BEVEZETŐ

Anti-glomeruláris pince membrán antitest betegség immunológiai betegség jellemzi a keringő antitestek jelenléte, hogy a törvény közvetlenül szemben egy belső antigén a glomeruláris pince membrán, provokáló gyorsan progresszív glomerulonephritis (RPGN).,

a Goodpasture-szindrómát (GPS) általában az anti-glomeruláris alagsori membrán antitest betegség szinonimájaként használják, amelyet az rpgn és az alveoláris vérzés társulása jellemez anti-basement membrán antitestek (anti-BM Ab) jelenlétében. A központi idegrendszer (CNS) károsodása a GPS-ből meglehetősen ritka anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) hiányában, és csak 4 esetben írták le az orvosi szakirodalomban.,1-4

itt bemutatjuk egy 20 éves beteg esetét, aki rpgn-vel indult, hemoptoikus köpet kíséretében, két általános tónusos-klónusos görcsroham epizóddal, magas anti-BM Ab titerrel.

klinikai eset

20 éves férfi, dohányos és volt kokain-és kannabiszhasználó, akit makroszkopikus haematuriával és akut oligurikus veseelégtelenséggel (aorf) szállítottak kórházba., 12 nappal a felvétel előtt, a beteg bemutatott asthenia, anorexia, hányás, dysuria, amelyre meglátogatta a háziorvos, aki diagnosztizált neki egy húgyúti fertőzés és előírt ciprofloxacin kezelés. Négy nappal később 38ºC-os lázra, makroszkopikus haematuria-ra, valamint a diurézis szubjektív csökkenésére utalt.

a fizikai vizsgálat a következőket tárta fel: vérnyomás: 140/90 Hgmm, hőmérséklet: 37 ºC. Romlott általános egészségi állapot, sápadtság a bőr és mucosae, és bibasal hypoventilatio., Felvételkor aorf-et figyeltek meg, amely az első 24 órában hemodialízist igényelt. 48 órával később a beteg hemoptoikus köpetet mutatott be, amelyet két generalizált tónusos-klónusos görcsroham követett.

négy nappal a beteg felvétele után perkoetan vese biopsziát végeztünk, amelyben extrakapilláris glomerulonephritist (a crescents 100% – át) figyeltünk meg, összeomlott glomeruláris csomókkal, fibrinoid nekrózis területekkel, mérsékelt gyulladásos infiltrációval és kezdődő intersticiális fibrózissal és tubuláris atrófiával (1.ábra)., Az immunfluoreszcens vizsgálat az immunglobulin G (IgG) lineáris lerakódását mutatta a glomeruláris alagsori membrán mentén.

a betegnél GPS-t diagnosztizáltak, amely valószínűleg Anca negatív CNS vasculitishez kapcsolódik. Felvételkor a beteget 3 500 mg metilprednizolon bolusszal kezelték 3 egymást követő napon keresztül. Ezt követően az orális ciklofoszfamidot napi 1,5 mg/kg dózisban adták hozzá 15 plazmaferezis-kezeléssel együtt. Ezenkívül a beteg valproinsav-kezelést kapott., Az előírt kezeléssel a légzőszervi és neurológiai tünetek megszűntek, de sajnos a vesefunkció nem helyreállt, és a beteg mentesítés után hemodialízis programon maradt.

huszonöt nappal a befogadás után a beteget negatív anti-BM Ab titerekkel engedték ki a kórházból, lehetővé téve az immunszuppresszáns kezelés lassú csökkentését, visszaesésre utaló jelek nélkül. A ciklofoszfamidot a beadást követően 3 hónappal fejezték be, de a beteg alacsony dózisú szteroidokat (2, 5 mg/nap) és hemodialízis programot kapott (2.ábra).,

későbbi fejlődés

hat hónappal a kiürülés után, és a vérnyomáscsökkentő kezelés be nem tartása után a beteget hipertóniás vészhelyzetre (vérnyomás 220/120 Hgmm-en és megfelelő időbeli intraparenchymalis haematoma, amely sebészeti vízelvezetést igényelt) újraépítették. Ezen a ponton az anti-BM Ab szintek sorozatos mérései negatívak voltak, és a károsodás súlyossága ellenére a betegnek nem volt neurológiai deficitje a lemorzsolódáskor.,

húsz hónappal később a beteg veseátültetést kapott szervdonortól, valamint takrolimusz, mikofenolát-mofetil és prednizon immunszuppresszáns kezelést kapott. A veseátültetés eddig kielégítő volt, és a beteg nem utalt a betegség megismétlődésére (1.táblázat).

vita

A GPS egy ritka immunológiai rendellenesség, amelyet az RPGN triádja, a keringő anti-BM Ab jelenléte és a tüdővérzés jellemez., Bár a genetikai tényezők összefüggésbe hozhatók a szindróma kialakulásának nagyobb valószínűségével, más tényezők, mint például a környezeti expozíció (vírusfertőzések, Illékony szénhidrogének és dohányfüst expozíciója) kiválthatják a betegséget hajlamos egyéneknél, különösen azoknál, akiknek mögöttes tüdőelváltozásai vannak.5 ezenkívül a kokain fogyasztása összefüggésbe hozható az anti-BM Ab betegséggel is.6 páciensünk dohányos volt, valamint egy korábbi kokainhasználó, olyan tényezők, amelyek befolyásolhatták a betegség kiváltását.,

az esetek 10-30%-ában az anti-BM Ab betegség ANCA-val társul, és a betegek többsége alacsony myeloperoxidáz-titerrel rendelkezik (MPO). A betegek ezen alcsoportja valószínűleg a kapcsolódó vasculitis egy változatát mutatja be.7 bár az Anca kialakulásának pontos oka az anti-BM Ab betegségben nem tisztázott, egyes szerzők azt sugallják, hogy a poliklonális aktivációs mechanizmus felelős lehet.8

A GPS-t a Goodpasture antigénnel jelölt, IV.típusú kollagén (alfa-3 NCI) alfa-3 lánc epitópjával szembeni autoantitestek jelenléte jellemzi.,9 bár ez az antigén széles eloszlású, elsősorban a glomeruláris és alveoláris alagsori membránokban, ritkábban tubuláris, cochleáris, retinális és choroid plexus alagsori membránokban fejezik ki.

Anca hiányában rendkívül ritka az agyi beavatkozás a GPS-be, és csak 4 esetet írtak le az orvosi szakirodalomban.1-4 az összes olyan eset, amelyet közöltek, ismétlődő görcsrohamokkal járt, amelyek az agyi vasculitishez kapcsolódnak hemoptysissel vagy anélkül. Rydel et al.,1 leírta az ANCA-negatív cerebrális vasculitis első esetét, amely a meningealis biopsziában vasculitikus infiltrátumokat mutat. Bár az agyi és meningealis biopsziák képezik az agyi vasculitis diagnózisának arany standardját, használatuk jelenleg az eljárás agresszív jellege miatt kétséges diagnózisú betegekre korlátozódik., Továbbá az agyi beavatkozással járó GPS legtöbb esetben a GPS-hez kapcsolódó ANCA-negatív agyi vasculitis diagnózisát a beteg klinikai bemutatása, valamint a képalkotó vizsgálatok eredményei alapján végezték el.2-4 betegünk kezdettől fogva dialízist igénylő rpgn-nel kezdett, majd tüdővérzés következett be, majd két tónusos-klónusos görcsroham, valamint emelkedett anti-BM Ab szint következett., Az ismételt ANCA-mérések negatívak voltak, és egyéb lehetséges okok, amelyek kiválthatták a görcsrohamokat, például anyagcserezavarok, kábítószer-depriváció által kiváltott hipertóniás rohamok stb. kizárták. Bár az agyi NMR normális volt a betegünkben, nem zárhatjuk ki, hogy a kis erek vaszkulitikus elváltozásai hozzájárulhattak az okozott agyi károsodáshoz. Valójában az agyi NMR-vizsgálatok negatívak az agyi vasculitisben szenvedő betegek 35% – ánál.,10 agyi angiográfiát nem végeztek, mert a neurológiai tünetek eltűntek a korábban leírt kezeléssel. Ezenkívül megfigyeltük a légzőszervi tünetek javulását is, bár a vesefunkció soha nem gyógyult meg. Levy et al. kimutatta, hogy a veseelégtelenség által becsült plazma kreatinin szint (>5.7 mg/dL) vagy a dialízis az a betegség kialakulását, valamint egy százalékponttal nagyobb, mint 50% – a crescents található a vese biopszia, mind negatív prognosztikai tényezők a helyreállítási a veseműködés.,11

Vese transzplantáció lehetséges, hogy végre ez a betegség, bár létezik egy kiújulás kockázata az új szerv, ami az ajánlás, hogy legalább 6 hónapos várakozási idő szükséges a transzplantáció, illetve csak akkor, ha anti-BM Ab titer nem kimutatható. Ez az esetek többségében ígéretes stratégia, mint a páciensünknél, aki 20 hónappal később szervdonor-transzplantációt kapott, pozitív klinikai fejlődést mutatva, és nincs jele a betegség megismétlődésének.,

végül arra a következtetésre jutunk, hogy a neurológiai beavatkozással járó GPS rendkívül ritka, különösen negatív ANCA esetén. Normális agyi NMR megállapítások nem zárja ki annak lehetőségét, hogy a kis hajó agyi vasculitis, igénylő agresszív és korai diagnózis és a kezelés a GPS javítása érdekében a prognózist a beteg.

a szerzők szeretnék megköszönni Dr. Eduardo Salido vesepatológiával kapcsolatos tanácsát és a kézirat áttekintését.

1.ábra., Extracapilláris glomerulonephritis (piros nyilak) fibrinoid nekrózis központokkal. Sárga nyíl, PAS folt, 400x.