Defining the Role of Left Atrial Appendix Closure in Atrial Fibrillation | Revista Española de Cardiología (Engelse editie)

ondanks meer dan 10 jaar klinische ervaring,1 is de rol van percutane sluiting van het Left atrial appendage (LAA) bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) nog steeds ongrijpbaar. De redenen hiervoor zijn onder meer de complexiteit van de procedure, de beperkte klinische informatie uit gecontroleerde proeven en recente ontwikkelingen op het gebied van anticoagulatie., In de Europese richtlijnen voor atriumfibrilleren van 2012 werd een zwakke, graad IIb-aanbeveling (d.w.z. bruikbaarheid/werkzaamheid die minder goed is aangetoond door bewijs/advies) gepubliceerd, als gevolg van onzekerheid over de sluiting van LAA bij patiënten met een hoog risico op beroerte en contra-indicaties voor langdurige orale anticoagulatie.2 een waardevolle aanvulling op onze huidige kennis van LAA sluiting bij patiënten met NVAF wordt geleverd door de ervaring van López-Mínguez et al.3 met het gebruik van de amplatzer occlusie apparaat (Amplatzer cardiale Plug )., Enkele praktische vragen en zorgen met betrekking tot LAA sluiting bij patiënten worden hieronder besproken, met als doel de lezers te helpen een geïnformeerde mening te vormen over deze transcatheter procedure.

reden voor het sluiten van het linker ATRIUMAANHANGSEL bij atriumfibrilleren

het doel van deze interventie is om een belangrijke bron van trombo-embolie uit te sluiten van de rest van de circulatie bij patiënten met gedilateerde en slecht contracterende atria, zonder de noodzaak voor langdurige antitrombotische therapie., De voordelen zouden tweeledig zijn: preventie van ischemische voorvallen veroorzaakt door embolie afkomstig van trombi in de LAA en stopzetting van antitrombotische therapie binnen enkele maanden na de procedure, waarbij het risico op bloedingen als gevolg van langdurig gebruik van antitrombotische geneesmiddelen wordt vermeden.

in hoeverre komt trombo-embolie bij atriumfibrilleren echter uit het hart en in het bijzonder uit het linker ATRIUMAANHANGSEL?,

in een subgroep van ongeveer 800 patiënten met NVAF die deelnamen aan de CVA preventie in atriumfibrilleren III studie,werden 4 complexe aorta plaques gedetecteerd door transesofageale echocardiografie (tee) bij 25% en werden onafhankelijk gecorreleerd aan trombo-embolische voorvallen, met een risico dat niet verschilt van dat geassocieerd met de aanwezigheid van Laa trombi, gedetecteerd bij 10% (relatieve risico ‘ s: 2,1 vs 2,5). Daarom kan atherotrombotische embolie, naast cardioembolie, bijdragen tot ischemische voorvallen bij patiënten met NVAF., Uit een recent overzicht van autopsie -, chirurgische of TEE-onderzoeken bleek dat bij patiënten met NVAF ongeveer 10% van de linkeratriale trombi (27 van de 254) buiten de LAA lag, en dit percentage steeg tot ongeveer 20% bij patiënten die niet goed anticoagulated waren, of die een linkerventrikeldysfunctie hadden, of een eerdere beroerte.5 interessant is dat bij patiënten met valvulair atriumfibrilleren meer dan 50% van de linkeratriumtrombi (334 van de 592) buiten de LAA werd gevonden, een bevinding die de tegenstrijdige uitkomsten van chirurgische LAA-uitsluiting kan verklaren.,2,5 percutane LAA-occlusie vertegenwoordigt daarom een gelokaliseerde behandeling voor wat, niet zelden, een breder probleem lijkt te zijn.

in welke mate zijn de beschikbare sluitingsapparaten trombogeen en welke antitrombotische regimes zijn gebruikt?

Er zijn 2 zelfuitzettende afsluiters in gebruik: het Watchman-apparaat, een parachute-vormige filter met midperimeter fixatie weerhaken; en de ACP, een 3-delig systeem gemaakt van een verankerende kwab verbonden door een flexibele taille aan een proximale afdichtingsschijf.,1,6 het gebruik van een derde systeem, PLAATO (percutane Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion), werd om financiële redenen stopgezet.7 seriële TEE heeft trombusvorming aan de luminale kant van het apparaat gedocumenteerd met een variabele frequentie, variërend van 4% 8 tot 10% 6 of zelfs 14% 3 van de gevallen. De percentages trombose van het hulpmiddel lijken direct in verhouding te staan tot de frequentie van seriële TEE3 (anders aangegeven, hoe harder u kijkt, hoe meer u ziet) en omgekeerd evenredig met het gelijktijdig gebruik van warfarine.,Trombusdetectie komt vaker voor in de eerste maanden van implantatie3; trombosepercentages nemen vermoedelijk af samen met volledige endothelisatie van de vreemde oppervlakken.

verschillende antitrombotische regimes zijn gebruikt met LAA-sluiting. In de Watchman left Atrium appendage system for embolic protection in patients with Atrium fibrillation trial (PROTECT-AF) werd warfarine gedurende 45 dagen gegeven en werd TEE gedurende deze periode uitgevoerd; daarna werd een dubbele plaatjesaggregatieremmers (dat) met acetylsalicylzuur (ASA) en clopidogrel toegediend tot een TEE-controle van 6 maanden,gevolgd door alleen ASA., Bij 14% van de patiënten werd warfarine echter langer dan 45 dagen voortgezet; en bij 8% van de patiënten werd warfarine langer dan 6 maanden voortgezet, vanwege onvolledige LAA-sluiting (gedefinieerd als een reststroom>5mm) of vanwege trombus van het hulpmiddel.Een recenter register van 150 patiënten die de Watchman occluder kregen, suggereert dat dat voorgeschreven voor 6 maanden gevolgd door alleen ASA een adequaat antitrombotisch regime kan zijn.,10 bij het gebruik van het ACS-apparaat is warfarine vermeden en is dat voorgeschreven voor variabele duur: ofwel 1 maand DAT gevolgd door ASA gedurende 3 maanden tot 4 maanden, ofwel 6 of 3 maanden DAT gevolgd door ASA gedurende maximaal 6 maanden.In geval van trombus is De dat verlengd en gedurende 2 weken subcutaan heparine toegediend, gevolgd door TEE.2 Het is duidelijk dat zowel de duur als het type antitrombotische behandeling die na implantatie wordt voorgeschreven, evolueren en nog moeten worden gedefinieerd.,

Wat zijn de relatieve bloedingsrisico ‘ s van acetylsalicylzuur, duale plaatjesaggregatieremmers, warfarine of nieuwe anticoagulantia bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren?

In de BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study) werden 11 ongeveer 1000 patiënten van ≥75 jaar gerandomiseerd naar ASA 75 mg per dag of warfarine (target international normalized ratio, 2-3) en gedurende 2,7 jaar gevolgd; de jaarlijkse incidentie van ernstige bloedingen was 2,0% voor ASA Versus 1,9% voor warfarine, en die van intracraniale bloedingen waren 0,5% voor ASA Versus 0,6% voor warfarine., In het actieve W (atriumfibrilleren Clopidogrel onderzoek met Irbesartan ter voorkoming van vasculaire voorvallen),werden ongeveer 6600 patiënten gerandomiseerd naar ASA (75 mg tot 100 mg per dag) plus clopidogrel 75 mg per dag (dat) of warfarine (target international normalized ratio, 2-3) en gedurende 1,3 jaar gevolgd; de jaarlijkse incidentie van ernstige bloedingen was 2,4% met DAT vs 2,2% voor warfarine, en die van hemorragische beroerte waren 0,12% met DAT vs 0,36% (P=.036) voor warfarine., In de AVERROES-studie,13 ongeveer 5600 patiënten met NVAF voor wie warfarine was niet geschikt werden gerandomiseerd naar ASA 81mg te 324mg per dag (>90% nam≤162mg per dag) of apixaban 5 mg tweemaal per dag, en gevolgd voor een gemiddelde van 1,1 jaar; de jaarlijkse grote bloeding tarieven werden 1,2% voor ASA, vs 1.4% voor apixaban, en die van hemorragische beroerte waren 0,3% voor ASA versus 0,2% voor apixaban. In de drie hierboven genoemde onderzoeken waren de werkzaamheid en het netto klinisch voordeel significant groter bij anticoagulatie dan bij plaatjesaggregatieremmers., Het bloedingspotentieel van ASA of dat mag dus niet inferieur zijn aan dat van warfarine of nieuwe orale anticoagulantia. Bovendien hebben de nieuwe orale anticoagulantia dabigatran, rivaroxaban en apixaban bij patiënten met NVAF geleid tot lagere percentages intracraniale bloedingen en fatale bloedingen, met een vergelijkbare of superieure werkzaamheid in vergelijking met warfarine.14

is de sluiting van het linker ATRIUMAANHANGSEL beter dan warfarine voor de preventie van beroerte?,

In het ongeblindeerde PROTECT-AF-onderzoek werden 9 NVAF-patiënten met een CHADS-score (congestief hartfalen,hypertensie, leeftijd ≥75, diabetes en beroerte)>1 gerandomiseerd naar LAA-sluiting (n=463) of warfarine (n=244), gedurende gemiddeld 18 maanden. Patiënten met contra-indicaties voor warfarine, LAA thrombus, patent foramen ovale of mobiel aorta-atheroom werden uitgesloten van de studie.9 na de interventie werd TEE uitgevoerd na 1,5 maanden, 6 maanden en 12 maanden om de positie van het hulpmiddel en de peridevice-stroom te beoordelen.,In vergelijking met warfarine was de hazard ratio voor beroerte, systemische embolie en cardiovasculair of onverklaarbaar overlijden 0,63 (geloofwaardigheid-interval 0,33-1,17); ischemisch cerebrovasculair accident kwam numeriek vaker voor (2,2% per jaar met interventie Versus 1,6% per jaar met warfarine), terwijl hemorragische cerebrovasculair accident zeker minder frequent was (0,1% per jaar met interventie Versus 1,6% per jaar met warfarine) in de interventiegroep.Dit onderzoek suggereert dat de werkzaamheid van LAA sluiting niet inferieur is aan warfarine op lange termijn, met lagere percentages hersenbloedingen maar vergelijkbare algemene beroerte., Tot op heden is PROTECT-AF de enige gerandomiseerde studie9 die is uitgevoerd bij de sluiting van LAA; het is relatief onderbezet (zoals blijkt uit de brede geloofwaardigheid-interval) en, omdat het de sluiting van LAA vergelijkt met het gebruik van warfarine op lange termijn, kunnen de resultaten niet rechtstreeks worden toegepast op een warfarine-niet-subsidiabele populatie. De potentiële risico ‘ s en voordelen van LAA-sluiting in vergelijking met warfarine bij patiënten met NVAF staan vermeld in de tabel.