Goodpastures-Syndrom mit neurologischer Beteiligung und negativer ANCA / Nefrología (englische Ausgabe)

EINFÜHRUNG

Anti-glomeruläre Basalmembran-Antikörpererkrankung ist eine immunologische Störung, die durch das Vorhandensein zirkulierender Antikörper gekennzeichnet ist, die direkt gegen ein intrinsisches Antigen der glomerulären Basalmembran wirken und eine schnell fortschreitende Glomerulonephritis (RPGN) hervorrufen.,

Goodpasture-Syndrom (GPS) wurde im Allgemeinen als Synonym für anti-glomeruläre Basalmembran-Antikörpererkrankung verwendet, die durch die Assoziation von RPGN und alveolarer Blutung in Gegenwart von Anti-Basalmembran-Antikörpern (Anti-BM Ab) gekennzeichnet ist. Eine Schädigung des Zentralnervensystems (ZNS) durch GPS ist in Abwesenheit von anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) ziemlich selten und wurde nur in 4 Fällen in der medizinischen Literatur beschrieben.,1-4

Hier stellen wir den Fall eines 20-jährigen Patienten vor, der mit RPGN begann, begleitet von hämoptoischem Sputum und zwei Episoden generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfälle mit hohen Anti-BM-Ab-Titern.

Klinischer Fall

20-jähriger Mann, Raucher und ehemaliger Kokain-und Cannabiskonsument, der mit makroskopischer Hämaturie und akutem oligurischem Nierenversagen (AORF) ins Krankenhaus eingeliefert wurde., 12 Tage vor der Aufnahme zeigte der Patient Asthenie, Anorexie, Erbrechen und Dysurie, für die er einen Allgemeinarzt besuchte, bei dem er eine Harnwegsinfektion diagnostizierte und eine Ciprofloxacin-Behandlung verordnete. Vier Tage später verwies er auf Fieber von 38 ° C, makroskopische Hämaturie und eine subjektive Abnahme der Diurese.

Die körperliche Untersuchung ergab Folgendes: Blutdruck: 140/90 mmHg, Temperatur: 37 ºC. Verschlechterte allgemeine Gesundheit, Blässe der Haut und Schleimhäute und bibasale Hypoventilation., Bei der Aufnahme wurde ein TUMOR beobachtet, der während der ersten 24 Stunden eine Hämodialyse erforderte. 48 Stunden später präsentierte der Patient hämoptoisches Sputum, gefolgt von zwei Episoden generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfälle.

Vier Tage nach der Aufnahme des Patienten führten wir eine percoetane Nierenbiopsie durch, bei der wir eine extrakapilläre Glomerulonephritis (100% der Halbmonde) mit kollabierten glomerulären Büscheln, Bereichen von Fibrinoidnekrose, mäßiger entzündlicher Infiltration und beginnender interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie beobachteten (Abbildung 1)., Die immunfluoreszenz-scan zeigte lineare Ablagerungen von immunglobulin G (IgG) entlang der glomerulären Basalmembran.

Bei dem Patienten wurde GPS diagnostiziert, das mit einer wahrscheinlichen ANCA-negativen ZNS-Vaskulitis assoziiert ist. Bei der Aufnahme wurde der Patient 3 aufeinanderfolgende Tage lang mit 3 500 mg Methylprednisolon-Boluses behandelt. Anschließend wurde orales Cyclophosphamid in einer täglichen Dosis von 1,5 mg/kg zusammen mit 15 Sitzungen Plasmapherese zugesetzt. Darüber hinaus erhielt der Patient eine Behandlung mit Valproinsäure., Die respiratorischen und neurologischen Symptome verschwanden mit der verschriebenen Behandlung, aber leider erholte sich die Nierenfunktion nicht und der Patient blieb bei der Entlassung auf einem Hämodialyseprogramm.

Fünfundzwanzig Tage nach der Aufnahme wurde der Patient mit negativen Anti-BM-Ab-Titern aus dem Krankenhaus entlassen, was eine langsame Verringerung der immunsuppressiven Behandlung ohne Anzeichen eines Rückfalls ermöglichte. Cyclophosphamid wurde 3 Monate nach der Aufnahme beendet, aber der Patient blieb auf niedrigen Dosen von Steroiden (2,5 mg/Tag) und auf einem Hämodialyseprogramm (Abbildung 2).,

Nachfolgende Entwicklung

Sechs Monate nach der Entlassung und nach Nichteinhaltung der blutdrucksenkenden Behandlung wurde der Patient für einen hypertensiven Notfall (Blutdruck bei 220/120 mmHg und ein rechtes temporales intraparenchymales Hämatom, das eine chirurgische Drainage erforderte) wieder aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt waren serielle Messungen der Anti-BM-Ab-Spiegel negativ, und trotz der Schwere des Schadens zeigte der Patient bei der Entlassung kein neurologisches Defizit.,

Zwanzig Monate später erhielt der Patient eine Nierentransplantation von einem Organspender sowie eine immunsuppressive Behandlung mit Tacrolimus, Mycophenolatmofetil und Prednison. Die Nierentransplantation war bisher zufriedenstellend und der Patient hat kein Wiederauftreten der Krankheit gemeldet (Tabelle 1).

DISKUSSION

GPS ist eine seltene immunologische Störung, die durch die Triade von RPGN, das Vorhandensein von zirkulierendem Anti-BM Ab und Lungenblutungen gekennzeichnet ist., Obwohl genetische Faktoren mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung dieses Syndroms in Verbindung gebracht wurden, können andere Faktoren wie Umwelteinflüsse (Virusinfektionen, Exposition gegenüber flüchtigen Kohlenwasserstoffen und Tabakrauch) die Krankheit bei prädisponierten Personen auslösen, insbesondere bei Personen mit zugrunde liegenden Lungenläsionen.5 Darüber hinaus wurde der Konsum von Kokain auch mit der Anti-BM-Ab-Krankheit in Verbindung gebracht.6 Unser Patient war Raucher sowie ein früherer Kokainkonsument, Faktoren, die die Auslösung der Krankheit beeinflusst haben könnten.,

In 10 bis 30% der Fälle ist die Anti-BM-Ab-Krankheit mit ANCA assoziiert, und die Mehrheit der Patienten hat niedrige Titer der Anti-Myeloperoxidase (MPO). Diese Untergruppe von Patienten weist wahrscheinlich eine Variante der assoziierten Vaskulitis auf.7 Obwohl die genaue Ursache für die Entwicklung von ANCA bei der Anti-BM-Ab-Krankheit nicht geklärt wurde, schlagen einige Autoren vor, dass ein polyklonaler Aktivierungsmechanismus verantwortlich sein könnte.8

GPS ist durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen das Epitop der Alpha-3-Kette von Kollagen Typ IV (alfa-3 NCI) gekennzeichnet, das als Goodpasture-Antigen bezeichnet wird.,9 Obwohl dieses Antigen weit verbreitet ist, äußert es sich hauptsächlich in den glomerulären und alveolären Basalmembranen und seltener in tubulären, Cochlea -, Netzhaut-und Plexus-Basalmembranen.

Eine zerebrale Beteiligung an GPS ist in Abwesenheit von ANCA äußerst selten, und in der medizinischen Literatur wurden nur 4 Fälle beschrieben.1-4 Alle Fälle, die kommuniziert wurden, zeigten wiederkehrende Krampfanfälle im Zusammenhang mit zerebraler Vaskulitis mit oder ohne Hämoptyse. Rydel et al.,1 beschrieb den ersten Fall einer ANCA-negativen zerebralen Vaskulitis im Zusammenhang mit GPS, die vaskulitische Infiltrate in der Meningealbiopsie zeigt. Obwohl zerebrale und meningeale Biopsien den Goldstandard für die Diagnose einer zerebralen Vaskulitis darstellen, ist ihre Verwendung derzeit aufgrund der aggressiven Natur des Verfahrens auf Patienten mit zweifelhafter Diagnose beschränkt., Darüber hinaus wurden in den meisten der beschriebenen Fälle von GPS mit zerebraler Beteiligung die Diagnosen einer ANCA-negativen zerebralen Vaskulitis im Zusammenhang mit GPS basierend auf der klinischen Präsentation des Patienten und den Befunden aus bildgebenden Tests durchgeführt.2-4 Unser Patient begann mit RPGN, das von Anfang an eine Dialyse erforderte, gefolgt von Lungenblutungen und zwei Ereignissen tonisch-klonischer Krampfanfälle zusammen mit erhöhten Anti-BM-Ab-Spiegeln., Die wiederholten ANCA-Messungen waren negativ und andere mögliche Ursachen, die die Krampfanfälle ausgelöst haben könnten, wie Stoffwechselstörungen, drogenentzugsbedingte hypertensive Anfälle usw. wurden ausgeschlossen. Obwohl die zerebrale NMR bei unserem Patienten normal war, können wir nicht ausschließen, dass vaskulitische Läsionen kleiner Gefäße zu den verursachten Hirnschäden beigetragen haben könnten. In der Tat sind zerebrale NMR-Scans bei 35% der Patienten mit zerebraler Vaskulitis negativ.,10 Die zerebrale Angiographie wurde nicht durchgeführt, da die neurologischen Symptome mit der zuvor beschriebenen Behandlung verschwanden. Darüber hinaus beobachteten wir auch eine Verbesserung der Atmungssymptome, obwohl sich die Nierenfunktion nie erholte. Levy et al. zeigte, dass Niereninsuffizienz, wie durch Plasma-Kreatinin-Spiegel geschätzt (>5,7 mg / dl) oder die Notwendigkeit einer Dialyse zu Beginn der Krankheit, sowie ein Prozentsatz von mehr als 50% der Halbmonde in der Nierenbiopsie gefunden, sind alle negativen prognostischen Faktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktion.,11

Nierentransplantationen können bei dieser Krankheit durchgeführt werden, obwohl das Risiko eines erneuten Auftretens des neuen Organs besteht, was zu der Empfehlung führt, dass mindestens eine 6-monatige Wartezeit für die Transplantation erforderlich ist und nur wenn Anti-BM-Ab-Titer nicht nachweisbar sind. Dies ist in den meisten Fällen eine vielversprechende Strategie, wie bei unserem Patienten, der 20 Monate später eine Organspendertransplantation erhielt und eine positive klinische Entwicklung und keine Anzeichen für ein Wiederauftreten der Krankheit zeigte.,

Schließlich schließen wir, dass GPS mit neurologischer Beteiligung äußerst selten ist, insbesondere bei negativer ANCA. Normale zerebrale NMR-Befunde schließen die Möglichkeit einer zerebralen Vaskulitis kleiner Gefäße nicht aus, die eine aggressive und frühe Diagnose und Behandlung von GPS erfordert, um die Prognose des Patienten zu verbessern.

DANKSAGUNGEN

Die Autoren möchten Dr. Eduardo Salido für seine Ratschläge zur Nierenpathologie und Überprüfung des Manuskripts danken.

Abbildung 1., Extrakapilläre Glomerulonephritis (rote Pfeile) mit Zentren der Fibrinoidnekrose. Gelber Pfeil, PAS Fleck, 400x.