Goodpastures syndroom met neurologische betrokkenheid en negatief ANCA | Nefrología (engelse Editie)

INLEIDING

Anti-glomerulaire basaalmembraan antilichaam ziekte is een immunologische stoornis die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van circulerende antilichamen die direct optreden tegen een intrinsieke antigeen van de glomerulaire basaalmembraan, het uitlokken van een snel progressieve glomerulonefritis (RPGN).,

Goodpasture ‘ s syndrome (GPS) wordt over het algemeen gebruikt als synoniem voor anti-glomerular basale membraanantilichamen disease, die wordt gekenmerkt door de associatie van RPGN en alveolaire hemorragie in de aanwezigheid van anti-basale membraanantilichamen (anti-BM Ab). Schade aan het centrale zenuwstelsel (CNS) van GPS is vrij zeldzaam in de afwezigheid van anti-neutrofiel cytoplasmatische antilichamen (ANCA), en is slechts beschreven in 4 gevallen in de medische literatuur.,1-4

Hier presenteren we het geval van een 20-jarige patiënt die begon met RPGN, vergezeld van hemoptoisch sputum en twee episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische convulsieve aanvallen, met hoge anti-BM Ab titers.

klinisch geval

20-jarige man, roker en voormalig cocaïne-en cannabisgebruiker, die in het ziekenhuis werd opgenomen met macroscopische hematurie en acuut oligurisch nierfalen (aorf)., 12 dagen voor opname presenteerde de patiënt asthenie, anorexie, braken en dysurie, waarvoor hij een huisarts bezocht die hem een urineweginfectie had gediagnosticeerd en een behandeling met ciprofloxacine had voorgeschreven. Vier dagen later verwees hij naar een koorts van 38ºC, macroscopische hematurie en een subjectieve afname van de diurese.

het lichamelijk onderzoek toonde het volgende aan: bloeddruk: 140/90 mmHg, temperatuur: 37 ºC. Verslechterde algemene gezondheid, bleekheid van huid en mucosae en bibasale hypoventilatie., Bij opname werd AORF waargenomen, waarvoor hemodialyse nodig was gedurende de eerste 24 uur. 48 uur later vertoonde de patiënt hemoptoisch sputum, gevolgd door twee episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische convulsieve aanvallen.

vier dagen na de opname van de patiënt voerden we een percoetane nierbiopsie uit, waarbij we een extracapillaire glomerulonefritis (100% van de crescents) observeerden, met ingestorte glomerulaire tufts, gebieden met fibrinoôde necrose, matige inflammatoire infiltratie en beginnende interstitiële fibrose en tubulaire atrofie (figuur 1)., De immunofluorescentiescan toonde lineaire afzettingen van immunoglobuline G (IgG) langs het glomerulaire keldermembraan.

de patiënt werd gediagnosticeerd met GPS geassocieerd met een waarschijnlijke Anca-negatieve CZS vasculitis. Na opname werd de patiënt gedurende 3 opeenvolgende dagen behandeld met 3 500 mg bolussen methylprednisolon. Vervolgens werd oraal cyclofosfamide toegevoegd in een dagelijkse dosis van 1,5 mg / kg samen met 15 plasmaferese-sessies. Bovendien werd de patiënt behandeld met valproïnezuur., De respiratoire en neurologische symptomen verdwenen met de voorgeschreven behandeling, maar helaas herstelde de nierfunctie niet en bleef de patiënt op een hemodialyse programma na ontslag.

25 dagen na opname werd de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen met negatieve anti-BM Ab titers, waardoor een langzame afname van de immunosuppressieve behandeling mogelijk was, zonder aanwijzingen van recidief. Cyclofosfamide werd 3 maanden na opname beëindigd, maar de patiënt bleef op lage doses steroïden (2,5 mg/dag) en op een hemodialyseprogramma (Figuur 2).,

vervolgontwikkeling

zes maanden na ontslag en nadat de antihypertensieve behandeling niet werd nageleefd, werd de patiënt opnieuw toegelaten voor een hypertensieve noodsituatie (bloeddruk 220/120 mmHg en een rechter temporaal intraparenchymaal hematoom dat chirurgische drainage vereiste). Op dit punt waren seriële metingen van anti-BM Ab-spiegels negatief en ondanks de ernst van de schade vertoonde de patiënt geen neurologisch tekort bij ontslag.,

twintig maanden later kreeg de patiënt een niertransplantatie van een orgaandonor en immunosuppressieve behandeling met tacrolimus, mycofenolaatmofetil en prednison. De niertransplantatie is tot nu toe bevredigend geweest en de patiënt heeft geen herhaling van de ziekte gemeld (Tabel 1).

discussie

GPS is een zeldzame immunologische aandoening die gekarakteriseerd wordt door de triade van RPGN, de aanwezigheid van circulerend anti-BM Ab en pulmonale hemorragie., Hoewel genetische factoren zijn geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van dit syndroom, kunnen andere factoren zoals blootstelling aan het milieu (virale infecties, blootstelling aan vluchtige koolwaterstoffen en tabaksrook) de ziekte veroorzaken bij gepredisponeerde personen, met name bij personen met onderliggende longlaesies.5 Daarnaast is het gebruik van cocaïne ook gerelateerd aan de anti-BM Ab-ziekte.6 Onze patiënt was een roker, evenals een eerdere cocaïnegebruiker, factoren die kunnen hebben beïnvloed in het veroorzaken van de ziekte.,

in 10 tot 30% van de gevallen is de ziekte van anti-BM Ab geassocieerd met ANCA, en de meerderheid van de patiënten heeft lage titers van anti-myeloperoxidase (MPO). Deze subgroep van patiënten presenteert waarschijnlijk een variant van geassocieerde vasculitis.7 hoewel de exacte oorzaak van de ontwikkeling van ANCA bij Anti-BM Ab-ziekte niet is opgehelderd, suggereren sommige auteurs dat een polyklonaal activeringsmechanisme verantwoordelijk zou kunnen zijn.8

GPS wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van auto-antilichamen tegen het epitoop van de Alfa-3-keten van type IV collageen (alfa-3 NCI), gelabeld als het Goodpasture-antigeen.,Hoewel dit antigeen een brede verspreiding heeft, wordt het voornamelijk uitgedrukt in de glomerulaire en alveolaire keldermembranen en minder vaak in de tubulaire, cochleaire, retinale en choroïde plexus keldermembranen.

cerebrale betrokkenheid bij GPS is uiterst zeldzaam in afwezigheid van ANCA, en slechts 4 gevallen zijn beschreven in de medische literatuur.1-4 alle gemelde gevallen hadden betrekking op recidiverende convulsieve aanvallen gerelateerd aan cerebrale vasculitis met of zonder hemoptyse. Rydel et al.,1 beschreef het eerste geval van Anca-negatieve cerebrale vasculitis geassocieerd met GPS, waaruit vasculitische infiltraten in de meningeale biopsie blijken. Hoewel cerebrale en meningeale biopten de gouden standaard vormen voor de diagnose van cerebrale vasculitis, is het gebruik ervan momenteel beperkt tot patiënten met twijfelachtige diagnose vanwege de agressieve aard van de procedure., Bovendien werden in de meeste van de beschreven gevallen van GPS met cerebrale betrokkenheid de diagnoses van Anca-negatieve cerebrale vasculitis geassocieerd met GPS uitgevoerd op basis van de klinische presentatie van de patiënt en de bevindingen van beeldvormingstesten.2-4 onze patiënt begon met RPGN die dialyse nodig had vanaf het begin, gevolgd door pulmonale hemorragie en twee voorvallen van tonisch-clonische convulsieve aanvallen, samen met verhoogde anti-BM AB-spiegels., De herhaalde Anca metingen waren negatief, en andere mogelijke oorzaken die de convulsieve aanvallen, zoals metabole stoornissen, drugdeprivatie-geïnduceerde hypertensieve aanvallen, enz. werden uitgesloten. Hoewel de cerebrale NMR normaal tot stand kwam bij onze patiënt, kunnen we niet uitsluiten dat kleine vaatvasculitische laesies kunnen hebben bijgedragen aan de hersenschade die werd veroorzaakt. Inderdaad, cerebrale NMR scans komen negatief in maar liefst 35% van de patiënten met cerebrale vasculitis.,Cerebrale angiografie werd niet uitgevoerd omdat de neurologische symptomen verdwenen met de eerder beschreven behandeling. Verder zagen we ook een verbetering van de respiratoire symptomen, hoewel de nierfunctie nooit hersteld is. Levy et al. toonde aan dat nierinsufficiëntie zoals geschat aan de hand van plasmacreatininespiegels (>5,7 mg/dL) of de noodzaak van dialyse bij het begin van de ziekte, evenals een percentage van meer dan 50% van de crescents gevonden in de nierbiopsie, allemaal negatieve prognostische factoren zijn voor het herstel van de nierfunctie.,11

niertransplantaties zijn mogelijk bij deze ziekte, hoewel er een risico bestaat op herhaling in het nieuwe orgaan, wat leidt tot de aanbeveling dat een wachttijd van ten minste 6 maanden nodig is voor de transplantatie en alleen wanneer anti-BM Ab-titers niet detecteerbaar zijn. Dit is een veelbelovende strategie in de meeste gevallen, zoals bij onze patiënt, die 20 maanden later een orgaandonortransplantatie kreeg, met een positieve klinische evolutie en geen tekenen van herhaling van de ziekte.,

ten slotte concluderen we dat GPS met neurologische betrokkenheid zeer zeldzaam is, vooral bij negatieve ANCA. Normale cerebrale NMR-bevindingen sluiten de mogelijkheid van kleine bloedvaten cerebrale vasculitis niet uit, waarvoor een agressieve en vroege diagnose en behandeling van GPS nodig is om de prognose van de patiënt te verbeteren.dankbetuigingen de auteurs willen Dr. Eduardo Salido bedanken voor zijn advies over nierpathologie en herziening van het manuscript.