höftfraktur hos äldre patienter: Tips och verktyg för att påskynda återhämtningen

ÄRENDE Leah J, ålder 87, snubblade över en lös kasta mattan och föll, upprätthålla en instabil intertrochanteric fraktur på hennes högra höft. Hennes son tog henne till sjukhuset. Efter att ha tagit en medicinsk historia och upptäcker att MS. J behandlas för hjärt-kärlsjukdom och högt blodtryck, berättar läkaren i tjänst ms., J och hennes familj som, medan Kirurgisk stabilisering är behandlingen av valet för hennes typ av fraktur, kanske hon inte är tillräckligt stark för att motstå operation. Men utan den kommer ms J förmodligen inte att gå igen.

patienten och familjen begär ett samråd med MS J: s primärvårdsläkare. Om du var hennes läkare, vad skulle du råda?

höftfraktur hos en svag äldre patient är en skada som, även om den är vanlig, kan vara svår att hantera. Med goda skäl., Geriatrisk höftfraktur är förknippad med ökad sjuklighet, funktionell nedgång och användning av vårdhemstjänster, liksom en högre dödlighet: en av 5 höftfrakturpatienter dör inom ett år efter skadan.1

eftersom befolkningen åldras ser vi fler höftfrakturer i de ”äldsta gamla” de som, som MS.J, är äldre än 85. Medan incidensen ökar exponentiellt med ålder hos både män och kvinnor, är kvinnor 3 gånger mer benägna än män för att upprätthålla en höftfraktur.2 vita kvinnor i åldern 85 till 95 står inför den högsta risken, med en förekomst av mer än 3%.,3

förutom att hantera den akuta fasen av höftfraktur och hjälpa patienter och familjer att fatta beslut om optimal behandling, finns det mycket du kan göra för att öka sannolikheten för en snabb rehabilitering och ett framgångsrikt resultat.

vilken typ av fraktur? Hur bäst att behandla det?

två typer av höftfrakturer är ansvariga för de allra flesta fall: cirka 45% av höftfrakturerna är intrakapsulära, som involverar lårbenshuvudet och nacken; ytterligare 45% är intertrokanteriska frakturer. Båda innebär vanligtvis lågenergitrauma, som ett fall från en stol eller snubblar över en matta., Intertrokanteriska och subtrokanteriska frakturer (den senare står för resterande 10%) är extrakapsulära.2, 4, 5

vanligtvis förknippas med hög energi trauma såsom en motorfordonsolycka, eller med metastatiska skador, subtrokanteriska frakturer har en bimodal fördelning: de är vanligast hos individer mellan 20 och 40 år och de äldre än 60, 2

frakturer som involverar lårbenhalsen kan störa kärltillförseln till lårbenshuvudet och resultera i en minskning av avaskulär nekros (AVN) eller nonunion.,2,4,5 en metaanalys av resultatet av förskjutna femorala nackfrakturer fann att osteonekros och nonunion var så höga som 20% till 30%.5 Intertrochanteric frakturer sällan leda till AVN eller nonunion, men patienter kan utveckla komplikationer i samband med degenerativa förändringar.2,4,5 Nonunion är en potentiell komplikation av subtrokanterisk fraktur.2

för de flesta patienter föredras kirurgisk hantering
de viktigaste målen för behandlingen är att stabilisera höften, minska smärta och återställa nivån på prefrakturfunktionen., Kirurgi är den föredragna behandlingen för höftfraktur eftersom det ger stabil fixering, underlättar fullviktlager och minskar risken för komplikationer. Kirurgi är också förknippad med en kortare vistelse på sjukhuset och förbättrad rehabilitering och återhämtning.6

kirurgisk stabilisering bör utföras så snart som möjligt—helst inom 48 timmar.,5 en ny studie fann motstridiga bevis på effekten av fördröjd operation på dödligheten, men visade att kirurgi inom 24 timmar efter skada minimerar graden av bröstinfektioner, urinvägsinfektioner och trycksår, liksom varaktigheten av sjukhusvistelsen.7 (för att lära dig mer om kirurgisk stabilisering av höftfraktur, se ” vilken typ av operation? Ålder är bara ett övervägande ” 5,8-10 nedan.,)

när kirurgi är kontraindicerat
nonoperativ hantering är reserverad för patienter som står för att få endast minimal funktion från kirurgisk stabilisering, eftersom de antingen inte var ambulatoriska till att börja med eller har svår demens. Dessutom används medicinsk behandling för patienter med kontraindikationer mot anestesi, de som försenar att söka sjukvård tills frakturen har börjat läka och patienter som vägrar kirurgisk fixering.5,11

fall efter en noggrann granskning av MS., JS hälsotillstånd, röntgenbilder av frakturen (Figur 1A) och samråd med en ortopedisk kirurg och en geriatriker rekommenderar du operation så snart patienten är helt stabiliserad. Utan det skulle hon ha hög risk för urinvägsinfektion, trycksår och tromboembolism i samband med långvarig oändlighet.

nästa dag genomgår ms. J kirurgisk fixering med en glidande höftskruv (Figur 1b). Hennes Foley kateter avlägsnas samma dag, och fysisk terapi påbörjas följande dag. På postoperativ dag 4 släpps hon ut till en patientrehabiliteringsanläggning.,

börja rehabilitering utan dröjsmål
om en patient har kirurgi eller behandlas icke-operativt för höftfraktur är målet med rehabilitering detsamma-för att återställa rörligheten så snabbt som möjligt. En klinisk genomgång fann ingen signifikant skillnad i dödligheten mellan dem som genomgick kirurgisk fixering och de som behandlades medicinskt med tidig mobilisering, bestående av omedelbar överföring från säng till stol (med hjälp), följt av progression till ambulation som tolereras.,12

för patienter som genomgår kirurgi för höftfraktur är ökad immobilitet kopplad till sämre funktion inom självvård och överföringar vid 2 månader och till högre dödlighet vid 6 månader.13 sjukgymnastik bör inledas den första postoperativa dagen och bör börja med sängmobilitet rörelseomfång, följt av oberoende överföringar från säng till stol, och slutligen uppnå full vikt lager.,5

många komplikationer är förutsägbara och kan ofta förebyggas

termen ”höftfraktursyndrom”4 används ofta med hänvisning till ett kluster av vanliga (och ofta förebyggbara) komplikationer av höftfraktur, med delirium, venös tromboembolism (VTE) och undernäring främst bland dem.

vidta åtgärder för att förebygga—eller behandla—delirium
Delirium är bland de vanligaste komplikationerna, som förekommer hos upp till 62% av äldre patienter med höftfraktur.4 Den högsta prediktorn för delirium är preexisting cognitive impairment.,

andra riskfaktorer för delirium inkluderar hög ålder, syn eller hörselnedsättning, samtidig alkoholmissbruk, undernäring, komorbiditet och polyfarmaci.4,14 Delirium är förknippat med ökad sjuklighet och dödlighet, minskad rehabiliteringspotential och dålig funktionell återhämtning oberoende av tidigare svaghet.4,15,16

Hypoactive delirium är lätt att missa. Medan agiterade, eller hyperaktiva, delirium lättare känns igen, är det viktigt att vara medveten om hypoactive delirium också., Patienter med hypoaktiv delirium tenderar att bli mer återtagna och deras delirium saknas lätt, vilket leder till sämre resultat.15 Confusion Assessment Method (tabell 1)17 är ett lättanvänt validerat verktyg som utvecklats för att hjälpa till vid diagnos av delirium vid sängkanten.

många faktorer bidrar till utvecklingen av delirium. Medicinska komplikationer, såsom infektion, elektrolyt-och volymbalanser, hypoxi och hjärtinfarkt, är uppenbara fällningsmedel.,15 störningar i sömnväckningscykler, en obekant miljö, fysiska begränsningar och användningen av Foley—katetrar—som alla kan försämra en äldre patients sensoriska medvetenhet-är mindre kända bidragande faktorer.

Tips för att förhindra delirium. Tidig mobilisering, förutom att öka fysisk återhämtning, kan bidra till att förhindra delirium.

andra tips:

• avbryta kateterisering så snart som möjligt; detta kan bidra till att förhindra delirium och minska risken för urinvägsinfektion.,
• påminna sjuksköterskor och familjemedlemmar att kontinuerligt omorientera patienter till sin omgivning.
• behandla smärta aggressivt.
• kontakta en geriatriker tidigt.

medan opioider ofta tros orsaka delirium har flera studier visat ett omvänt förhållande-det vill säga höftfrakturpatienter som fick opioider för smärta var faktiskt mindre benägna att utveckla delirium än de som inte fick opioider. Detta väcker två viktiga punkter:
1. obehandlad smärta kan i sig vara en signifikant riskfaktor för delirium, 15, 18 och
2., delirium i sig är inte en kontraindikation för opioider.18

fall i sin första vecka vid sjukhusrehabiliteringscentret kräver ms. J något mer narkotisk medicinering för smärtkontroll. Personalen märker ökad förvirring och en minskning av antalet tarmrörelser. Ms. J startas på en behandling med sennosider och docusate två gånger dagligen. Hennes mentala status förbättras snabbt och hon har inga ytterligare komplikationer vid rehab center.,

nonopioid smärtstillande läkemedel som acetaminophen bör schemaläggas vid lämpliga doser (t.ex. 1 g tid). Se till att patienter som återhämtar sig från höftfraktur inte ges bensodiazepiner, antikolinergika eller antihistaminer15-som ibland ingår i en anläggningens PRN-protokoll. I kliniska prövningar har profylaktisk administrering av antipsykotika eller antikolinesterasbehandling till högriskpatienter haft motstridiga resultat.19,20

ordna en geriatrisk konsultation innan problem uppstår., Flera studier har visat att ett geriatriskt samråd och samtidig hantering av en geriatriker som använder strukturerade protokoll för att utvärdera för vanliga riskfaktorer som är kända för att fälla delirium (t.ex. smärta, tarm/blåsfunktion, näring, mobilisering) kan minska risken för delirium.16

ge stödjande vård. Även om behandling av den bakomliggande orsaken är den definitiva behandlingen för delirium, finns det tillfällen då stödjande vård är allt som behövs. Försäkran från familjemedlemmar eller personal är det rekommenderade första steget., Fysiska begränsningar bör undvikas om inte patientsäkerheten hotas trots försök att ge stödjande vård.

om behandling för delirium behövs rekommenderas lågdos antipsykotika. Det mest studerade medlet är haloperidol, som kan administreras intravenöst (IV), intramuskulärt (IM) eller oralt. Övervakning av det korrigerade QT-intervallet (QTc) rekommenderas för patienter som tar haloperidol, och avbrytande av läkemedlet—eller en kardiologikonsultation— rekommenderas om QTc-intervallet förlängs (>450 ms eller>25% av baslinjen).,21

det finns en något högre risk för hjärtarytmier med IV administrering av haloperidol jämfört med IM eller oral dosering. Trots denna risk är haloperidol IV behandling av val för delirium.Nyare atypiska antipsykotika har också använts för att behandla delirium, men data är begränsade.21

skydd mot VTE
studier har visat att andelen VTE är så hög som 40% till 60% efter ortopediska procedurer, och profylax har länge varit vårdstandarden.,22 i 2012 års konsensusriktlinjer för antitrombotisk terapi rekommenderar American College of Chest Physicians (ACCP) fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, lågmolekylärt heparin (LMWH), lågdos ofraktionerat heparin, aspirin, warfarin eller en intermittent pneumatisk kompressionsanordning (IPCD) som profylax.23 bärbara batteridrivna Ipcd rekommenderas för 18 timmar efter.,23

riktlinjeförfattarna föredrar LMWH till de andra behandlingarna och rekommenderar dubbel profylax med en IPCD och ett antitrombotiskt medel medan patienten är på sjukhuset och i minst 10 till 14 dagar (och upp till 35 dagar) efter urladdning. Om operation för höftfraktur är försenad rekommenderar ACCP att LMWH administreras efter inträde, men hålls kvar i minst 12 timmar före operationen. Hos patienter med hög risk för blödning rekommenderar ACCP antingen en IPCD ensam eller ingen profylax och noterar att sämre vena cava-filter inte ska placeras hos högriskpatienter.,23

vidta åtgärder för att säkerställa gott om proteinintag
undernäring är en annan vanlig komplikation som påverkar upp till 20% av höftfrakturpatienterna.24 i många fall predisponerar ett kataboliskt tillstånd patienter för proteinutarmning, vilket leder till minskad sårläkning och en ökning av andra postopkomplikationer.24,25 proteintillskott är förknippat med minskad vistelsetid och en minskning av postopkomplikationer.26

denna komplikation kan ofta undvikas genom att uppmuntra en tidig återgång till att äta., Specifika steg: se till att patienterna har sina proteser tillgängliga och kan använda dem; är placerade ordentligt för att äta; och få högkaloriska kompletterande drycker. Näringsvärderingar bör också göras för att säkerställa att deras intag av kalcium och D-vitamin är tillräckligt för att förhindra framtida fall och minska sprickrisken., (För mer information, se ”Vitamin D: när det hjälper, när det skadar” )

bekämpa höftfraktur genom att betona undvikande

förebyggande av höftfraktur är naturligtvis det perfekta sättet att minska sjukdomsbördan för äldre patienter. Längs dessa linjer finns det många sätt du kan hjälpa till.

börja med fallreduktion
höftfraktur är förknippad med ett fall 90% av tiden,27 och vård för äldre patienter bör inriktas på att minska risken för fall och förbättra benhälsa och muskelfunktion., Medan en fullständig översyn av förebyggande åtgärder ligger utanför tillämpningsområdet för denna artikel, erbjuder vi några höjdpunkter här och i tabell 2.

uppmuntra fysisk aktivitet förutom att bidra till att minska fall, fysisk aktivitet—särskilt repetitiv viktbärande övning-kan bidra till att upprätthålla bentäthet och förbättra muskelmassa, styrka och balans.28

i stället för att fokusera på en enda övning verkar dock en kombination av aktiviteter—Tai Chi och walking, till exempel, eller tyngdlyftning och cykling —ha den bästa sannolikheten för fallminskning.,29 när det är möjligt bör fysisk aktivitet för äldre patienter också omfatta utmaningar i verkställande funktion. I en nyligen genomförd studie som jämförde regelbunden vandring med spårgång mellan sekventiellt markerade flaggor, hade deltagarna i den mer komplexa aktiviteten en större minskning av fallfrekvensen.30

granska vitamin D och kalciumintag. Äldre patienter med låga nivåer av D-vitamin har ökad risk för muskelmassminskning och därför ökad risk för fraktur.,31 En systematisk granskning och metaanalys av vitamin D-tillskott hos äldre vuxna fann den relativa risken att falla var 0 , 86 (95% konfidensintervall, 0, 79-0, 93) för de som tilldelades vitamin D-terapi jämfört med de som fick placebo. Riskreduktion var större i grupper som tog 800 IE eller mer av D-vitamin dagligen och de som tog tilläggskalciumtillskott.32

Maximera D-vitamin för faller minskning stöds av de Amerikanska Geriatrik Samhället, 33 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),34 och US Preventive Services Task Force (USPSTFEN).,35 USPSTF släppte nyligen en rekommendation för motion eller fysisk terapi och vitamin D-tillskott (800 IE) för att förhindra fall i samhällsboende vuxna i åldern 65 år och över som har ökad risk för fall.36

USPSTF rekommenderar dock mot daglig tillskott med vitamin D och kalcium i doser ?400 IE respektive 1000 mg för icke-institutionaliserade postmenopausala kvinnor för primär frakturförebyggande. Kalciumtillskott har inte visat sig minska höftfrakturer, men har visat sig förbättra höftbenets densitet.37

överväga bisfosfonater., Beställ en dubbel energi röntgenabsorptiometri (DEXA) scan för äldre patienter för att identifiera osteoporos. De flesta höftfrakturer är osteoporotiska och patienterna bör inledas med bisfosfonater inom 2 till 12 veckors skada38 för att minska risken för dödlighet i samband med höftfraktur.39 de mest studerade bisfosfonaten i geriatrisk höftfraktur är alendronat, risedronat och zoledronat; alla befanns ha ett antal som behövs för behandling av 91 för att förhindra en höftfraktur.40

fokusera på hemmiljön., Förutom att ta itu med ben och muskelhälsa hos äldre patienter, bör fokus placeras på hemmiljön. En Cochrane översyn av fall förebyggande för dem som bor i samhället fann att hem säkerhetsåtgärder minskade risken för fall, men endast för dem med svår synnedsättning och en hög risk för fall.,29 a 2010 American Geriatric Society (AGS) och British Geriatric Society (BGS) review of fall prevention gav en rekommendation—högsta betyg— till hembedömning och intervention av en sjukvårdspersonal för att identifiera hemrisker och främja säker prestanda av dagliga aktiviteter.33

utför brun-väska recensioner. Polyfarmacy är ett väldokumenterat (och växande) problem bland äldre.,41 både AGS och BGS uppmuntrar till en översyn av läkemedel (inklusive receptfria produkter) och interaktioner vid varje kontorsbesök,33 Med särskild uppmärksamhet åt läkemedel som kan orsaka yrsel, sömnighet och nära synkope eller synkopesepisoder.

för att minska risken för läkemedelsinteraktioner och biverkningar, leta efter möjligheter att minska antalet läkemedel som dina äldre patienter tar. Överväg att involvera en klinisk apotekare i medicinrecensioner – ett ingripande som har visat sig vara kostnadseffektivt och leda till bättre patientresultat.,42

fall efter 4 veckor, ms. J är redo att återvända hem. Snarare än en återgång till självständigt boende, men hennes barn övertyga henne att flytta till en assisterad levande anläggning—ett drag du starkt stöd. Du schemalägger ett besök om 2 veckor.