosilag kezelt korai mobilizálás, amely azonnali ágy-hogy-szék átutalás (a segítség), majd progresszió, hogy a sétálás, mint tolerálható.,12

a csípőtáji törés miatt műtéten átesett betegek esetében a fokozott mozdulatlanság az öngondoskodás és a 2 hónapos transzferek területén a rosszabb működéshez, a 6 hónapos halálozási arány pedig a magasabb halálozási arányhoz kapcsolódik.13 a Fizikai terápiát az első posztoperatív napon meg kell kezdeni ágy mobilitás, mozgási tartománya, amelyet független transzferek ágy szék, végül pedig a teljes teherviselő.,5

sok komplikáció kiszámítható, és gyakran megelőzhető

a “csípőtáji törés szindróma”4 kifejezést gyakran használják a csípőtáji törés gyakori (és gyakran megelőzhető) szövődményeinek, delíriummal, vénás thromboemboliával (VTE) és elsősorban az alultápláltsággal kapcsolatban.

tegyen lépéseket a delírium megelőzésére vagy kezelésére
a delírium az egyik leggyakoribb szövődmény, amely a csípőtáji törésben szenvedő idősebb betegek legfeljebb 62%—ánál fordul elő.4 a delírium legmagasabb előrejelzője a már létező kognitív károsodás.,

a delírium egyéb kockázati tényezői közé tartozik az előrehaladott életkor, látás-vagy halláskárosodás, egyidejű alkoholfogyasztás, alultápláltság, komorbiditás és polifarmacy.4,14 a delírium fokozott morbiditással és mortalitással, csökkent rehabilitációs potenciállal és a korábbi törékenységtől független gyenge funkcionális helyreállítással jár.4,15,16

Hypoactive delirium könnyen kihagyható. Míg izgatott, vagy hiperaktív, delírium könnyebben felismerhető, elengedhetetlen, hogy tisztában hipoaktív delírium, is., A hypoaktív delíriumban szenvedő betegek általában visszahúzódóbbak, delíriumuk pedig könnyen kimarad, ami rosszabb kimenetelhez vezet.15 a Zavartságértékelési módszer (1.táblázat)17 egy könnyen használható, validált eszköz, amelyet az ágy melletti delírium diagnózisának elősegítésére fejlesztettek ki.

számos tényező járul hozzá a delírium kialakulásához. Az orvosi szövődmények, mint például a fertőzés, az elektrolit-és térfogat-egyensúlyhiány, a hipoxia és a miokardiális infarktus, nyilvánvalóan kicsapódnak.,15 zavar az alvás-ébrenlét ciklusokban, ismeretlen környezet, fizikai korlátozások, valamint a Foley katéterek használata—amelyek mindegyike ronthatja az idősebb beteg érzékszervi tudatosságát—kevésbé ismert hozzájáruló tényezők.

Tippek a delírium megelőzésére. A korai mozgósítás a fizikai helyreállítás fokozása mellett segíthet megelőzni a delíriumot.

egyéb tippek:

• a lehető leghamarabb hagyja abba a katéterezést; ez segíthet megelőzni a delíriumot, és csökkentheti a húgyúti fertőzés kockázatát.,
• emlékeztesse az ápolókat és a családtagokat, hogy folyamatosan irányítsák át a betegeket környezetükre.
• a fájdalom agresszív kezelése.
• Korán konzultáljon egy geriatrikussal.

míg az opioidokat gyakran úgy gondolják, hogy delíriumot okoznak, számos tanulmány fordított kapcsolatot mutatott ki—vagyis a csípőtöréses betegek, akik fájdalom miatt opioidokat kaptak, valójában kevésbé valószínűek delírium kialakulása, mint azok, akik nem kaptak opioidokat. Ez 2 fontos pontot emel:
1. a kezeletlen fájdalom önmagában is jelentős kockázati tényező lehet a delírium esetében,15,18 és
2., maga a delírium nem ellenjavallt az opioidok számára.18

eset az első héten a fekvőbeteg rehabilitációs központban, ms. J valamivel több narkotikus gyógyszert igényel a fájdalomcsillapításhoz. A személyzet fokozott zavart és a bélmozgások számának csökkenését észleli. Ms. J-T sennosides és docusate kezelésben kezdik naponta kétszer. A mentális állapota gyorsan javul, és a rehabilitációs központban már nincsenek további szövődményei.,

a Nemopioid fájdalomcsillapítókat, például az acetaminofént megfelelő adagokban (pl. Győződjön meg arról, hogy a csípőtörésből felépülő betegek nem kapnak benzodiazepineket, antikolinerg szereket vagy antihisztaminokat15— amelyek néha szerepelnek a létesítmény PRN protokolljában. A klinikai vizsgálatokban az antipszichotikumok vagy antikolinészteráz-kezelés profilaktikus alkalmazása nagy kockázatú betegeknél ellentmondásos eredményeket mutatott.19,20

gondoskodjon egy geriátriai konzultációról, mielőtt problémák merülnének fel., Számos tanulmány kimutatta, hogy a geriátriai konzultáció és a geriatrikus egyidejű kezelése strukturált protokollokat alkalmazva, hogy értékeljék a delírium kiváltására ismert közös kockázati tényezőket (pl. fájdalom, bél/húgyhólyag funkció, táplálkozás, mobilizáció), csökkentheti a delírium kockázatát.16

támogató kezelést biztosít. Bár a kezelés a kiváltó ok a végleges kezelés delírium, vannak esetek, amikor a támogató ellátás minden, ami szükséges. A családtagok vagy a személyzet megnyugtatása az ajánlott első lépés., Kerülni kell a fizikai korlátozásokat, kivéve, ha a támogató ellátás biztosítására tett kísérletek ellenére a betegbiztonság veszélyben van.

ha delírium kezelésére van szükség, alacsony dózisú antipszichotikumok ajánlottak. A leginkább vizsgált szer a haloperidol, amelyet intravénásan (IV), intramuszkulárisan (IM) vagy orálisan lehet beadni. A korrigált QT (QTc) intervallum ellenőrzése javasolt a haloperidolt szedő betegeknél, és a gyógyszer—vagy kardiológiai konzultáció— abbahagyása javasolt, ha a QTc-intervallum meghosszabbodik (>450 ms vagy >a kiindulási érték 25% – a).,21

a haloperidol IV alkalmazása esetén valamivel nagyobb a szívritmuszavarok kockázata, mint az IM vagy orális adagolás esetén. E kockázat ellenére a haloperidol IV a delírium választott kezelése.21 újabb atipikus antipszichotikumokat is alkalmaztak a delírium kezelésére, de az adatok korlátozottak.21

véd a VTE ellen
vizsgálatok kimutatták, hogy a VTE aránya az ortopédiai eljárások után akár 40-60% is lehet, és a profilaxis már régóta az ellátás színvonala.,22 az antitrombotikus terápiára vonatkozó 2012-es konszenzusos iránymutatásaiban az American College of Chest Physicians (ACCP) fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, kis molekulatömegű heparin (LMWH), alacsony dózisú nem frakcionált heparin, aszpirin, warfarin vagy intermittáló pneumatikus kompressziós eszköz (IPCD) profilaxisként ajánlja.23 hordozható akkumulátorral működő Ipcd ajánlott 18 órán postop.,23

A iránymutatás szerzők inkább LMWH, hogy az egyéb kezelések, de javasoljuk kettős profilaxis egy IPCD, valamint antitrombotikus ügynök, miközben a beteg a kórházba, de legalább 10 14 napon belül (de legfeljebb 35 nap) után a mentesítést. Ha a csípőtörés műtétje késik, az ACCP azt javasolja, hogy az LMWH-t a felvétel után adják be, de legalább 12 órával a műtét előtt visszatartják. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a vérzés kockázata, az ACCP önmagában vagy profilaxis nélkül IPCD-t javasol, és megjegyzi, hogy a vena cava inferior szűrőket nem szabad magas kockázatú betegeknél elhelyezni.,23

tegyen lépéseket a bőséges fehérjebevitel biztosítása érdekében
Az alultápláltság egy másik gyakori szövődmény, amely a csípőtöréses betegek legfeljebb 20% – át érinti.24 sok esetben a katabolikus állapot hajlamosít a betegekre a fehérje kimerülésére, ami a sebgyógyulás csökkenéséhez és más posztopális szövődmények növekedéséhez vezet.24,25 Protein-kiegészítés a tartózkodás hosszának csökkenésével és a postop-szövődmények csökkenésével jár.26

Ez a szövődmény gyakran elkerülhető az étkezés korai visszatérésének ösztönzésével., Konkrét lépések: győződjön meg arról, hogy a betegek rendelkezésére állnak a fogsoraik, és képesek használni őket; megfelelően vannak elhelyezve az étkezéshez; és magas kalóriatartalmú kiegészítő italokat kapnak. Táplálkozási vizsgálatokat kell végezni annak biztosítása érdekében is, hogy a kalcium és a D-vitamin bevitele elegendő legyen a jövőbeli esések megelőzéséhez és a törések kockázatának csökkentéséhez., (További információért lásd: “D-Vitamin: Ha segít, ha árt”)

Combat Combat csípőtörés hangsúlyozva elkerülése

a csípőtörés megelőzése, természetesen az ideális módja annak, hogy csökkentse a betegség terhét az idősebb betegek. Ezen vonalak mentén számos módon segíthet.

kezdés csökkenéssel
a csípőtáji törés az esetek 90% – ában,27-ben és az idősebb betegek gondozásában az esés kockázatának csökkentésére, valamint a csontok egészségének és az izomfunkció javítására kell összpontosítani., Míg a megelőző intézkedések teljes felülvizsgálata túlmutat e cikk hatályán, itt és a 2.táblázatban néhány kiemelést kínálunk.

ösztönözze a fizikai aktivitást amellett, hogy segít csökkenteni az eséseket, a fizikai aktivitás—különösen az ismétlődő súlyzó testmozgás-segíthet fenntartani a csontsűrűséget és javítani az izomtömeget, az erőt és az egyensúlyt.28

Ahelyett, hogy összpontosítson egy egységes gyakorlat, azonban ezek a tevékenységek—Tai Chi, járni, például, vagy súlyt emelő -, kerékpáros—, úgy tűnik, a legjobb valószínűsége, hogy ősszel csökkentése.,29 amikor csak lehetséges, az idősebb betegek fizikai aktivitásának magában kell foglalnia a végrehajtó funkció kihívásait is. Egy nemrégiben készült tanulmány, amely összehasonlította a rendszeres gyaloglást az egymás után megjelölt zászlók közötti nyomvonal-gyaloglással, a bonyolultabb tevékenység résztvevői nagyobb mértékben csökkentették az esési arányokat.30

tekintse át a D-vitamint és a kalciumbevitelt. Az alacsony D-vitamin-tartalmú idős betegeknél fokozott az izomtömeg csökkenésének kockázata, ezért fokozott a törés kockázata.,31 A D-vitamin-kiegészítés szisztematikus felülvizsgálata és meta-analízise idősebb felnőtteknél a D-vitamin-terápiához rendelt betegek esetében a csökkenés relatív kockázata 0,86 (95% – os konfidencia-intervallum , 0,79-0,93) volt, összehasonlítva a placebóval kezeltekkel. A kockázatcsökkenés nagyobb volt azoknál a csoportoknál, amelyek napi 800 NE vagy annál több D-vitamint szedtek, valamint azoknál, akik kiegészítő kalciumpótlást szedtek.32

A D-vitamin maximalizálását az esések csökkentésére az American Geriatrics Society, 33 Az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ),34 és az amerikai Preventive Services Task Force (USPSTF) támogatja.,35 A USPSTF a közelmúltban kiadott egy ajánlást testmozgást vagy fizikai terápia, valamint a D-vitamin-pótlás (800 IU) zuhanás közösségi lakás felnőtt korosztály 65 felett, akik fokozott kockázatnak vannak kitéve a esik.36

az USPSTF azonban azt tanácsolja, hogy a D-vitaminnal és a kalciummal napi adagban történő kiegészítést ne alkalmazzák ?400 NE, illetve 1000 mg a nem intézményesített posztmenopauzás nők esetében elsődleges törésmegelőzés céljából. A kalciumpótlásról nem kimutatták, hogy csökkenti a csípőtöréseket, de kimutatták, hogy javítja a csípőcsont sűrűségét.37

fontolja meg a biszfoszfonátokat., Rendeljen kettős energiájú röntgen abszorpciós vizsgálatot (DEXA) az idősebb betegek számára az osteoporosis azonosítására. A legtöbb csípőtörés osteoporotikus, és a betegeket a sérüléstől számított 2-12 héten belül biszfoszfonátokkal kell kezelni38 a csípőtáji töréssel járó mortalitás kockázatának csökkentése érdekében.39 a legtöbb vizsgált biszfoszfonátok geriátriai csípőtáji törés alendronát, rizedronát, és zoledronát; minden találtak egy szám kezelésére szükséges 91, hogy megakadályozzák egy csípőtáji törés.40

összpontosítson az otthoni környezetre., Az idősebb betegek csont – és izomegészségének kezelése mellett a hangsúlyt az otthoni környezetre kell helyezni. A közösségben élők esésmegelőzésének Cochrane-felülvizsgálata megállapította, hogy az otthoni biztonsági beavatkozások csökkentették az esések kockázatát, de csak a súlyos látáskárosodásban szenvedőknek és az esések magas kockázatának.,29 A 2010—es American Geriatric Society (AGS) és British Geriatric Society (BGS) felülvizsgálata őszi megelőzés adott egy ajánlást— a legmagasabb minősítés-a hazai értékelés és beavatkozás egy egészségügyi szakember azonosítani otthoni veszélyek és elősegíti a biztonságos teljesítményt a napi tevékenységek.33

magatartás barna-táska vélemények. A polifarmatika jól dokumentált (és egyre növekvő) probléma az idősek körében.,41 mind az AGS,mind a BGS ösztönzi a gyógyszerek (beleértve a vény nélkül kapható termékeket is) és az interakciók felülvizsgálatát minden irodai látogatáson, 33 különös figyelmet fordítva a szédülést, álmosságot, valamint a syncopal vagy syncopal epizódok közelében lévő gyógyszerekre.

a Gyógyszerkölcsönhatások és a káros hatások kockázatának csökkentése érdekében keressen lehetőségeket az idős betegek által szedett gyógyszerek számának csökkentésére. Fontolja meg a klinikai gyógyszerész bevonását a gyógyszeres felülvizsgálatokba—olyan beavatkozás, amely költséghatékonynak bizonyult, és jobb beteg kimenetelhez vezet.,42

eset 4 hét után, ms. J készen áll a hazatérésre. Ahelyett, hogy visszatérne az önálló élethez, azonban, gyermekei meggyőzik őt, hogy egy támogatott nappali létesítménybe költözzön—ez a lépés, amelyet erősen támogat. Ön menetrend látogatás 2 hét.