introducción

la enfermedad de anticuerpos anti-membrana basal glomerular es un trastorno inmunológico caracterizado por la presencia de anticuerpos circulantes que actúan directamente contra un antígeno intrínseco de la membrana basal glomerular, provocando una glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNPR).,

el síndrome de Goodpasture (GPS) se ha utilizado generalmente como sinónimo de enfermedad de anticuerpos anti-membrana basal glomerular, que se caracteriza por la Asociación de RPGN y hemorragia alveolar en presencia de anticuerpos anti-membrana basal (anti-Bm Ab). El daño al sistema nervioso central (SNC) por GPS es bastante raro en ausencia de anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA), y solo se ha descrito en 4 casos en la literatura médica.,1-4

presentamos el caso de un paciente de 20 años que inició con GNPR, acompañado de esputo hemoptoico y dos episodios de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, con altos títulos Anti-MB Ab.

caso clínico

varón de 20 años, fumador y ex consumidor de cocaína y cannabis, ingresado en el hospital con hematuria macroscópica e insuficiencia renal oligúrica aguda (AORF)., 12 días antes del ingreso, el paciente presentaba astenia, anorexia, vómitos y disuria, para lo cual acudió a un médico general quien le diagnosticó una infección urinaria y le prescribió tratamiento con ciprofloxacino. Cuatro días después, refirió fiebre de 38ºC, hematuria macroscópica y disminución subjetiva de la diuresis.

el examen físico reveló lo siguiente: presión arterial: 140/90 mmHg, temperatura: 37 ºC. Deterioro de la salud general, palidez de la piel y mucosas e hipoventilación bibasal., Al ingreso, se observó AORF, requiriendo hemodiálisis durante las primeras 24 horas. 48 horas después, el paciente presentó esputo hemoptoico, seguido de dos episodios de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.

cuatro días después del ingreso se realizó biopsia renal percoetánea, en la que se observó una glomerulonefritis extracapilar (100% de las semilunas), con mechones glomerulares colapsados, áreas de necrosis fibrinoide, infiltración inflamatoria moderada y fibrosis intersticial incipiente y atrofia tubular (Figura 1)., La exploración de inmunofluorescencia mostró depósitos lineales de inmunoglobulina G (IgG) a lo largo de la membrana basal glomerular.

el paciente fue diagnosticado con GPS asociado a una probable vasculitis Anca negativa del SNC. Al ingreso, el paciente fue tratado con 3 bolos de 500 mg de metilprednisolona durante 3 días consecutivos. Posteriormente, se añadió ciclofosfamida oral en una dosis diaria de 1,5 mg / kg junto con 15 sesiones de plasmaféresis. Además, el paciente recibió tratamiento con ácido valproico., Los síntomas respiratorios y neurológicos desaparecieron con el tratamiento prescrito, pero desafortunadamente la función renal no se recuperó, y el paciente permaneció en un programa de hemodiálisis al alta.

veinticinco días después de su ingreso, el paciente fue dado de alta del hospital con títulos Anti-BM Ab negativos, lo que permitió una reducción lenta del tratamiento inmunosupresor, sin indicios de recaída. La ciclofosfamida se interrumpió 3 meses después del ingreso, pero el paciente permaneció con dosis bajas de esteroides (2,5 mg / día) y en un programa de hemodiálisis (Figura 2).,

evolución posterior

seis meses después del alta, y tras el incumplimiento del tratamiento antihipertensivo, el paciente fue readmitido para una emergencia hipertensiva (presión arterial a 220/120 mmHg y hematoma intraparenquimatoso temporal derecho que requirió drenaje quirúrgico). En ese momento, las mediciones seriadas de los niveles de Anti-BM Ab fueron negativas, y a pesar de la gravedad del daño, el paciente no presentó déficit neurológico al alta.,

veinte meses después, el paciente recibió un trasplante de riñón de un donante de órganos, así como tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato mofetilo y prednisona. El trasplante de riñón ha sido satisfactorio hasta el momento, y el paciente no ha remitido ninguna recurrencia de la enfermedad (Tabla 1).

discusión

el GPS es un trastorno inmunológico raro caracterizado por la tríada de GNPR, la presencia de Anti-MB circulante Ab y hemorragia pulmonar., Aunque los factores genéticos se han asociado con una mayor probabilidad de desarrollar este síndrome, otros factores como la exposición ambiental (infecciones virales, exposición a hidrocarburos volátiles y humo de tabaco) podrían desencadenar la enfermedad en individuos predispuestos, particularmente en aquellos con lesiones pulmonares subyacentes.5 Además, el consumo de cocaína también se ha relacionado con la enfermedad Anti-BM Ab.6 nuestro paciente era fumador, así como un usuario previo de cocaína, factores que podrían haber influido en el desencadenamiento de la enfermedad.,

en 10 a 30% de los casos, la enfermedad Anti-BM Ab se asocia con ANCA, y la mayoría de los pacientes tienen títulos bajos de anti-mieloperoxidasa (MPO). Este subgrupo de pacientes probablemente presenta una variante de vasculitis asociada.7 Sin embargo, aunque no se ha aclarado la causa exacta del desarrollo de ANCA en la enfermedad Anti-BM Ab, algunos autores sugieren que un mecanismo de activación policlonal podría ser responsable.8

el GPS se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra el epítopo de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV (alfa-3 NCI), marcado como antígeno Goodpasture.,9 Aunque este antígeno tiene una amplia distribución, se expresa principalmente en las membranas basales glomerular y alveolar, y con menos frecuencia en las membranas basales del plexo tubular, coclear, retiniano y coroideo.

la afectación Cerebral en el GPS es extremadamente rara en ausencia de ANCA, y solo 4 casos han sido descritos en la literatura médica.1-4 todos los casos comunicados presentaban crisis convulsivas recurrentes relacionadas con vasculitis cerebral con o sin hemoptisis. Rydel et al.,1 describió el primer caso de vasculitis cerebral ANCA negativa asociada a GPS, demostrando infiltrados vasculíticos en la biopsia meníngea. Aunque las biopsias cerebrales y meníngeas constituyen el estándar de oro para el diagnóstico de vasculitis cerebral, su uso se limita actualmente a pacientes con diagnóstico dudoso debido a la naturaleza agresiva del procedimiento., Además, en la mayoría de los casos descritos de GPS con afectación cerebral, los diagnósticos de vasculitis cerebral ANCA negativa asociada a GPS se realizaron con base en la presentación clínica del paciente y los hallazgos de las pruebas de imagen.2-4 nuestro paciente comenzó con GNPR que requirió diálisis desde el inicio, seguido de hemorragia pulmonar y dos eventos de crisis convulsivas tónico-clónicas, junto con niveles elevados de Anti-BM Ab., Las mediciones repetidas de ANCA fueron negativas, y otras posibles causas que podrían haber desencadenado las convulsiones, como trastornos metabólicos, convulsiones hipertensivas inducidas por la privación de drogas, etc. fueron excluidos. Aunque la RMN cerebral resultó normal en nuestro paciente, no podemos descartar que lesiones vasculíticas de vasos pequeños pudieran haber contribuido al daño cerebral que se causó. De hecho, las exploraciones de RMN cerebral resultan negativas en hasta un 35% de los pacientes con vasculitis cerebral.,10 no se realizó angiografía Cerebral porque los síntomas neurológicos desaparecieron con el tratamiento descrito anteriormente. Además, también observamos una mejoría en los síntomas respiratorios, aunque la función renal nunca se recuperó. Levy et al. mostró que la insuficiencia renal estimada por los niveles de creatinina plasmática (>5,7 mg/dL) o la necesidad de diálisis al inicio de la enfermedad, así como un porcentaje mayor al 50% de las semilunas encontradas en la biopsia renal, son factores pronósticos negativos para la recuperación de la función renal.,11

los trasplantes renales son posibles de realizar en esta enfermedad, aunque sí existe riesgo de recurrencia en el nuevo órgano, lo que lleva a la recomendación de que sea necesario un período de espera de al menos 6 meses para el trasplante y solo cuando los títulos Anti-BM Ab sean indetectables. Esta es una estrategia prometedora en la mayoría de los casos, como en nuestro paciente, que recibió un trasplante de donante de órganos 20 meses después, presentando una evolución clínica positiva y sin signos de recurrencia de la enfermedad.,

finalmente, concluimos que el GPS con afectación neurológica es extremadamente infrecuente, especialmente con ANCA negativo. Los hallazgos de RMN cerebral Normal no excluyen la posibilidad de vasculitis cerebral de vasos pequeños, requiriendo un diagnóstico y tratamiento agresivo y precoz del GPS para mejorar el pronóstico del paciente.

agradecimientos

los autores agradecen al Dr. Eduardo Salido por sus consejos sobre patología renal y revisión del manuscrito.

la Figura 1., Glomerulonefritis extracapilar (flechas rojas) con centros de necrosis fibrinoide. Flecha amarilla, mancha PAS, 400x.