Von Sara Heath am November 15, 2019
Da die Gesundheitsbranche daran arbeitet, die explodierenden Ausgaben zu bewältigen, wendet sich ein scharfes Auge der Pharmaindustrie zu. Damit untersuchen Experten die Rolle, die Pharma-Nutzenmanager in der pharmazeutischen Lieferkette spielen, und wie sie sich auf die Kosten verschreibungspflichtiger Medikamente auswirken.,
Ein Pharmacy Benefits Manager (PBM) ist eine Art Zwischenhändler, der die meisten Aspekte des Drogenkaufprozesses im Auftrag von privaten Zahlern, Bundes-und Landesprogrammen, großen Arbeitgebern und anderen Zahlertypen abwickelt Commonwealth Fund.
Melden Sie sich für unseren newsletter an!,
„Durch Verhandlungen mit Arzneimittelherstellern und Apotheken zur Kontrolle der Arzneimittelausgaben haben PBMs einen erheblichen Einfluss hinter den Kulissen auf die Ermittlung der Gesamtkosten für die Versicherer, die Gestaltung des Zugangs der Patienten zu Medikamenten und die Bestimmung, wie viel Apotheken bezahlt werden“, hat Commonwealth Fund festgestellt. „PBMs haben zunehmend ihre Rolle bei steigenden Kosten und Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente unter die Lupe genommen.,“
Insbesondere pflegen PBMs Beziehungen zu drei wichtigen Stakeholdern in der pharmazeutischen Lieferkette:
- PBM und Arzneimittelhersteller: Die PBM verhandelt einen Arzneimittelpreis und Rabatte vom Hersteller. Im Gegenzug für Rabatte wird PBMs bestimmte Medikamente auf Formulare setzen, was sicherstellt, dass ein Arzneimittelhersteller Geschäfte macht.
- PBM und health payer: Die PBM verwaltet die Medikamentenformulierungsliste eines Zahlers (d. H. Die Medikamente, für die Planbegünstigte Deckung erhalten können.,) Im Gegenzug gibt der Zahler dem PBM Geld für Verwaltungsdienstleistungen, die Bezahlung des tatsächlichen Arzneimittels und die Zahlung für die Arzneimittelabgabe. Arzneimittelrabatte Die vom Hersteller erhaltenen PBM sollten in den Pauschalbetrag einfließen, den der Zahler schuldet.
- PBM und die Apotheke: In einigen Fällen wird sich eine PBM mit einer Apotheke zusammenschließen, um Medikamente direkt abzugeben. Sie zahlen der Apotheke auch eine Arzneimittelabgabegebühr.
PBMs sind ein wichtiger Teil der pharmazeutischen Lieferkette, von dem nur wenige Verbraucher wissen, dass sie existieren, geschweige denn verstehen., Ihre Aufgaben bestehen jedoch letztlich in zwei Hauptfunktionen: der Verwaltung von Arzneimittelformulierungen im Gesundheitswesen und der Verhandlung von Arzneimittelpreisen und-rabatten mit verschreibungspflichtigen Arzneimittelherstellern.
Arzneimittelformellisten pflegen
Zentral für die Aufgabe eines PBM ist die Verwaltung und Pflege der Rezepturliste eines Gesundheitszahlers.
Eine Arzneimittelformel ist eine Liste verschreibungspflichtiger Arzneimittel, die im Rahmen eines bestimmten Gesundheitsplans bevorzugt werden. Formulare, die auch als Arzneimittelliste bezeichnet werden, sind unerlässlich, um die Vorteile des Gesundheitswesens und die Art der Versorgung, auf die ein Begünstigter zugreifen kann, zu verstehen.,
Wenn einer Patientin ein Medikament verschrieben wird, das nicht Teil der Rezeptliste ihres Gesundheitsplans ist, zahlt sie entweder die gesamten Kosten aus eigener Tasche oder ihr Anbieter muss ein anderes Medikament auswählen, das unter der Rezeptur des Plans steht.
Ein Teil der Einstellung dieses Arzneimittelformulars besteht darin, den Zugang des Patienten zu einem Medikament und die Verwendung eines Arzneimittels zu bestimmen, so der Commonwealth Fund. Insbesondere können PBMs Medikamentenadhärenzprogramme erstellen und Nutzungsmanagementsysteme wie vorherige Autorisierung oder Schritttherapie einrichten.,
Wenn ein Medikament eine vorherige Genehmigung erfordert, müssen eine Patientin und ihr Anbieter eine bestimmte Anweisung von einem Board of Providers und anderen Stakeholdern vom Zahler erhalten, damit der Patient auf das Medikament zugreifen kann. Die Step-Therapie erfordert, dass Patienten zuerst kostengünstigere Behandlungen anwenden und Pflegemöglichkeiten ausschließen, bis sie die Arzneimittelformel weiter nach oben verschieben.
Die Schlüsselrolle eines PBM bei der Festlegung der Rezeptur eines Zahlers hat die Tür zu seiner nächsten Jobfunktion geöffnet: Verhandlungen über Arzneimittelkosten und in vielen Fällen die Verwaltung von Rabatten von verschreibungspflichtigen Arzneimittelherstellern.,
Arzneimittelpreise verhandeln, Rabatte verwalten
Die nächste Aufgabe eines PBM besteht darin, einen Kaufpreis eines verschreibungspflichtigen Arzneimittelherstellers auszuhandeln. Arzneimittelhersteller sind verantwortlich für die Festlegung eines Rohpreises, der als Listenpreis bekannt ist, für seine Medikamente. Der Listenpreis kann der Basiswert sein, den Hersteller sagen, dass ihre Medikamente halten, aber es ist selten der Preis, den ein PBM für das Medikament zahlt.
Arzneimittelhersteller wissen, dass PBMs für die Erstellung von Arzneimittelformulierungen verantwortlich sind., Und weil der Hersteller seine Medikamente – insbesondere High-Dollar – Medikamente-auf einer bevorzugten Arzneimittelformel haben möchte, gewährt er einem PBM häufig einen Rabatt, was bedeutet, dass der PBM eine Zahlung für ein Medikament aushandeln muss, das niedriger ist als der Listenpreis.
Von dort erhält die PBM Erstattungen von ihren Zahlungspartnern, während sie eine Arzneimittelabgabe und eine Verwaltungsgebühr an Apotheken zahlt.
Aber dieser Rabatt – und Preisverhandlungsprozess kann fehlerhaft sein, sagen einige Stakeholder.
Zum einen bleibt dieser Prozess meist undurchsichtig., Es ist schwer, Rabattwerte zu kennen, berichtete der Commonwealth Fund in einer separaten Studie vom März 2019. Informationen über Arzneimittelrabattbeträge werden in Hersteller-und PBM-Verträgen privat gehalten, so dass es für Zahler, Verbraucher und andere Interessengruppen schwierig ist zu wissen, wie viel jemand von einem Rabatt profitieren kann.
Darüber hinaus könnte der Prozess PBMs dazu anregen, Medikamente mit höheren Kosten auf Rezeptlisten zu setzen, was zu höheren Ausgaben für den Zahler und möglicherweise den Patienten führt.,
„Weil sie oft Rabatte erhalten, die als Prozentsatz des Listenpreises des Herstellers berechnet werden, erhalten PBMs einen größeren Rabatt für teure Medikamente als für solche, die einen besseren Wert zu niedrigeren Kosten bieten können“, erklärte der Commonwealth Fund. „Infolgedessen können Personen, die einen hoch abzugsfähigen Plan haben oder Copays basierend auf dem Listenpreis eines Arzneimittels haben, höhere Out-of-Pocket-Kosten verursachen.“
Kritiker haben auch Fragen aufgeworfen, wie PBMs Einsparungen an Interessengruppen weitergeben, einschließlich Zahler, Patienten und Apotheken.,
PBMs könnten sich beispielsweise an einer Praxis beteiligen, die als Preisspreizung bezeichnet wird. Wie oben erwähnt, erhält die PBM eine Arzneimittelabgabe und Verwaltungsgebühr von einem Gesundheitszahler. Die PBM muss auch eine eigene Arzneimittelabgabe und eine Verwaltungsgebühr an Apotheken zahlen.
Aber in einigen Fällen sind diese Gebühren nicht gleich. Wenn die PBM eine substanziellere Gebühr vom Zahler aushandelt, als die PBM an die Apotheke zahlt, stellt dies eine Preisspreizung dar und kann für PBMs sehr lukrativ sein.,
Da die Gesundheitsbranche weiterhin auf die steigenden Kosten für Gesundheits-und verschreibungspflichtige Medikamente angewiesen ist, wird die Rolle des PBM und seine Funktionsweise sowohl bei den Zahlern als auch bei den Arzneimittelherstellern von Bedeutung bleiben. Diese Zwischenhändler spielen eine Schlüsselrolle bei der Festlegung der verschreibungspflichtigen Arzneimittelpreise und haben daher erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheitsausgaben, die Kosten für Patienten aus eigener Tasche und letztendlich die Erschwinglichkeit und den Zugang zu Medikamenten.,
Blick auf PharmaNewsIntelligence