por Sara Heath el 15 de noviembre de 2019
mientras la industria de la salud trabaja para hacer frente al aumento del gasto, un ojo agudo se está volviendo hacia la industria farmacéutica. Y con eso, los expertos están examinando el papel que desempeñan los gerentes de beneficios farmacéuticos en la cadena de suministro farmacéutica y cómo afectan los costos de los medicamentos recetados.,
un administrador de beneficios de farmacia (PBM) es una especie de intermediario que maneja la mayoría de los aspectos del proceso de compra de medicamentos en nombre de pagadores privados, programas federales y estatales, grandes empleadores y otros tipos de pagadores, según el fondo del Commonwealth.
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«al negociar con los fabricantes de medicamentos y las farmacias para controlar el gasto en medicamentos, los PBM tienen un impacto significativo entre bastidores en la determinación de los costos totales de los medicamentos para las aseguradoras, la configuración del acceso de los pacientes a los medicamentos y la determinación de cuánto se paga a las farmacias», señaló el Commonwealth Fund. «Los PBM se han enfrentado a un creciente escrutinio sobre su papel en el aumento de los costos y gastos de los medicamentos recetados.,»
específicamente, los PBM mantienen relaciones con tres partes interesadas clave en la cadena de suministro farmacéutica:
- PBM y fabricante de medicamentos: el PBM negocia un precio de medicamento y rebajas del fabricante. A cambio de reembolsos, PBMs pondrá ciertos medicamentos en los formularios, lo que garantiza que un fabricante de medicamentos haga negocios.
- PBM y pagador de salud: el PBM administra la lista de medicamentos del pagador (es decir, los medicamentos para los que los beneficiarios del plan pueden recibir cobertura.,) A cambio, el pagador le da dinero al PBM para servicios administrativos, pagar por el medicamento real y pagar por la distribución de medicamentos. Los reembolsos de medicamentos que el PBM obtenido del fabricante debe incluir en la suma global que el pagador debe.
- PBM y la farmacia: en algunos casos, un PBM contratará con una farmacia para dispensar medicamentos directamente. También pagarán a la farmacia una tarifa de dispensación de medicamentos.
los PBM son una parte vital de la cadena de suministro farmacéutica que pocos consumidores saben que existen, y mucho menos entienden., Sin embargo, sus funciones en última instancia se reducen a dos funciones principales: administrar los formularios de medicamentos de los pagadores de salud y negociar los precios y reembolsos de los medicamentos con los fabricantes de medicamentos recetados.
mantener listas de medicamentos
Un aspecto Central del trabajo de un PBM es administrar y mantener la lista de medicamentos del pagador de atención médica.
un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos recetados que se prefieren bajo un plan de salud específico. También conocido como una lista de medicamentos, los formularios son esenciales para comprender los beneficios de atención médica y a qué tipo de atención puede acceder un beneficiario.,
si a un paciente se le receta un medicamento que no forma parte de la lista del formulario de su plan de salud, pagará todo el costo de su bolsillo o su proveedor tendrá que seleccionar otro medicamento que esté bajo el formulario del plan.
parte de establecer ese formulario de medicamentos es determinar el acceso del paciente a un medicamento y la utilización de un medicamento, dice Commonwealth Fund. Específicamente, los PBMs pueden crear programas de adhesión a los medicamentos y establecer sistemas de gestión de la utilización, como la autorización previa o la terapia escalonada.,
si un medicamento requiere autorización previa, el paciente y su proveedor deben obtener instrucciones específicas de una junta de proveedores y otras partes interesadas del pagador para que el paciente tenga acceso al medicamento. La terapia escalonada requiere que los pacientes usen primero tratamientos de menor costo, descartando las opciones de atención hasta que suban más en el formulario de medicamentos.
el papel clave de un PBM en el establecimiento del formulario de un pagador ha abierto la puerta a su siguiente función laboral: negociar los costos de los medicamentos y, en muchos casos, administrar los reembolsos de los fabricantes de medicamentos recetados.,
negociar los precios de los medicamentos, administrar los reembolsos
la siguiente etapa del trabajo de un PBM es negociar un precio de compra de un fabricante de medicamentos recetados. Los fabricantes de medicamentos están a cargo de establecer un precio bruto, conocido como el precio de lista, para sus medicamentos. El precio de lista puede ser el valor de referencia que los fabricantes dicen que tienen sus medicamentos, pero rara vez es el precio que un PBM paga por el medicamento.
los fabricantes de medicamentos saben que los PBM son responsables de crear formularios de medicamentos., Y debido a que el fabricante quiere sus medicamentos, especialmente los medicamentos de alto costo, en un formulario de medicamentos preferidos, a menudo dará un reembolso a un PBM, lo que significa que el PBM tendrá que negociar un pago por un medicamento que es más bajo que el precio de Lista.
a partir de ahí, el PBM recibe reembolsos de sus socios pagadores, mientras paga una dispensación de medicamentos y una tarifa administrativa a las farmacias.
pero este proceso de reembolsos y negociación de precios puede ser defectuoso, dicen algunas partes interesadas.
por un lado, este proceso se deja en su mayoría opaco., Es difícil conocer los valores de los reembolsos, informó el Commonwealth Fund en un estudio separado de marzo de 2019. La información sobre los montos de los reembolsos de medicamentos se mantiene privada en los contratos del fabricante y PBM, por lo que es difícil para los pagadores, consumidores y otras partes interesadas saber cuánto alguien puede beneficiarse de un reembolso.
Además, el proceso podría incentivar a los PBM a incluir medicamentos de mayor costo en las listas del formulario, lo que resultaría en un mayor gasto para el pagador y potencialmente para el paciente.,
«debido a que a menudo reciben reembolsos que se calculan como un porcentaje del precio de Lista del Fabricante, los PBM reciben un reembolso más grande para medicamentos caros que para los que pueden proporcionar un mejor valor a un costo más bajo», explicó el fondo del Ela. «Como resultado, las personas que tienen un plan de deducible alto o tienen copagos basados en el precio de Lista de un medicamento pueden incurrir En costos de bolsillo más altos.»
Los críticos también han planteado preguntas sobre cómo los PBM pasan los ahorros a las partes interesadas, incluidos los pagadores, los pacientes y las farmacias.,
los PBM podrían participar en una práctica conocida como propagación de precios, por ejemplo. Como se señaló anteriormente, el PBM recibe una tarifa administrativa y de dispensación de medicamentos de un pagador de atención médica. El PBM también debe pagar su propia dispensación de medicamentos y una tarifa administrativa a las farmacias.
pero en algunos casos, esas tarifas no son iguales. Cuando el PBM negocia una tarifa más sustancial del pagador que la que el PBM paga a la farmacia, eso constituye una propagación de precios, y puede ser altamente lucrativo para los PBM.,
a medida que la industria de la salud continúa concentrándose en el aumento del costo de la atención médica y los medicamentos recetados, el papel de la PBM y cómo funciona tanto con los pagadores como con los fabricantes de medicamentos seguirán siendo importantes. Estos intermediarios desempeñan un papel clave en el establecimiento de los precios de los medicamentos recetados y, como tales, tienen un efecto significativo en el gasto en atención médica, los costos de bolsillo de los pacientes y, en última instancia, la asequibilidad y el acceso a los medicamentos.,
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