INTRODUÇÃO
Anti-membrana basal glomerular anticorpo doença é uma desordem imunológica, caracterizada pela presença de anticorpos circulantes que agem diretamente contra uma intrínseca antígeno de membrana basal glomerular, provocando rapidamente progressiva glomerulonefrite (RPGN).,
síndroma de Goodpasture (GPS) tem sido geralmente usado como sinônimo de anti-membrana basal glomerular de anticorpos da doença, que é caracterizada pela associação de RPGN e hemorragia alveolar, na presença de anti-membrana basal anticorpos (anti-BM Ab). Danos ao sistema nervoso central (SNC), através do GPS, é bastante rara na ausência de anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA), e só foi descrito em 4 casos na literatura médica.,1-4
aqui, apresentamos o caso de um paciente de 20 anos que começou com RPGN, acompanhado por esputum hemoptóico e dois episódios de convulsões tónico-clónicas generalizadas, com elevados títulos Anti-BM Ab.caso clínico: homem de 20 anos, fumador e antigo consumidor de cocaína e cannabis, que foi internado no hospital com hematúria macroscópica e insuficiência renal oligúrica aguda (AORF)., 12 dias antes da admissão, o doente apresentou astenia, anorexia, vómitos e disúria, para o qual visitou um médico de Clínica Geral que lhe diagnosticou uma infecção urinária e lhe prescreveu tratamento com ciprofloxacina. Quatro dias depois, ele referiu uma febre de 38ºC, hematúria macroscópica, e uma diminuição subjetiva na diurese.o exame físico revelou o seguinte: pressão arterial: 140/90 mmHg, temperatura: 37 ºC. Estado de saúde geral deteriorado, palidez da pele e mucosas e hipoventilação bibasal., Após a admissão, observou-se a AORF, necessitando de hemodiálise durante as primeiras 24 horas. 48 horas depois, o doente apresentou sputum hemoptóico, seguido de dois episódios de convulsões convulsivas tónico-clónicas generalizadas.4 dias após a admissão do doente, realizámos uma biópsia renal percoetânea, na qual observámos uma glomerulonefrite extracapilar (100% dos crescentes), com tufos glomerulares colapsados, áreas de necrose fibrinóide, infiltração inflamatória moderada e fibrose intersticial incipiente e atrofia tubular (Figura 1)., O scan de imunofluorescência mostrou depósitos lineares de imunoglobulina G (IgG) ao longo da membrana basilar glomerular.o doente foi diagnosticado com GPS associado a uma provável vasculite negativa do SNC da ANCA. Após a admissão, o doente foi tratado com 3 500 mg de bolus de metilprednisolona durante 3 dias consecutivos. Subsequentemente, a ciclofosfamida oral foi adicionada numa dose diária de 1, 5 mg/kg, juntamente com 15 sessões de plasmaferese. Além disso, o doente recebeu tratamento com ácido valpróico., Os sintomas respiratórios e neurológicos desapareceram com o tratamento prescrito, mas infelizmente, a função renal não se recuperou, e o paciente permaneceu em um programa de hemodiálise após a alta.vinte e cinco dias após a admissão, o doente teve alta do hospital com títulos anti-BM Ab negativos, permitindo uma redução lenta do tratamento imunossupressor, sem indicações de recaída. A ciclofosfamida terminou 3 meses após a admissão, mas o doente manteve-se em doses baixas de esteróides (2, 5 mg/dia) e num programa de hemodiálise (Figura 2).,
evolução subsequente
seis meses após a alta e após não-conformidade para o tratamento antihipertensor, o doente foi readmitido para uma emergência hipertensiva (pressão arterial a 220/120 mmHg e um hematoma intraparenquimal temporal direito que necessitava de drenagem cirúrgica). Neste ponto, as medições em série dos níveis Ab anti-BM foram negativas, e apesar da gravidade dos danos, o paciente não apresentou déficit neurológico após a descarga.,vinte meses depois, o doente recebeu um transplante renal de um dador de órgãos, bem como tratamento imunossupressor com tacrolimus, micofenolato de mofetil e prednisona. O transplante renal tem sido satisfatório até agora, e o paciente não se referiu a recorrência da doença (Tabela 1).
iscussão
GPS é uma doença imunológica rara caracterizada pela tríade de RPGN, a presença de ab anti-BM circulante e hemorragia pulmonar., Embora os factores genéticos tenham sido associados a uma maior probabilidade de desenvolver esta síndrome, outros factores como a exposição ambiental (infecções virais, exposição a hidrocarbonetos voláteis e fumo do tabaco) podem desencadear a doença em indivíduos predispostos, particularmente naqueles com lesões pulmonares subjacentes.Além disso, o consumo de cocaína também tem sido relacionado com a doença Anti-BM Ab.6 nosso paciente era fumante, bem como um usuário anterior de cocaína, fatores que poderiam ter influenciado no desencadeamento da doença.,
em 10 a 30% dos casos, a doença Ab anti-BM está associada à ANCA, e a maioria dos doentes tem títulos baixos de anti-mieloperoxidase (MPO). Este subgrupo de doentes apresenta provavelmente uma variante da vasculite associada.7 No entanto, embora a causa exata do desenvolvimento de ANCA na doença Anti-BM Ab não tenha sido clarificada, alguns autores sugerem que um mecanismo de ativação policlonal poderia ser responsável.8
O GPS caracteriza-se pela presença de auto-anticorpos contra o epítopo da cadeia alfa 3 do colagénio tipo IV (alfa-3 NCI), marcado como antigénio de Goodpastura.,9 embora este antigénio tenha uma ampla distribuição, é principalmente expresso nas membranas basais glomerular e alveolar, e menos frequentemente nas membranas basais tubulares, cocleares, retinais e coróides do plexo.
o envolvimento Cerebral no GPS é extremamente raro na ausência de ANCA, e apenas 4 casos foram descritos na literatura médica.1-4 todos os casos comunicados apresentavam convulsões convulsivas recorrentes relacionadas com vasculite cerebral com ou sem hemoptise. Rydel et al.,1 descreveu o primeiro caso de vasculite cerebral ANCA-negativo associado com GPS, demonstrando infiltrados vasculíticos na biópsia meningeal. Embora cerebral e meningite biópsias constituem o ” padrão-ouro para o diagnóstico de vasculite cerebral, o seu uso é atualmente limitado a pacientes com diagnóstico duvidoso devido à natureza agressiva do procedimento., Além disso, na maioria dos casos descritos de GPS com envolvimento cerebral, os diagnósticos de vasculite cerebral ANCA-negativo associados com GPS foram realizados com base na apresentação clínica do paciente e os resultados de testes de imagem.2-4 o nosso doente começou com RPGN que requer diálise desde o início, seguido de hemorragia pulmonar e dois acontecimentos de convulsões tónico-clónicas convulsivas, juntamente com níveis elevados de Ab anti-BM., As medições repetidas da ANCA foram negativas, e outras possíveis causas que poderiam ter despoletado as convulsões convulsivas, tais como distúrbios metabólicos, crises hipertensas induzidas pela privação de medicamentos, etc. foram excluídos. Embora o RMN cerebral tenha sido normal no nosso paciente, não podemos descartar que as pequenas lesões vasculíticas dos vasos possam ter contribuído para os danos cerebrais que foram causados. Na verdade, os scans de RMN cerebrais são negativos em 35% dos pacientes com vasculite cerebral.,A angiografia Cerebral não foi realizada porque os sintomas neurológicos desapareceram com o tratamento anteriormente descrito. Além disso, também observamos uma melhoria nos sintomas respiratórios, embora a função renal nunca tenha recuperado. Levy et al. mostrou que a insuficiência renal como estimado por plasma níveis de creatinina (>de 5,7 mg/dL) ou a necessidade de diálise no início da doença, bem como uma porcentagem maior do que 50% de arcos encontrados na biópsia renal, são todos negativos factores de prognóstico para a recuperação da função renal.,Os transplantes renais são possíveis nesta doença, embora exista um risco de recorrência no novo órgão, levando à recomendação de que seja necessário pelo menos um período de espera de 6 meses para o transplante e apenas quando os títulos Anti-BM Ab não são detectáveis. Esta é uma estratégia promissora na maioria dos casos, como em nosso paciente, que recebeu um transplante de órgão 20 meses depois, apresentando uma evolução clínica positiva e sem sinais de recorrência da doença.,finalmente, concluímos que o GPS com envolvimento neurológico é extremamente raro, especialmente com ANCA negativa. Os achados normais de RMN cerebral não excluem a possibilidade de vasculite cerebral de pequeno vaso, exigindo um diagnóstico agressivo e precoce e tratamento do GPS, a fim de melhorar o prognóstico do paciente.os autores gostariam de agradecer ao Dr. Eduardo Salido pelos seus conselhos sobre patologia renal e revisão do manuscrito.
a Figura 1., Glomerulonefrite extracapilar (setas vermelhas) com centros de necrose fibrinóide. Seta amarela, mancha PAS, 400x.