Hüftfraktur bei älteren Patienten: Tipps und Werkzeuge zur Beschleunigung der Genesung

FALL Leah J, Alter 87, stolperte über einen losen Wurfteppich und fiel, Aufrechterhaltung einer instabilen intertrochanterischen Fraktur ihrer rechten Hüfte. Ihr Sohn brachte sie ins Krankenhaus. Nachdem Sie eine Krankengeschichte gemacht und festgestellt haben, dass Frau J wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bluthochdruck behandelt wird, Der diensthabende Arzt teilt Frau mit., J und ihre Familie, dass, während chirurgische Stabilisierung ist die Behandlung der Wahl für ihre Art von Fraktur, sie könnte nicht stark genug sein, um Chirurgie zu widerstehen. Doch ohne sie wird Ms. J wahrscheinlich nicht wieder laufen.

Patient und Familie bitten um Rücksprache mit dem Hausarzt von Frau J. Wenn Sie ihr Arzt wären, was würden Sie raten?

Hüftfraktur bei einem gebrechlichen älteren Patienten ist eine Verletzung, die zwar häufig ist, aber schwer zu handhaben sein kann. Mit gutem Grund., Geriatrische Hüftfrakturen sind mit einer erhöhten Morbidität, einem funktionellen Rückgang und der Inanspruchnahme von Pflegeheimen sowie einer höheren Sterblichkeitsrate verbunden: Jeder fünfte Hüftfrakturpatient stirbt innerhalb eines Jahres nach der Verletzung.1

Mit zunehmendem Alter der Bevölkerung sehen wir bei den „ältesten Alten“, die wie Frau J älter als 85 Jahre sind, mehr Hüftfrakturen. Während die Inzidenz sowohl bei Männern als auch bei Frauen exponentiell mit dem Alter zunimmt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen eine Hüftfraktur erleiden, dreimal so hoch wie bei Männern.2 Weiße Frauen im Alter von 85 bis 95 Jahren haben das höchste Risiko mit einer Inzidenz von mehr als 3%.,3

Neben der Behandlung der akuten Phase der Hüftfraktur und der Unterstützung von Patienten und Familien bei der Entscheidung über eine optimale Behandlung können Sie viel tun, um die Wahrscheinlichkeit einer schnellen Rehabilitation und eines erfolgreichen Ergebnisses zu erhöhen.

Welche Art von Fraktur? Wie behandelt man es am besten?

Für die überwiegende Mehrheit der Fälle sind zwei Arten von Hüftfrakturen verantwortlich: Etwa 45% der Hüftfrakturen sind intrakapsulär und betreffen den Oberschenkelkopf und den Hals; weitere 45% sind intertrochanterielle Frakturen. Beide beinhalten normalerweise ein Niedrigenergietrauma, wie ein Sturz von einem Stuhl oder ein Stolpern über einen Teppich., Intertrochantere und subtrochantere Frakturen (letztere machen die restlichen 10% aus) sind extrakapsulär.2,4,5

Typischerweise mit hochenergetischen Traumata wie einem Kraftfahrzeugunfall oder mit metastatischen Läsionen assoziiert, haben subtrochantere Frakturen eine bimodale Verteilung: Sie sind am häufigsten bei Personen zwischen 20 und 40 Jahren und bei Personen über 60,2

Frakturen am Oberschenkelhals können die Gefäßversorgung des Oberschenkelkopfes stören.und führen zu avaskulärer Nekrose (AVN) oder Nonunion.,2,4,5 Eine Metaanalyse des Ergebnisses von verdrängten Oberschenkelhalsfrakturen ergab, dass die Raten von Osteonekrose und Nonunion so hoch wie 20% bis 30% waren.5 Intertrochanterische Frakturen führen selten zu AVN oder Nonunion, aber Patienten können Komplikationen im Zusammenhang mit degenerativen Veränderungen entwickeln.2,4,5 Nonunion ist eine mögliche Komplikation der subtrochanteren Fraktur.2

Für die meisten Patienten wird ein chirurgisches Management bevorzugt
Die Hauptziele der Behandlung sind die Stabilisierung der Hüfte, die Verringerung der Schmerzen und die Wiederherstellung der Präfrakturfunktion., Die Operation ist die bevorzugte Behandlung für Hüftfrakturen, da sie eine stabile Fixierung bietet, die volle Tragung erleichtert und das Risiko von Komplikationen verringert. Die Operation ist auch mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer verbesserten Rehabilitation und Genesung verbunden.6

Die chirurgische Stabilisierung sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden-idealerweise innerhalb von 48 Stunden.,5 Eine kürzlich durchgeführte Studie fand widersprüchliche Beweise für die Auswirkungen einer verzögerten Operation auf die Mortalität, zeigte jedoch, dass eine Operation innerhalb von 24 Stunden nach einer Verletzung die Rate von Brustinfektionen, Harnwegsinfektionen und Druckgeschwüren sowie die Dauer des Krankenhausaufenthalts minimiert.7 (Um mehr über die chirurgische Stabilisierung der Hüftfraktur zu erfahren, siehe “ Welche Art von Operation? Alter ist nur eine überlegung“ 5,8-10 unten.,)

Wenn eine Operation kontraindiziert ist
Die nichtoperative Behandlung ist Patienten vorbehalten, die aufgrund der chirurgischen Stabilisierung nur eine minimale Funktion erhalten, da sie entweder zunächst nicht ambulant waren oder an schwerer Demenz leiden. Darüber hinaus wird medizinisches Management für Patienten mit Kontraindikationen für die Anästhesie verwendet, diejenigen, die die medizinische Versorgung verzögern, bis die Fraktur zu heilen begonnen hat, und Patienten, die chirurgische Fixierung verweigern.5,11

FALL Nach einer sorgfältigen Überprüfung von Ms., Gesundheitszustand, Röntgenaufnahmen der Fraktur (ABBILDUNG 1A) und Rücksprache mit einem Orthopäden und einem Geriater empfehlen Sie eine Operation, sobald der Patient vollständig stabilisiert ist. Ohne sie wäre sie einem hohen Risiko für Harnwegsinfektionen, Druckgeschwüre und Thromboembolien ausgesetzt, die mit langfristiger Immobilität verbunden sind.

Am nächsten Tag wird Frau J einer chirurgischen Fixierung mit einer gleitenden Hüftschraube unterzogen (ABBILDUNG 1B). Ihr Foley-Katheter wird am selben Tag entfernt und die Physiotherapie am folgenden Tag begonnen. Am postoperativen Tag 4 wird sie in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung entlassen.,

Beginnen Sie unverzüglich mit der Rehabilitation
Ob ein Patient operiert wurde oder nicht operativ wegen Hüftfrakturen behandelt wird, das Ziel der Rehabilitation ist dasselbe—die Mobilität so schnell wie möglich wiederherzustellen. Eine klinische Überprüfung ergab keinen signifikanten Unterschied in den Mortalitätsraten zwischen denen, die sich einer chirurgischen Fixierung unterziehen mussten, und denen, die medizinisch mit früher Mobilisierung behandelt wurden, bestehend aus sofortiger Bett-zu-Stuhl-Übertragung (mit Unterstützung), gefolgt von Progression zur Ejakulation als toleriert.,12

Bei Patienten, die wegen Hüftfrakturen operiert werden, ist eine erhöhte Immobilität mit einer schlechteren Funktion in den Bereichen Selbstversorgung und Transfers nach 2 Monaten und mit einer höheren Sterblichkeitsrate nach 6 Monaten verbunden.13 Die Physiotherapie sollte am ersten postoperativen Tag begonnen werden und mit dem Bewegungsbereich der Bettbeweglichkeit beginnen, gefolgt von unabhängigen Übertragungen von Bett zu Stuhl und letztendlich einer vollständigen Gewichtsabnahme.,5

Viele Komplikationen sind vorhersehbar und oft vermeidbar

Der Begriff „Hüftfraktursyndrom“ 4 wird häufig in Bezug auf eine Ansammlung häufiger (und oft vermeidbarer) Komplikationen der Hüftfraktur mit Delirium, Venenthromboembolie (VTE) und Unterernährung verwendet.

Maßnahmen ergreifen, um zu verhindern—oder zu behandeln—Delirium
Delirium gehört zu den häufigsten Komplikationen, die bei bis zu 62% der älteren Patienten mit Hüftfraktur auftreten.4 Der höchste Prädiktor für Delirium ist die vorbestehende kognitive Beeinträchtigung.,

Weitere Risikofaktoren für Delirium sind fortgeschrittenes Alter, Seh-oder Hörstörungen, gleichzeitiger Alkoholmissbrauch, Unterernährung, Komorbidität und Polypharmazie.4,14 Delirium ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität, vermindertem Rehabilitationspotential und schlechter funktioneller Erholung unabhängig von vorheriger Gebrechlichkeit verbunden.4,15,16

Hypoaktives Delirium wird leicht übersehen. Während aufgeregtes oder hyperaktives Delirium leichter erkannt wird, ist es wichtig, sich auch des hypoaktiven Deliriums bewusst zu sein., Patienten mit hypoaktivem Delirium neigen dazu, sich zurückzuziehen, und ihr Delirium wird leicht übersehen, was zu schlechteren Ergebnissen führt.15 Die Verwirrungsbewertungsmethode (TABELLE 1)17 ist ein einfach zu bedienendes validiertes Werkzeug, das entwickelt wurde, um die Diagnose von Delirium am Bett zu unterstützen.

Viele Faktoren tragen zur Entwicklung von Delirium bei. Medizinische Komplikationen wie Infektionen, Elektrolyt-und Volumenungleichgewichte, Hypoxie und Myokardinfarkt sind offensichtliche Ausfälle.,Weniger bekannte Faktoren sind Schlaf-Wach—Störungen, eine ungewohnte Umgebung, körperliche Einschränkungen und die Verwendung von Foley—Kathetern, die das sensorische Bewusstsein eines älteren Patienten beeinträchtigen können.

Tipps zur Verhinderung von Delirium. Eine frühzeitige Mobilisierung kann nicht nur die körperliche Erholung fördern, sondern auch Delirium verhindern.

Weitere Tipps:

• Katheterisierung so schnell wie möglich abbrechen; Dies kann helfen, Delirium zu verhindern und das Risiko einer Harnwegsinfektion zu verringern.,
• Erinnern Sie Krankenschwestern und Familienmitglieder daran, Patienten kontinuierlich an ihre Umgebung auszurichten.
• Schmerzen aggressiv behandeln.
• konsultieren Sie frühzeitig einen Geriater.

Während häufig angenommen wird, dass Opioide ein Delirium verursachen, haben mehrere Studien einen umgekehrten Zusammenhang gezeigt—das heißt, Patienten mit Hüftfrakturen, denen Opioide gegen Schmerzen verabreicht wurden, entwickelten tatsächlich mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein Delirium als diejenigen, die keine Opioide erhielten. Dies wirft 2 wichtige Punkte auf:
1. unbehandelte Schmerzen können selbst ein signifikanter Risikofaktor für Delirium, 15, 18 und
2 sein., delirium selbst ist keine Kontraindikation für Opioide.18

FALL In ihrer ersten Woche im stationären Rehabilitationszentrum benötigt Frau J etwas mehr Betäubungsmittel zur Schmerzkontrolle. Das Personal bemerkt erhöhte Verwirrung und eine Abnahme der Anzahl der Stuhlgänge. Frau J wird zweimal täglich mit Sennosiden und Docusat begonnen. Ihr geistiger Zustand verbessert sich schnell und sie hat keine weiteren Komplikationen während der Reha-Zentrum.,

Nicht-opioide Schmerzmittel wie Paracetamol sollten in geeigneten Dosen (z. B. 1 g tid) eingeplant werden. Stellen Sie sicher, dass Patienten, die sich von einer Hüftfraktur erholen, keine Benzodiazepine, Anticholinergika oder Antihistaminika erhalten15— die manchmal im PRN-Protokoll einer Einrichtung enthalten sind. In klinischen Studien hatte die prophylaktische Verabreichung von Antipsychotika oder Anticholinesterase-Therapie an Hochrisikopatienten widersprüchliche Ergebnisse.19,20

Vereinbaren Sie eine geriatrische Beratung, bevor Probleme auftreten., Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine geriatrische Konsultation und ein gleichzeitiges Management durch einen Geriater unter Verwendung strukturierter Protokolle zur Bewertung allgemeiner Risikofaktoren, von denen bekannt ist, dass sie Delirium auslösen (z. B. Schmerzen, Darm – /Blasenfunktion, Ernährung, Mobilisierung), das Deliriumrisiko verringern können.16

Unterstützende Betreuung. Obwohl die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache die endgültige Behandlung für Delirium ist, gibt es Zeiten, in denen unterstützende Pflege alles ist, was benötigt wird. Die Beruhigung von Familienmitgliedern oder Mitarbeitern ist der empfohlene erste Schritt., Körperliche Einschränkungen sollten vermieden werden, es sei denn, die Patientensicherheit ist trotz unterstützender Versorgung bedroht.

Wenn eine Behandlung für Delirium erforderlich ist, werden Antipsychotika mit niedriger Dosierung empfohlen. Das am meisten untersuchte Mittel ist Haloperidol, das intravenös (IV), intramuskulär (IM) oder oral verabreicht werden kann. Die Überwachung des korrigierten QT-Intervalls (QTc) wird für Patienten empfohlen, die Haloperidol einnehmen, und ein Absetzen des Arzneimittels—oder eine kardiologische Konsultation— wird empfohlen, wenn das QTc-Intervall verlängert wird (>450 ms oder >25% des Ausgangswerts).,21

Bei intravenöser Verabreichung von Haloperidol besteht ein etwas höheres Risiko für Herzrhythmusstörungen als bei IM oder oraler Dosierung. Trotz dieses Risikos ist Haloperidol IV die Behandlung der Wahl für Delirium.21 Neuere atypische Antipsychotika wurden ebenfalls zur Behandlung von Delirium eingesetzt, die Daten sind jedoch begrenzt.21

Schutz gegen VTE
Studien haben gezeigt, dass die VTE-Raten nach orthopädischen Eingriffen bis zu 40% bis 60% betragen, und die Prophylaxe ist seit langem der Standard der Versorgung.,22 In seinen Konsensrichtlinien für die antithrombotische Therapie 2012 empfiehlt das American College of Chest Physicians (ACCP) Fondiparinux, Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, niedermolekulares Heparin (LMWH), niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin, Aspirin, Warfarin oder ein intermittierendes pneumatisches Kompressionsgerät (IPCD) als Prophylaxe.23 Tragbare batteriebetriebene IPCDs werden für 18 Stunden Postop empfohlen.,23

Die Leitlinienautoren bevorzugen LMWH gegenüber den anderen Behandlungen und empfehlen eine doppelte Prophylaxe mit einer IPCD und einem Antithrombotikum, während sich der Patient im Krankenhaus befindet und mindestens 10 bis 14 Tage (und bis zu 35 Tage) nach der Entlassung. Wenn sich die Operation wegen Hüftfraktur verzögert, empfiehlt das ACCP, LMWH nach der Aufnahme zu verabreichen, jedoch mindestens 12 Stunden vor der Operation zurückzuhalten. Bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko empfiehlt das ACCP entweder eine IPCD allein oder keine Prophylaxe und stellt fest, dass minderwertige Hohlraumfilter nicht bei Hochrisikopatienten eingesetzt werden sollten.,23

Ergreifen Sie Maßnahmen, um eine ausreichende Proteinzufuhr sicherzustellen
Unterernährung ist eine weitere häufige Komplikation, von der bis zu 20% der Hüftfrakturpatienten betroffen sind.24 In vielen Fällen prädisponiert ein kataboler Zustand die Patienten für eine Proteinverarmung, was zu einer verminderten Wundheilung und einer Zunahme anderer postoperativer Komplikationen führt.24,25 Die Proteinergänzung ist mit einer verringerten Aufenthaltsdauer und einer Verringerung der postoperativen Komplikationen verbunden.26

Diese Komplikation kann oft vermieden werden, indem eine frühzeitige Rückkehr zum Essen gefördert wird., Spezifische Schritte: Stellen Sie sicher, dass Patienten ihren Zahnersatz zur Verfügung haben und ihn verwenden können.sind richtig zum Essen positioniert; und erhalten kalorienreiche Ergänzungsgetränke. Ernährungsbewertungen sollten auch durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass ihre Aufnahme von Kalzium und Vitamin D ausreicht, um zukünftige Stürze zu verhindern und das Frakturrisiko zu verringern., (Weitere Informationen finden Sie unter „Vitamin D: Wenn es hilft, wenn es schadet“)

Hüftfraktur bekämpfen durch Betonung der Vermeidung

Die Prävention von Hüftfrakturen ist natürlich der ideale Weg, um die Krankheitslast für ältere Patienten zu reduzieren. Entlang dieser Linien gibt es viele Möglichkeiten, wie Sie helfen können.

Beginnen Sie mit der Sturzreduktion
Hüftfraktur ist mit einem Sturz verbunden 90% der Zeit, Behandlung und Pflege für ältere Patienten sollten auf die Verringerung des Sturzrisikos und die Verbesserung der Knochengesundheit und der Muskelfunktion ausgerichtet sein., Während eine vollständige Überprüfung der Präventionsmaßnahmen über den Rahmen dieses Artikels hinausgeht, bieten wir hier und in TABELLE 2 einige Highlights an.

Körperliche Aktivität fördern Neben der Reduzierung von Stürzen kann körperliche Aktivität—insbesondere sich wiederholende tragende Übungen-dazu beitragen, die Knochendichte aufrechtzuerhalten und Muskelmasse, Kraft und Gleichgewicht zu verbessern.28

Anstatt sich auf eine einzelne Übung zu konzentrieren, scheint jedoch eine Kombination von Aktivitäten—zum Beispiel Tai Chi und Gehen oder Gewichtheben und Radfahren —die beste Wahrscheinlichkeit einer Sturzreduktion zu haben.,29 Wann immer möglich, sollte körperliche Aktivität für ältere Patienten auch Herausforderungen in der Exekutivfunktion beinhalten. In einer kürzlich durchgeführten Studie, in der regelmäßiges Gehen mit Trail-Walking zwischen sequentiell markierten Flaggen verglichen wurde, hatten die Teilnehmer an der komplexeren Aktivität einen stärkeren Rückgang der Fallraten.30

Überprüfen Sie die Aufnahme von Vitamin D und Kalzium. Ältere Patienten mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln haben ein erhöhtes Risiko für einen Rückgang der Muskelmasse und damit ein erhöhtes Frakturrisiko.,31 Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse der Vitamin-D-Supplementierung bei älteren Erwachsenen ergab , dass das relative Sturzrisiko bei denjenigen, die einer Vitamin-D-Therapie unterzogen wurden, 0, 86 (95% – Konfidenzintervall, 0, 79-0, 93) betrug im Vergleich zu denen unter Placebo. Die Risikoreduktion war in Gruppen, die täglich 800 IE oder mehr Vitamin D einnahmen, und in Gruppen, die eine zusätzliche Kalziumergänzung einnahmen, größer.32

Die Maximierung von Vitamin D zur Reduzierung von Stürzen wird von der American Geriatrics Society, 33 der Agentur für Gesundheitsforschung und-qualität (AHRQ),34 und der US Preventive Services Task Force (USPSTF) unterstützt.,35 Die USPSTF hat kürzlich eine Empfehlung für Bewegung oder Physiotherapie und Vitamin-D-Supplementierung (800 IE) veröffentlicht, um Stürze bei Erwachsenen im Alter von 65 Jahren und darüber zu verhindern, die ein erhöhtes Sturzrisiko haben.36

Die USPSTF rät jedoch von einer täglichen Nahrungsergänzung mit Vitamin D und Kalzium in Dosen ab ?400 IE bzw. 1000 mg für nicht institutionalisierte postmenopausale Frauen zur primären Frakturprävention. Es wurde nicht gezeigt, dass eine Kalziumergänzung Hüftfrakturen reduziert, es wurde jedoch festgestellt, dass sie die Hüftknochendichte verbessert.37

Betrachten Sie Bisphosphonate., Um eine dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan für ältere Patienten, Osteoporose zu identifizieren. Die meisten Hüftfrakturen sind osteoporotisch, und Patienten sollten mit Bisphosphonaten innerhalb von 2 bis 12 Wochen nach der Verletzung38 begonnen werden, um das Mortalitätsrisiko im Zusammenhang mit Hüftfrakturen zu verringern.39 Die am meisten untersuchten Bisphosphonate bei geriatrischen Hüftfrakturen sind Alendronat, Risedronat und Zoledronat; Es wurde festgestellt, dass alle eine Anzahl von 91 zur Behandlung einer Hüftfraktur benötigen, um eine Hüftfraktur zu verhindern.40

Fokus auf die häusliche Umgebung., Neben der Knochen – und Muskelgesundheit älterer Patienten sollte der Fokus auf die häusliche Umgebung gelegt werden. Eine Cochrane-Überprüfung der Sturzprävention für diejenigen, die in der Gemeinschaft leben, ergab, dass Maßnahmen zur Sicherheit zu Hause das Sturzrisiko verringerten, jedoch nur für Personen mit schwerer Sehbehinderung und hohem Sturzrisiko.,29 A 2010 American Geriatric Society (AGS) und British Geriatric Society (BGS) Überprüfung der Sturzprävention gab eine A Empfehlung—die höchste Bewertung— zu Hause Beurteilung und Intervention von einem Arzt zu Hause Gefahren zu identifizieren und die sichere Durchführung der täglichen Aktivitäten zu fördern.33

Führen Sie Brown-Bag-Bewertungen durch. Polypharmazie ist ein gut dokumentiertes (und wachsendes) Problem bei älteren Menschen.,41 Sowohl die AGS als auch die BGS ermutigen zu einer Überprüfung von Medikamenten (einschließlich rezeptfreier Produkte) und Wechselwirkungen bei jedem Bürobesuch,33 mit besonderem Augenmerk auf Medikamente, die Schwindel, Schläfrigkeit und in der Nähe von Synkopen oder Synkopen verursachen können Episoden.

Um das Risiko von Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nebenwirkungen zu verringern, suchen Sie nach Möglichkeiten, die Anzahl der Medikamente, die Ihre älteren Patienten einnehmen, zu reduzieren. Erwägen Sie, einen klinischen Apotheker in Medikamentenbewertungen einzubeziehen—eine Intervention, die nachweislich kostengünstig ist und zu besseren Patientenergebnissen führt.,42

FALL Nach 4 Wochen ist Frau J bereit, nach Hause zurückzukehren. Anstatt zu einem unabhängigen Leben zurückzukehren, jedoch, Ihre Kinder überzeugen sie, in eine Einrichtung für betreutes Wohnen zu ziehen—ein Umzug, den Sie stark unterstützen. Sie planen einen Besuch in 2 Wochen.