geval leah J, 87 jaar, struikelde over een losse worp tapijt en viel, met een instabiele intertrochanterische fractuur van haar rechterheup. Haar zoon bracht haar naar het ziekenhuis. Na het nemen van een medische geschiedenis en het ontdekken dat MS. J wordt behandeld voor hart-en vaatziekten en hypertensie, de arts van dienst vertelt ms., J en haar familie dat, hoewel chirurgische stabilisatie de voorkeursbehandeling is voor Haar type fractuur, ze misschien niet sterk genoeg is om een operatie te weerstaan. Maar zonder dat, zal ms. J waarschijnlijk niet meer lopen.

de patiënt en de familie vragen om een consult met de huisarts van MS.J. Als u haar arts was, wat zou u dan adviseren?

heupfractuur bij een kwetsbare oudere patiënt is een letsel dat, hoewel vaak voorkomend, moeilijk te behandelen kan zijn. Met een goede reden., Geriatrische heupfractuur wordt geassocieerd met een verhoogde morbiditeit, functionele daling, en het gebruik van verpleeghuis diensten, evenals een hoger sterftecijfer: een op de 5 heupfractuur patiënten sterft binnen een jaar na het letsel.1

naarmate de populatie ouder wordt, zien we meer heupfracturen bij de “oudsten” die, zoals MS.J, ouder zijn dan 85. Terwijl de incidentie exponentieel toeneemt met de leeftijd bij zowel mannen als vrouwen, hebben vrouwen 3 keer meer kans op een heupfractuur dan mannen.2 blanke vrouwen van 85 tot 95 jaar lopen het hoogste risico, met een incidentie van meer dan 3%.,3

naast het beheersen van de acute fase van heupfracturen en het helpen van patiënten en families om beslissingen te nemen over een optimale behandeling, kunt u veel doen om de kans op een snelle revalidatie en een succesvol resultaat te vergroten.

welk type breuk? Hoe het beste te behandelen?

twee soorten heupfracturen zijn verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van de gevallen: ongeveer 45% van de heupfracturen zijn intracapsulair, waarbij het hoofd en de nek van de femur betrokken zijn; nog eens 45% zijn intertrochanterische fracturen. Beide gaan meestal gepaard met lage energie trauma, zoals een val van een stoel of struikelen over een tapijt., Intertrochanterische en subtrochanterische fracturen (de laatste verantwoordelijk voor de resterende 10%) zijn extracapsulair.2,4,5

Subtrochanterische fracturen hebben een bimodale verdeling: ze komen het meest voor bij personen tussen de leeftijd van 20 en 40 en bij personen ouder dan 60,2

fracturen waarbij de femurhals betrokken is, kunnen de vasculaire toevoer verstoren aan de femurkop en resulteren in avasculaire necrose (AVN) of nonunion.,2,4,5 uit een meta-analyse van de uitkomst van verplaatste femurhals fracturen bleek dat het percentage osteonecrose en non-union zo hoog was als 20% tot 30%.Intertrochanterische fracturen leiden zelden tot AVN of nonunion, maar patiënten kunnen complicaties ontwikkelen die gepaard gaan met degeneratieve veranderingen.2,4,5 Nonunion is een mogelijke complicatie van subtrochanterische fracturen.2

voor de meeste patiënten heeft chirurgische behandeling de voorkeur
De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het stabiliseren van de heup, het verminderen van pijn en het herstellen van de prefractuurfunctie., Chirurgie is de voorkeur behandeling voor heupfractuur omdat het zorgt voor stabiele fixatie, het vergemakkelijken van volledige gewicht dragen en het verminderen van het risico op complicaties. Chirurgie wordt ook geassocieerd met een korter verblijf in het ziekenhuis en verbeterde revalidatie en herstel.

chirurgische stabilisatie dient zo snel mogelijk te worden uitgevoerd-idealiter binnen 48 uur.,5 Een recente studie vond conflicterend bewijs van het effect van vertraagde chirurgie op de mortaliteit, maar toonde aan dat chirurgie binnen 24 uur na letsel minimaliseert het tarief van borstinfecties, urineweginfecties, en drukzweren, evenals de duur van het ziekenhuis verblijf.7 (voor meer informatie over chirurgische stabilisatie van heupfractuur, zie ” wat voor soort operatie? Leeftijd is slechts een overweging” 5,8-10 hieronder.,)

wanneer een operatie gecontra-indiceerd is
niet-operatieve behandeling is voorbehouden aan patiënten die slechts een minimale functie kunnen verwerven door chirurgische stabilisatie, omdat ze in het begin niet ambulant waren of ernstige dementie hebben. Bovendien wordt medisch beheer gebruikt voor patiënten met contra-indicaties voor anesthesie, degenen die het zoeken naar medische zorg uitstellen totdat de breuk is begonnen te genezen, en patiënten die chirurgische fixatie weigeren.5,11

wat voor soort operatie?, Leeftijd is slechts één overweging

de keuze van een chirurgische ingreep hangt af van meerdere factoren, waaronder de:

  • type en ernst van de fractuur
  • voorkeur van de orthopedisch chirurg
  • leeftijd van de patiënt
  • comorbide aandoeningen
  • prognose.

voor femurhals fracturen zijn patiënten jonger dan 65 jaar in aanmerking voor interne fixatie; voor oudere personen en degenen die al beperkte mobiliteit hadden, moet artroplastie worden overwogen.,Studies naar pijn en functionele resultaten tonen een bescheiden neiging voor totale heupartroplastiek om betere resultaten te hebben dan interne fixatie bij patiënten ouder dan 65,8

intertrochanterische fracturen kunnen worden behandeld met schuifschroeven of intramedullaire nagels. Intramedullaire nagelimplantaten worden percutaan gedaan, wat resulteert in een kortere duur voor de operatie, minder bloedverlies en een eerdere terugkeer naar het volledige gewicht.5 Een recente studie suggereert dat intramedullaire nagels resulteren in meer reoperaties dan heupschroeven.,9 geen bewijs is overtuigend over de superioriteit van beide soorten hardware.

Subtrochanterische fracturen worden meestal hersteld door hemiarthroplastiek.

uit een Cochrane review van gerandomiseerde gecontroleerde studies bleek onvoldoende bewijs om te bepalen of vervangende artroplastiek enig voordeel heeft ten opzichte van interne fixatie voor extracapsulaire heupfracturen.10

geval na een zorgvuldige beoordeling van MS., J ’s gezondheidsstatus, röntgenfoto’ s van de fractuur (figuur 1A), en overleg met een orthopedisch chirurg en een geriatrie, adviseert u chirurgie zodra de patiënt volledig is gestabiliseerd. Zonder dat, zou ze een hoog risico op urineweginfectie, druk zweren, en trombo-embolie geassocieerd met lange termijn immobiliteit.

De volgende dag ondergaat ms. J een chirurgische fixatie met een schuifschroef (figuur 1B). Haar Foley katheter wordt dezelfde dag verwijderd en de fysiotherapie wordt de volgende dag gestart. Op postoperatieve dag 4 wordt ze ontslagen naar een revalidatiecentrum voor patiënten.,

Begin onmiddellijk met revalidatie
of een patiënt nu geopereerd wordt of niet operatief behandeld wordt voor heupfractuur, het doel van revalidatie is hetzelfde—om de mobiliteit zo snel mogelijk te herstellen. Een klinisch onderzoek vond geen significant verschil in sterftecijfers tussen degenen die een chirurgische fixatie ondergingen en degenen die medisch werden behandeld met vroege mobilisatie, bestaande uit onmiddellijke bed-to-stoel overdracht (met hulp), gevolgd door progressie naar ambulatie zoals getolereerd.,12

bij patiënten die een operatie ondergaan voor een heupfractuur, houdt verhoogde immobiliteit verband met een slecht functioneren op het gebied van zelfzorg en transfers na 2 maanden en met een hoger sterftecijfer na 6 maanden.De fysiotherapie moet worden gestart op de eerste postoperatieve dag en moet beginnen met het bewegingsbereik van de bedmobiliteit, gevolgd door onafhankelijke transfers van bed naar stoel, en uiteindelijk het bereiken van een volledig gewicht.,5

veel complicaties zijn voorspelbaar en vaak te voorkomen

De term “heupfractuursyndroom”4 wordt vaak gebruikt als verwijzing naar een cluster van veel voorkomende (en vaak te voorkomen) complicaties van heupfracturen, met delirium, veneuze trombo-embolie (VTE) en ondervoeding voorop.

stappen ondernemen om delirium te voorkomen of te behandelen
Delirium is een van de meest voorkomende complicaties, die optreedt bij maximaal 62% van de oudere patiënten met een heupfractuur.4 de hoogste voorspeller van delirium is reeds bestaande cognitieve stoornissen.,

andere risicofactoren voor delirium zijn gevorderde leeftijd, verminderd gezichtsvermogen of gehoorverlies, gelijktijdig alcoholmisbruik, ondervoeding, comorbiditeit en polyfarmacie.4,14 Delirium wordt geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit, verminderd revalidatiepotentieel en slecht functioneel herstel onafhankelijk van eerdere broosheid.4,15,16

Hypoactief delirium wordt gemakkelijk gemist. Terwijl geagiteerd, of hyperactief, delirium gemakkelijker wordt herkend, is het cruciaal om zich bewust te zijn van hypoactive delirium, ook., De patiënten met hypoactive delirium neigen om meer teruggetrokken te worden en hun delirium wordt gemakkelijk gemist, leidend tot slechtere resultaten.De Verwarmingsbeoordelingsmethode (tabel 1)17 is een eenvoudig te gebruiken gevalideerd hulpmiddel dat is ontwikkeld om te helpen bij de diagnose van delirium aan het bed.

vele factoren dragen bij aan de ontwikkeling van delirium. Medische complicaties, zoals infectie, elektrolyt en volume onevenwichtigheden, hypoxie, en myocardiaal infarct, zijn duidelijk precipitanten.,15 stoornissen in slaap-waak cycli, een onbekende omgeving, fysieke beperkingen en het gebruik van Foley katheters—die allemaal het zintuiglijke bewustzijn van een oudere patiënt kunnen aantasten—zijn minder bekende factoren.

Tips voor het voorkomen van delirium. Vroege mobilisatie, naast het stimuleren van fysiek herstel, kan helpen delirium te voorkomen.

andere tips:

  • stop de katheterisatie zo snel mogelijk; dit kan delirium helpen voorkomen en het risico op urineweginfectie verminderen.,
  • herinner verpleegkundigen en familieleden eraan om patiënten voortdurend te heroriënteren naar hun omgeving.
  • pijn agressief behandelen.
  • raadpleeg een geriatrie in een vroeg stadium.hoewel vaak wordt aangenomen dat opioïden delirium veroorzaken, hebben verschillende studies een omgekeerde relatie aangetoond—dat wil zeggen dat patiënten met heupfracturen die opioïden kregen voor pijn, in feite minder kans hadden om delirium te ontwikkelen dan patiënten die geen opioïden kregen. Dit roept 2 belangrijke punten op:
    1. onbehandelde pijn kan zelf een significante risicofactor zijn voor delirium, 15, 18 en
    2., delirium zelf is geen contra-indicatie voor opioïden.18

    geval in haar eerste week op het intramurale revalidatiecentrum, heeft ms. J iets meer narcotische medicatie nodig om de pijn onder controle te houden. Het personeel merkt meer verwarring en een afname van het aantal stoelgang. Ms. J wordt gestart op een regime van sennosiden en docusaat tweemaal daags. Haar mentale toestand verbetert snel en ze heeft geen verdere complicaties tijdens het revalidatiecentrum.,

    nietopioïde pijnstillers zoals paracetamol dienen te worden ingepland bij geschikte doses (bijv. 1 g driemaal daags). Zorg ervoor dat patiënten die herstellen van heupfractuur geen benzodiazepines, anticholinergica of antihistamines15 krijgen-die soms zijn opgenomen in het PRN-protocol van een faciliteit. In klinische onderzoeken heeft profylactische toediening van antipsychotica of anticholinesterasetherapie aan patiënten met een hoog risico tegenstrijdige resultaten opgeleverd.19,20

    regel een geriatrisch consult voordat er problemen optreden., Verscheidene studies hebben aangetoond dat een geriatric overleg en gelijktijdig beheer door een geriatricus die gestructureerde protocollen gebruiken om voor gemeenschappelijke risicofactoren te evalueren gekend om delirium (b.v., pijn, darm/blaasfunctie, voeding, mobilisatie) het risico van delirium kan verminderen.16

    ondersteunende zorg verlenen. Hoewel behandeling van de onderliggende oorzaak de definitieve behandeling voor delirium is, zijn er momenten waarop ondersteunende zorg is alles wat nodig is. Geruststelling van familieleden of medewerkers is de aanbevolen eerste stap., Fysieke beperkingen moeten worden vermeden, tenzij de veiligheid van de patiënt wordt bedreigd ondanks pogingen om ondersteunende zorg te bieden.

    indien behandeling van delirium nodig is, worden antipsychotica met lage dosis aanbevolen. De meest bestudeerde agent is haloperidol, die intraveneus (IV), intramusculair (IM), of mondeling kan worden toegediend. Controle van het gecorrigeerde QT (QTc)—interval wordt aanbevolen voor patiënten die haloperidol gebruiken, en stopzetting van het geneesmiddel— of een cardiologisch consult-wordt aanbevolen als het QTc-interval wordt verlengd (>450 ms of >25% van de uitgangswaarde).,

    Er is een iets hoger risico op hartritmestoornissen bij I.V. toediening van haloperidol in vergelijking met I. m. of orale toediening. Ondanks dit risico, haloperidol IV is de behandeling van keuze voor delirium.Nieuwere atypische antipsychotica zijn ook gebruikt om delirium te behandelen, maar de gegevens zijn beperkt.Uit Studies is gebleken dat het percentage VTE na orthopedische procedures zo hoog is als 40% tot 60%, en profylaxe is al lang de standaardzorg.,22 in Zijn 2012 consensus guidelines for antitrombotische therapy, adviseert het American College of Chest Physicians (ACCP) fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, low-molecular-weight heparine (LMWH), low-dose unfractionated heparine, aspirine, warfarine, of een intermitterend pneumatic compression device (IPCD) als profylaxe.23 Draagbare Batterij-Aangedreven Ipcd ‘ s worden aanbevolen voor 18 uur postop.,

    De auteurs van de richtlijn geven de voorkeur aan LMWH boven de andere behandelingen en bevelen dubbele profylaxe met een IPCD en een antitrombotisch middel aan terwijl de patiënt in het ziekenhuis ligt en gedurende minimaal 10 tot 14 dagen (en maximaal 35 dagen) na ontslag. Als de operatie voor heupfractuur wordt vertraagd, de ACCP adviseert dat LMWH worden toegediend na opname, maar ingehouden voor ten minste 12 uur voor de operatie. Bij patiënten met een hoog risico op bloedingen beveelt de ACCP ofwel een IPCD alleen of geen profylaxe aan en merkt op dat inferieure vena cava-filters niet mogen worden geplaatst bij patiënten met een hoog risico.,Ondervoeding is een andere veel voorkomende complicatie, die tot 20% van de patiënten met heupfracturen treft.In veel gevallen maakt een katabole toestand patiënten vatbaar voor eiwitdepletie, wat leidt tot verminderde wondgenezing en een toename van andere postop-complicaties.24,25 Proteïnesuppletie wordt geassocieerd met een verminderde verblijfsduur en een vermindering van postop complicaties.

    deze complicatie kan vaak worden vermeden door een vroege terugkeer naar het eten aan te moedigen., Specifieke stappen: zorg ervoor dat patiënten hun gebitsprothese beschikbaar hebben en in staat zijn om ze te gebruiken; zijn goed geplaatst om te eten; en krijgen hoge-calorische aanvullende dranken. De voedingswaarde moet ook worden beoordeeld om ervoor te zorgen dat hun inname van calcium en vitamine D voldoende is om toekomstige valpartijen te voorkomen en het risico op breuken te verminderen., (Voor meer informatie, zie “vitamine D: wanneer het helpt, wanneer het schade toebrengt” )

    bestrijding van heupfractuur door nadruk te leggen op vermijden

    preventie van heupfractuur is natuurlijk de ideale manier om de ziektelast voor oudere patiënten te verminderen. Langs deze lijnen, er zijn vele manieren waarop u kunt helpen.

    begin met valreductie
    heupfractuur wordt geassocieerd met een val in 90% van de gevallen,27 en de zorg voor oudere patiënten moet gericht zijn op het verminderen van het risico op vallen en het verbeteren van de botgezondheid en de spierfunctie., Hoewel een volledig overzicht van preventieve maatregelen buiten het toepassingsgebied van dit artikel valt, bieden we hier en in Tabel 2 enkele hoogtepunten.

    stimuleren lichaamsbeweging naast het helpen verminderen van vallen, kan lichaamsbeweging—met name repetitieve gewichtsdragende oefeningen-helpen de botdichtheid te behouden en spiermassa, kracht en evenwicht te verbeteren.28

    in plaats van zich te concentreren op een enkele oefening, lijkt een combinatie van activiteiten—Tai Chi en wandelen, bijvoorbeeld, of gewichtheffen en fietsen —de beste kans te hebben op valvermindering.,29 waar mogelijk, fysieke activiteit voor oudere patiënten moet omvatten uitdagingen in de uitvoerende functie, ook. In een recente studie die regelmatig wandelen vergelijkt met trail-walking tussen opeenvolgende gemarkeerde vlaggen, hadden de deelnemers aan de meer complexe activiteit een grotere daling van de valpercentages.

    Review vitamine D-en calciuminname. Oudere patiënten met een laag vitamine D-gehalte hebben een verhoogd risico op afname van de spiermassa en daardoor een verhoogd risico op fracturen.,Uit een systematische beoordeling en meta-analyse van vitamine D-suppletie bij oudere volwassenen bleek dat het relatieve risico op daling 0,86 (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,79-0,93) was voor degenen die vitamine D-therapie kregen vergeleken met degenen die placebo kregen. De risicoreductie was groter in de groepen die dagelijks 800 IE of meer vitamine D innamen en in de groepen die aanvullende calciumsupplementen innamen.Het maximaliseren van vitamine D Voor het verminderen van vallen wordt ondersteund door de American Geriatrics Society, 33 Het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),34 en de US Preventive Services Task Force (USPSTF).,35 de USPSTF onlangs vrijgegeven een aanbeveling voor oefening of fysiotherapie en vitamine D-suppletie (800 IU) om vallen in gemeenschap-woning volwassenen leeftijden 65 en ouder die op een verhoogd risico voor vallen te voorkomen.

    echter, adviseert de USPSTF tegen dagelijkse suppletie met vitamine D en calcium in doses ?400 IE en 1000 mg, respectievelijk, voor niet-geïnstitutionaliseerde postmenopauzale vrouwen voor primaire fractuurpreventie. Het is niet aangetoond dat calciumsuppletie heupfracturen vermindert, maar de botdichtheid van de heup verbetert.

    overweeg bisfosfonaten., Bestel een dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan voor oudere patiënten om osteoporose te identificeren. De meeste heupfracturen zijn osteoporotisch en patiënten moeten binnen 2 tot 12 weken na de verwonding worden gestart met bisfosfonaten38 om het risico op mortaliteit geassocieerd met heupfracturen te verminderen.39 de meest bestudeerde bisfosfonaten bij geriatrische heupfractuur zijn alendronaat, risedronaat en zoledronaat; allen bleken een aantal te hebben dat nodig is om 91 te behandelen om één heupfractuur te voorkomen.40

    Focus op de thuisomgeving., Naast het aanpakken van de bot – en spiergezondheid van oudere patiënten, moet de nadruk worden gelegd op de thuisomgeving. Uit een Cochrane review van valpreventie voor mensen die in de gemeenschap wonen, bleek dat interventies op het gebied van de veiligheid in huis het risico op vallen verminderde, maar alleen voor mensen met een ernstige visusstoornis en een hoog risico op vallen.,29 A 2010 American Geriatric Society (AGS) en British Geriatric Society (BGS) review of fall prevention gaf een aanbeveling—de hoogste rating— aan Home assessment en interventie door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg om huisgevaren te identificeren en veilige prestaties van dagelijkse activiteiten te bevorderen.33

    voer brown-bag-beoordelingen uit. Polyfarmacie is een goed gedocumenteerd (en groeiend) probleem onder ouderen.,41 zowel de AGS en BGS stimuleren een herziening van medicijnen (met inbegrip van over-the-counter producten) en interacties bij elk kantoorbezoek,33 met specifieke aandacht besteed aan geneesmiddelen die duizeligheid, slaperigheid, en in de buurt syncopale of syncopale episodes kunnen veroorzaken.

    om het risico op geneesmiddeleninteracties en bijwerkingen te verminderen, moet u zoeken naar mogelijkheden om het aantal geneesmiddelen dat uw oudere patiënten gebruiken te verminderen. Overweeg het betrekken van een klinische apotheker in medicatie beoordelingen—een interventie die is aangetoond kosteneffectief te zijn en leiden tot betere resultaten voor de patiënt.,Na 4 weken is ms. J klaar om naar huis te gaan. In plaats van een terugkeer naar zelfstandig wonen, echter, haar kinderen overtuigen haar om te verhuizen naar een begeleid wonen faciliteit—een beweging die u sterk ondersteunen. U plant een bezoek in 2 weken.