caso Leah J, 87 anos, tropeçou num tapete solto e caiu, mantendo uma fractura intertrocantérica instável da anca direita. O filho levou-a para o hospital. Depois de tomar um histórico médico e descobrir que a Sra. J está sendo tratada para doenças cardiovasculares e hipertensão, o médico de serviço diz em., J e sua família que, embora a estabilização cirúrgica seja o tratamento de escolha para seu tipo de fratura, ela pode não ser forte o suficiente para suportar a cirurgia. No entanto, sem ela, a Sra. J provavelmente não voltará a andar.o doente e a família solicitam uma consulta com o médico de cuidados primários da Sra. J. Se fosse o médico dela, o que aconselharia?a fractura da anca num doente idoso frágil é uma lesão que, embora comum, pode ser difícil de controlar. Com uma boa razão., As fracturas da anca geriátricas estão associadas a um aumento da morbilidade, ao declínio funcional e ao uso de serviços de enfermagem, bem como a uma maior taxa de mortalidade: um em cada 5 doentes com fracturas da anca morre no período de um ano após a lesão.À medida que a população envelhece, assistimos a mais fracturas da anca nas pessoas “mais velhas” que, como a Sra. J, têm mais de 85 anos. Embora a incidência aumente exponencialmente com a idade, tanto em homens como em mulheres, as mulheres têm 3 vezes mais probabilidades do que os homens de sofrerem uma fractura da anca.2 Mulheres Brancas de 85 a 95 anos enfrentam o maior risco, com uma incidência de mais de 3%.,3
para além de gerir a fase aguda da fractura da anca e ajudar os doentes e as famílias a tomar decisões sobre o tratamento óptimo, há muito que pode fazer para aumentar a probabilidade de uma rápida reabilitação e um resultado bem sucedido.que tipo de fractura? Como melhor tratá-lo? dois tipos de fracturas da anca são responsáveis pela grande maioria dos casos: cerca de 45% das fracturas da anca são intracapsulares, envolvendo a cabeça e o pescoço do fémur; outros 45% são fracturas intertrocantéricas. Ambos geralmente envolvem trauma de baixa energia, como uma queda de uma cadeira ou tropeçar em um tapete., As fracturas intertrocantéricas e subtroquantéricas (estas últimas representam os restantes 10%) são extracapsulares.2,4,5
Normalmente associada com alta energia de um trauma, como um acidente de automóvel, ou com lesões metastáticas, subtrochanteric fraturas têm uma distribuição bimodal de tamanhos: Eles são mais comuns em indivíduos com idades entre os 20 e os 40 anos e aqueles com mais de 60.2
Fraturas envolvendo o colo femoral pode interromper o suprimento vascular para a cabeça femoral e resultar em necrose avascular (AVN) ou nonunion.,24,5 uma meta-análise do resultado de fracturas do colo femoral deslocado revelou que as taxas de osteonecrose e não União foram de 20% a 30%.As fracturas Intertrocantéricas raramente conduzem a AVN ou não União, mas os doentes podem desenvolver complicações associadas a alterações degenerativas.24,5 a não União é uma potencial complicação da fractura subtroquantérica.2
para a maioria dos pacientes, o tratamento cirúrgico é preferido
os principais objetivos do tratamento são estabilizar a anca, diminuir a dor e restaurar o nível da função de pré-prática., A cirurgia é o tratamento preferencial para fracturas da anca porque proporciona fixação estável, facilitando o Suporte de peso total e diminuindo o risco de complicações. A cirurgia também está associada a uma estadia mais Curta no hospital e melhora na reabilitação e recuperação.A estabilização cirúrgica deve ser realizada o mais rapidamente possível—idealmente, dentro de 48 horas.,Um estudo recente encontrou evidências conflitantes do efeito da cirurgia retardada na mortalidade, mas demonstrou que a cirurgia dentro de 24 horas de lesão minimiza a taxa de infecções do peito, infecções do trato urinário, e feridas de pressão, bem como a duração da estadia no hospital.7 (para saber mais sobre a estabilização cirúrgica da fractura da anca, veja ” que tipo de cirurgia? A idade é apenas uma consideração ” 5,8-10 abaixo.,)
Quando a cirurgia é contra-indicada
O manejo não-operatório é reservado para pacientes que têm a ganhar apenas função mínima de estabilização cirúrgica, porque eles ou não foram ambulatórios para começar com ou têm demência grave. Além disso, o tratamento médico é usado para pacientes com contra-indicações à anestesia, aqueles que atrasam a procura de cuidados médicos até que a fratura comece a sarar, e pacientes que recusam a fixação cirúrgica.Que tipo de cirurgia?, A idade é apenas uma consideração a escolha da intervenção cirúrgica depende de múltiplos factores, incluindo a: tipo e gravidade da fractura, preferência do cirurgião ortopédico, idade do doente, condições de co-morbilidade, prognóstico.
para fracturas do colo do fémur, os doentes com menos de 65 anos são candidatos a fixação interna; para indivíduos mais velhos e aqueles que já tinham mobilidade limitada, a artroplastia deve ser considerada.,Estudos de dor e resultados funcionais mostram uma ligeira tendência para a artroplastia total da anca ter melhores resultados do que a fixação interna em doentes com mais de 65, 8 fracturas Intertrocantéricas podem ser tratadas com parafusos deslizantes da anca ou pregos intramedulares. Implantes de unhas intramedulares são feitos percutaneamente, resultando em uma duração mais curta para a cirurgia, menos perda de sangue, e um retorno mais cedo para o peso total.Um estudo recente sugere que as unhas intramedulares resultam em mais operações do que os parafusos da anca.,9 nenhuma evidência é conclusiva sobre a superioridade de qualquer tipo de hardware.fracturas Subtroquantéricas são tipicamente reparadas por hemiartroplastia.uma revisão Cochrane de ensaios controlados aleatórios não encontrou provas suficientes para determinar se a artroplastia de substituição tem alguma vantagem sobre a fixação interna para fracturas extracapsulares da anca.10
CASE After a careful review of Em, Estado de saúde de J, radiografias da fratura (figura 1A), e consulta com um cirurgião ortopédico e um geriatra, você recomenda a cirurgia assim que o paciente estiver totalmente estabilizado. Sem ele, ela estaria em alto risco de infecção do tracto urinário, feridas de pressão e tromboembolismo associado com imobilidade a longo prazo.no dia seguinte, a Ms. J sofre fixação cirúrgica com um parafuso deslizante da anca (figura 1B). Seu cateter Foley é removido no mesmo dia, e a fisioterapia é iniciada no dia seguinte. No dia 4 do pós-operatório, ela é dispensada para uma clínica de reabilitação de pacientes., o objetivo da reabilitação é o mesmo-restaurar a mobilidade o mais rápido possível. Uma revisão clínica não encontrou diferença significativa nas taxas de mortalidade entre aqueles que foram submetidos a fixação cirúrgica e aqueles que foram tratados medicamente com mobilização precoce, consistindo de Transferência imediata de cama-para-cadeira (com assistência), seguida pela progressão para a ambulação conforme tolerada.,12
para doentes submetidos a cirurgia por fractura da anca, o aumento da imobilidade está associado a um menor funcionamento nas áreas de auto-cuidados e transferências aos 2 meses e a taxas de mortalidade mais elevadas aos 6 meses.A fisioterapia deve ser iniciada no primeiro dia pós-operatório e deve começar com a gama de movimentos da mobilidade da cama, seguida de transferências independentes da cama para a cadeira e, em última análise, atingir o peso total.,Muitas complicações são previsíveis, e muitas vezes evitáveis o termo “síndrome de fractura da anca”4 é frequentemente usado em referência a um conjunto de complicações comuns (e muitas vezes evitáveis) de fracturas da anca, com delírio, tromboembolismo venoso (TEV), e desnutrição acima de tudo entre elas.
tomar medidas para prevenir—ou tratar—delirium
Delirium está entre as complicações mais comuns, ocorrendo em até 62% dos pacientes mais velhos com fratura da anca.O indicador mais elevado do delírio é a insuficiência cognitiva preexistente.,
Outros fatores de risco para delirium incluem idade avançada, visão ou auditiva, abuso concomitante de álcool, desnutrição, comorbidade, e polypharmacy.O delírio está associado a um aumento da morbilidade e da mortalidade, a uma diminuição do potencial de reabilitação e a uma fraca recuperação funcional, independentemente da fragilidade anterior.O delírio hipoactivo é facilmente omitido. Enquanto agitado, ou hiperativo, delírio é mais facilmente reconhecido, é crucial estar ciente de delírio hipoativo, também., Os doentes com delírio hipoactivo tendem a ficar mais retraídos e o seu delírio é facilmente ignorado, levando a resultados piores.O método de Avaliação da confusão (quadro 1)17 é uma ferramenta validada de fácil utilização desenvolvida para ajudar no diagnóstico do delírio ao lado da cama.muitos factores contribuem para o desenvolvimento do delírio. Complicações médicas, tais como infecção, desequilíbrio de electrólitos e volume, hipoxia, e enfarte do miocárdio, são precipitantes óbvios.,15 distúrbios nos ciclos de sono-despertar, um ambiente desconhecido, restrições físicas, e o uso de cateteres Foley—todos os quais podem prejudicar a consciência sensorial de um paciente mais velho—são menos conhecidos fatores contribuintes.dicas para prevenir o delírio. A mobilização precoce, além de impulsionar a recuperação física, pode ajudar a prevenir o delírio.outras Pontas:
- descontinuar o cateterismo o mais rapidamente possível; isto pode ajudar a prevenir o delírio e diminuir o risco de infecção do tracto urinário.,os enfermeiros e membros da família devem reorientar continuamente os pacientes para o seu entorno.trate a dor agressivamente.consulte um geriatra no início.
Enquanto os opiáceos são muitas vezes pensado para causar delírio, vários estudos têm demonstrado uma relação inversa, isto é, pacientes com fratura de quadril que receberam opióides para a dor, na verdade, foram menos propensos a desenvolver delírio do que aqueles que não receberam opióides. Isto levanta 2 pontos importantes:
1. a dor não tratada pode ser um fator de risco significativo para o delírio,15,18 e
2., o delírio em si não é uma contra-indicação para os opióides.18 caso na sua primeira semana no centro de reabilitação hospitalar, a Sra. J requer um pouco mais de medicação narcótica para o controlo da dor. O pessoal nota um aumento da confusão e uma diminuição do número de movimentos intestinais. A MNA. J é iniciada com senosides e docusato duas vezes por dia. Seu estado mental melhora rapidamente e ela não tem mais complicações enquanto estiver no centro de reabilitação.,
medicamentos para a dor não-opióides tais como acetaminofeno devem ser programados em doses apropriadas (eg, 1 g tid). Assegurar que os doentes que recuperam de fracturas da anca não recebam benzodiazepinas, anticolinérgicos ou anti— histamínos15-que por vezes são incluídos no protocolo PRN de uma instalação. Em ensaios clínicos, a administração profiláctica de antipsicóticos ou terapêutica anticolinesterase a doentes de alto risco teve resultados contraditórios.19, 20
organize uma consulta geriátrica antes de ocorrerem problemas., Vários estudos têm mostrado que uma consulta geriátrica e gestão concomitante por um geriatra usando protocolos estruturados para avaliar os fatores de risco comuns conhecidos por precipitar o delírio (por exemplo, dor, função intestinal/bexiga, nutrição, mobilização) pode reduzir o risco de delírio.16
Fornece Cuidados de suporte. Embora o tratamento da causa subjacente é o tratamento definitivo para o delírio, há momentos em que os cuidados de suporte é tudo o que é necessário. A garantia por parte dos membros da família ou do pessoal é o primeiro passo recomendado., As restrições físicas devem ser evitadas a menos que a segurança do doente esteja ameaçada apesar das tentativas de fornecer cuidados de suporte.se for necessário tratamento para o delírio, recomenda-se a utilização de antipsicóticos de baixa dose. O agente mais estudado é o haloperidol, que pode ser administrado por via intravenosa (IV), intramuscular (IM) ou oral. Monitoramento o QT corrigido (QTc) intervalo é recomendado para pacientes em uso de haloperidol, e a interrupção da droga, ou um cardiologia consulte— recomenda-se o intervalo QTc prolongado (>450 ms ou >25% de referência).,Existe um risco ligeiramente superior de arritmias cardíacas com a administração IV de haloperidol comparativamente com a administração I. M. ou oral. Apesar deste risco, o haloperidol IV é o tratamento escolhido para o delírio.21 antipsicóticos atípicos mais recentes também foram usados para tratar delírio, mas os dados são limitados.21 estudos demonstraram que as taxas de TEV são tão elevadas como 40% a 60% após procedimentos ortopédicos, e a profilaxia tem sido o padrão de cuidados.,22 Em seu 2012 consensos e diretrizes para terapia antitrombótica, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda fondiparinux, apixaban, o rivaroxaban, dabigatrana, de baixo peso molecular da heparina (LMWH), baixas doses de unfractionated heparina, aspirina, varfarina, ou uma compressão pneumática intermitente dispositivo (ICPD) como profilaxia.23 IPCDs portáteis movidos a bateria são recomendados para 18 horas pós-operatório.,23
A orientação autores preferem LMWH para os outros tratamentos, e recomendo a dupla profilaxia com um ICPD e um agente antitrombótico, enquanto o paciente está no hospital, e para um mínimo de 10 a 14 dias (e até 35 dias após a alta. Se a cirurgia para fractura da anca for atrasada, o ACCP recomenda que a LMWH seja administrada após a admissão, mas retida durante pelo menos 12 horas antes da cirurgia. Em doentes com alto risco de hemorragia, a ACCP recomenda um IPCD isolado ou sem profilaxia e observa que os filtros inferiores da veia cava não devem ser colocados em doentes de alto risco.,23
tomar medidas para assegurar que a ingestão de proteínas amplas é outra complicação comum, afectando até 20% dos doentes com fractura da anca.Em muitos casos, um estado catabólico predispõe os doentes à depleção de proteínas, levando a uma diminuição da cicatrização da ferida e a um aumento de outras complicações pós-operatórias.A suplementação com proteínas de 24,25 está associada a uma diminuição da duração da estadia e a uma redução das complicações pós-operatórias.Esta complicação pode muitas vezes ser evitada encorajando o regresso precoce à alimentação., Passos específicos: garantir que os pacientes têm suas próteses dentárias disponíveis e são capazes de usá-las; estão posicionados corretamente para comer; e receber bebidas suplementares de alta caloria. Devem também ser feitas avaliações nutricionais para garantir que a ingestão de cálcio e vitamina D seja suficiente para prevenir futuras quedas e reduzir o risco de fracturas., (Para mais informações, ver “vitamina D: Quando ajuda, quando prejudica”)
combate à fractura da anca através da prevenção da fractura da anca, é claro, a forma ideal de reduzir o peso da doença nos doentes mais velhos. Ao longo destas linhas, há muitas maneiras que você pode ajudar.
start with fall reduction
Hip fracture is associated with a fall 90% of the time,27 and care for older patients should be focused on reducing the risk for falls and improving bone health and muscular function., Embora uma revisão completa das medidas preventivas esteja fora do âmbito deste artigo, oferecemos alguns destaques aqui e na tabela 2.encorajar a actividade física, além de ajudar a reduzir as quedas, a actividade física—particularmente o exercício repetitivo que suporta o peso-pode ajudar a manter a densidade óssea e melhorar a massa muscular, a força e o equilíbrio.No entanto, uma combinação de actividades—Tai Chi e walking, por exemplo, ou levantamento de peso e ciclismo —parece ter a melhor probabilidade de redução da queda.,Sempre que possível, a actividade física dos doentes mais velhos deve incluir também desafios na função executiva. Em um estudo recente comparando caminhadas regulares com caminhadas de trilho ENTRE BANDEIRAS marcadas sequencialmente, os participantes na atividade mais complexa tiveram uma maior diminuição nas taxas de queda.Revisão da ingestão de vitamina D e cálcio. Os doentes idosos com baixos níveis de vitamina D apresentam um risco aumentado de diminuição da massa muscular e, por conseguinte, um risco aumentado de fractura.,31 Uma revisão sistemática e meta-análise de vitamina D em adultos mais velhos encontrado o risco relativo de queda foi de 0.86 (95% de intervalo de confiança , 0.79-0.93) para aqueles atribuídos a vitamina D terapia em comparação com aqueles que no placebo. A redução do risco foi maior nos grupos que tomaram 800 UI ou mais de vitamina D por dia e nos que tomaram suplementos adjuvantes de cálcio.A maximização da vitamina D para a redução de quedas é apoiada pela American Geriatrics Society, 33 pela Agência de pesquisa e qualidade de saúde (AHRQ),34 e pela US Preventive Services Task Force (USPSTF).,O USPSTF publicou recentemente uma recomendação para exercício físico ou terapia física e suplementos de vitamina D (800 UI) para prevenir quedas em adultos com 65 anos ou mais que vivem na comunidade e que apresentam um risco aumentado de quedas.No entanto, o USPSTF aconselha contra a suplementação diária com vitamina D e cálcio em doses ?400 UI e 1000 mg, respectivamente, para mulheres pós-menopáusicas não institucionalizadas para a prevenção primária de fracturas. Não foi demonstrado que a suplementação com cálcio reduza as fracturas da anca, mas verificou-se que melhora a densidade óssea da anca.37
considera os bifosfonatos., Ordene a dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan for older patients to identify osteoporosis. A maioria das fracturas da anca são osteoporóticas e os doentes devem ser iniciados com bifosfonatos no período de 2 a 12 semanas após a injura38 para reduzir o risco de mortalidade associado às fracturas da anca.Os bifosfonatos mais estudados em fracturas da anca geriátricas são o alendronato, o risedronato e o zoledronato; verificou-se que todos tinham um número necessário para tratar 91 para prevenir uma fractura da anca.Concentração no ambiente doméstico., Para além de abordar a saúde óssea e muscular dos doentes mais velhos, o foco deve ser colocado no ambiente doméstico. Uma revisão Cochrane da prevenção de quedas para aqueles que vivem na comunidade descobriu que as intervenções de segurança doméstica reduziam o risco de quedas, mas apenas para aqueles com deficiência visual grave e um alto risco de quedas.,29 a revisão da prevenção de quedas da American Geriatric Society (AGS) e da British Geriatric Society (BGS) de 2010 deu uma recomendação—a mais alta classificação— para a avaliação e Intervenção em casa por um profissional de saúde para identificar perigos domésticos e promover o desempenho seguro de atividades diárias.33
conduzir revisões de saco castanho. A polifarmação é um problema bem documentado (e crescente) entre os idosos.,41 tanto a AGS como a BGS incentivam uma revisão dos medicamentos (incluindo produtos de venda livre) e das interacções em cada visita de escritório,33 com atenção específica aos medicamentos que podem causar tonturas, sonolência e episódios de síncope ou síncope.para reduzir o risco de Interacções medicamentosas e efeitos adversos, procure oportunidades para reduzir o número de medicamentos que os seus doentes idosos estão a tomar. Considere envolver um farmacêutico clínico em revisões de medicamentos – uma intervenção que tem demonstrado ser rentável e levar a melhores resultados do paciente.,Caso após 4 semanas, a Sra. J está pronta para voltar para casa. Em vez de um regresso à vida independente, no entanto, os filhos dela convencem—na a mudar-se para uma instalação assistida-um movimento que você apoia fortemente. Marca uma visita daqui a duas semanas.