Definiowanie roli zamknięcia lewego przedsionka w migotaniu przedsionków | Revista Española de Cardiología (wydanie angielskie)

pomimo ponad 10-letniego doświadczenia klinicznego,1 Rola zamknięcia przezskórnego lewego przedsionka (LAA) u pacjentów z nienowotworowym migotaniem przedsionków (NVAF) jest wciąż nieuchwytna. Przyczyny obejmują złożoność procedury, ograniczone informacje kliniczne z kontrolowanych badań i ostatnie zmiany w dziedzinie antykoagulacji., W 2012 r. europejskie wytyczne dotyczące migotania przedsionków (European atrial fibrillation guidelines) opublikowały słabe zalecenie stopnia IIb (tj. przydatność/skuteczność mniej potwierdzone dowodami/opiniami), odzwierciedlające niepewność co do zamknięcia LAA u pacjentów z wysokim ryzykiem udaru mózgu i przeciwwskazania do długotrwałego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego.2 cennym uzupełnieniem naszej obecnej wiedzy na temat zamykania LAA u pacjentów z NVAF jest doświadczenie López-Mínguez et al.3 przy użyciu urządzenia do okluzji Amplatzer (Wtyk Kardiologiczny Amplatzer)., Poniżej omówiono kilka praktycznych pytań i wątpliwości związanych z zamknięciem LAA u pacjentów, aby pomóc czytelnikom w kształtowaniu świadomej opinii na temat tej procedury transcatheter.

uzasadnienie zamknięcia lewego przedsionka w migotaniu przedsionków

celem tej interwencji jest wykluczenie głównego źródła choroby zakrzepowo-zatorowej z reszty krążenia u pacjentów z rozszerzonymi i słabo kurczącymi się przedsionkami, bez konieczności długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego., Korzyści byłyby dwojakie: zapobieganie zdarzeniom niedokrwiennym spowodowanym zatorami pochodzącymi z zakrzepów w LAA i przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego w ciągu kilku miesięcy od zabiegu, unikanie ryzyka krwawienia związanego z długotrwałym stosowaniem leków przeciwzakrzepowych.

w jakim stopniu jednak dochodzi do zakrzepów w migotaniu przedsionków z serca, a w szczególności z lewego przedsionka?,

w podgrupie około 800 pacjentów z NVAF włączonych do badania prewencja udaru w badaniu migotanie przedsionków III, 4 złożone blaszki aorty wykryto za pomocą echokardiografii przełykowej (TEE) u 25% i były niezależnie skorelowane z incydentami zakrzepowo-zatorowymi, z ryzykiem Nie różniącym się od ryzyka związanego z występowaniem zakrzepów z ŁAA, wykrytym u 10% (ryzyko względne: 2,1 vs 2,5). Tak więc zator tętniczo-zakrzepowy, oprócz kardioembolizmu, może przyczyniać się do zdarzeń niedokrwiennych u pacjentów z NVAF., Niedawny przegląd autopsji, badań chirurgicznych lub TEE wykazał, że u pacjentów z NVAF około 10% skrzeplin lewego przedsionka (27 z 254) znajdowało się poza LAA, a odsetek ten wzrósł do około 20% wśród pacjentów, którzy nie byli prawidłowo leczeni przeciwzakrzepowo, mieli dysfunkcję lewej komory lub wcześniejszy udar.Co ciekawe, u pacjentów z migotaniem przedsionków zastawkowych ponad 50% skrzeplin lewego przedsionka (334 z 592) stwierdzono poza LAA, co może wyjaśniać sprzeczne wyniki chirurgicznego wykluczenia LAA.,2,5 przezskórna okluzja LAA stanowi zatem miejscowe leczenie, co, nierzadko, wydaje się być szerszym problemem.

w jakim stopniu dostępne są leki zamykające i jakie leki przeciwzakrzepowe były stosowane?

obecnie w użyciu są 2 samorozprężalne okludery: urządzenie Watchman, filtr w kształcie spadochronu z zaczepami mocującymi midpermetr; oraz ACP, 3-częściowy system wykonany z płata kotwiącego połączonego elastyczną talią z proksymalną tarczą uszczelniającą.,Z powodów finansowych zaprzestano stosowania trzeciego systemu, PLAATO (przezskórna przezskórna niedrożność wyrostka przedsionkowego lewego).7 seryjny TEE ma udokumentowane tworzenie się skrzepliny po stronie luminalnej urządzenia ze zmienną częstotliwością, w zakresie od 4% 8 do 10% 6 lub nawet 14% 3 przypadków. Częstość występowania zakrzepicy przyrządu wydaje się wprost proporcjonalna do częstości seryjnego TEE3 (podano inaczej, im trudniej się patrzy, tym bardziej widać) i odwrotnie proporcjonalna do jednoczesnego stosowania warfaryny.,Wykrywanie zakrzepów jest częstsze w pierwszych miesiącach implantacji3; prawdopodobnie częstość zakrzepicy zmniejsza się wraz z całkowitą endotelizacją obcych powierzchni.

stosowano różne schematy leczenia przeciwzakrzepowego z zamknięciem LAA. W systemie Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation trial (PROTECT-AF), 9 warfaryna była podawana przez 45 dni i tee była wykonywana w tym czasie; następnie podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAT) z kwasem acetylosalicylowym (ASA) i klopidogrelem podawano do 6-miesięcznej kontroli tee, a następnie sam Asa., Jednakże u 14% pacjentów warfarynę kontynuowano przez 45 dni, a u 8% pacjentów warfarynę kontynuowano przez 6 miesięcy z powodu niekompletnego zamknięcia LAA (zdefiniowanego jako przepływ resztkowy>5mm) lub z powodu zakrzepu.Nowszy rejestr 150 pacjentów otrzymujących Okluderkę Watchman sugeruje, że DAT przepisywany przez 6 miesięcy, a następnie sam ASA może być odpowiednim schematem przeciwzakrzepowym.,10 przy użyciu urządzenia ACP unikano warfaryny i przepisywano DAT na zmienne okresy: albo 1 miesiąc DAT, a następnie ASA przez 3 miesiące do 4 miesięcy,6 lub 3 miesiące DAT, a następnie ASA przez okres do 6 miesięcy.2 W przypadku wystąpienia zakrzepu, DAT jest przedłużony i heparyna podawana podskórnie przez 2 tygodnie, a następnie TEE.2 wyraźnie, zarówno czas trwania, jak i rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego zalecanego po implantacji zmieniają się i pozostają do określenia.,

Jakie jest względne ryzyko krwawienia związane z kwasem acetylosalicylowym, podwójną terapią PRZECIWPŁYTKOWĄ, warfaryną lub nowymi lekami przeciwzakrzepowymi u pacjentów z migotaniem przedsionków bez zastawek?

w badaniu BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study),11 około 1000 pacjentów w wieku ≥75 lat randomizowano do grupy otrzymującej ASA w dawce 75 mg na dobę lub warfarynę (docelowy Międzynarodowy znormalizowany współczynnik, 2-3) i obserwowano przez 2,7 roku; roczne częstość dużych krwawień wynosiła 2,0% dla grupy ASA vs 1,9% dla warfaryny, a krwotoki wewnątrzczaszkowe wynosiły 0,5% dla grupy ASA vs 0,6% dla warfaryny., W badaniu Active w (migotanie przedsionków klopidogrelem z Irbesartanem w celu zapobiegania zdarzeniom naczyniowym), 12 około 6600 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej ASA (75 mg do 100 mg na dobę) i klopidogrel 75 mg na dobę (DAT) lub warfarynę (docelowy Międzynarodowy współczynnik znormalizowany, 2-3) i obserwowano przez 1, 3 roku; roczne częstość dużych krwawień wynosiła 2, 4% w grupie otrzymującej DAT vs 2, 2% w grupie otrzymującej warfarynę, a liczba udarów krwotocznych wynosiła 0, 12% W grupie otrzymującej DAT vs 0, 36% (Po=.036) dla warfaryny., W badaniu AVERROES,13 około 5600 pacjentów z NVAF, u których warfaryna nie była odpowiednia, losowo przydzielono do grupy otrzymującej ASA 81 mg do 324 mg na dobę (>90% przyjmowało≤162 mg na dobę) lub apiksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę, a następnie obserwowano przez średnio 1,1 roku; roczne częstość dużych krwawień wynosiła 1,2% dla ASA vs 1,4% dla apiksabanu, oraz pacjentów z udar krwotoczny wynosił 0,3% dla asa i 0,2% dla apiksabanu. W trzech wyżej wymienionych badaniach skuteczność i korzyści kliniczne netto były znacznie większe w przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych niż w przypadku leków przeciwpłytkowych., Tak więc potencjał krwawienia ASA lub DAT nie może być gorszy niż w przypadku warfaryny lub nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych. Ponadto, u pacjentów z NVAF, nowe doustne leki przeciwzakrzepowe dabigatran, rywaroksaban i apiksaban powodowały mniejszą częstość krwotoków wewnątrzczaszkowych i krwawień zakończonych zgonem, o podobnej lub wyższej skuteczności w porównaniu z warfaryną.14

czy zamknięcie lewego przedsionka jest lepsze niż warfaryna w zapobieganiu udarom?,

w badaniu UNBLINDED PROTECT-AF 9 pacjentów z NVAF z wynikiem CHADS (zastoinowa niewydolność serca,nadciśnienie tętnicze, wiek ≥75 lat, cukrzyca i udar)>1 randomizowano do grupy zamkniętej LAA (n=463) lub warfaryny (N=244) przez średnio 18 miesięcy. Z badania wykluczono pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania warfaryny, zakrzepu LAA, patentowego otworu owalnego lub ruchomej miażdżycy aorty.9 po interwencji TEE wykonano po 1,5, 6 i 12 miesiącach w celu oceny położenia urządzenia i przepływu perydevice.,9 W przypadku interwencji interwencyjnej, w porównaniu z warfaryną, współczynnik ryzyka udaru mózgu, zatoru układowego i śmierci sercowo-naczyniowej lub niewyjaśnionej wynosił 0,63 (przedział wiarygodności 0,33-1,17); udar niedokrwienny był liczbowo częstszy (2,2% rocznie w przypadku interwencji w porównaniu z 1,6% rocznie w przypadku warfaryny), natomiast udar krwotoczny był zdecydowanie rzadszy (0,1% rocznie w przypadku interwencji w porównaniu z 1,6% rocznie w przypadku warfaryny) w grupie interwencyjnej.Badanie to sugeruje, że skuteczność zamknięcia układu LAA nie jest zależna od długotrwałej warfaryny, z niższym wskaźnikiem krwawień mózgowych, ale podobnym ogólnym wskaźnikiem udarów., Do tej pory PROTECT-AF jest jedynym randomizowanym testem9 przeprowadzonym przy zamykaniu LAA; jest on stosunkowo słabszy (na co wskazuje szeroki przedział wiarygodności), a ponieważ porównuje zamknięcie LAA do długotrwałego stosowania warfaryny, wyniki nie mogą być bezpośrednio stosowane w populacji niekwalifikującej się do stosowania warfaryny. Potencjalne ryzyko i korzyści związane z zamknięciem LAA w porównaniu z warfaryną u pacjentów z NVAF są wymienione w tabeli.