엉덩이 골절에서 환자 정보와 도구를속 복구

경우 레 J,세 87 걸리지 느슨한 던져 양탄자와 떨어졌다,지탱하는 불안정한 intertrochanteric 의 골절 그녀의 오른쪽 엉덩이입니다. 그녀의 아들은 그녀를 병원으로 데려갔습니다. 병력을 복용하고 J 여사가 심혈관 질환 및 고혈압 치료를 받고 있음을 발견 한 후 근무중인 의사는 Ms 에게 알려줍니다., J 와 그녀의 가족은 그 동안 수술 안정화 처리에 대한 선택의 그녀의 골절의 유형,그녀가 되지 않을 수도 있습을 견딜 수 있도록 충분히 강한 수술입니다. 그러나 그것 없이는 J 여사는 아마도 다시 걷지 않을 것입니다.

환자와 가족은 J 여사의 주치의와 상담을 요청합니다. 당신이 그녀의 주치의라면,당신은 무엇을 조언하겠습니까?

연약한 노인 환자의 고관절 골절은 흔한 반면 관리가 어려울 수있는 부상입니다. 좋은 이유와 함께., 노인의 고관절 골절 증가와 관련된 사망률,기능성 감소,사용이 간호의 집 서비스뿐만 아니라,더 높은 사망률:중 하나에서 5 엉덩이 골절한 환자 사망 내에서 올해의 부상합니다.1

인구가 노령화됨에 따라 우리는 J 양과 같이 85 세 이상인”가장 오래된 노인”에서 더 많은 고관절 골절을보고 있습니다. 는 동안 발생이 급격하게 증가와 시대에서는 남성과 여성 모두,여성은 3 시간보다 더 많은 가능성이 남성을 유지하는 엉덩이 골절상을 입게 됩니다.85 세에서 95 세 사이의 백인 여성 2 명은 3%이상의 발병률로 가장 높은 위험에 직면합니다.,3

를 관리하는 것 외에도 심각한 단계의는 엉덩이 골절하고 환자를 돕고 가족들에게는 결정에 대해 최적의 치료를 많이 할 수 있는 향상 가능성에의 신속한 재활과 성공적인 결과입니다.

어떤 유형의 골절? 그것을 치료하는 최선의 방법?

두 가지 유형의는 엉덩이 골절에 대한 책임은 대부분의 경우:약 45%의는 엉덩이 골절은 관절 막을 포함하는 넓적다 머리와 목이 다른 45%는 intertrochanteric 골절이다. 둘 다 일반적으로 의자에서 떨어지거나 양탄자에 걸려 넘어지는 것과 같은 저에너지 외상을 수반합니다., Intertrochanteric 및 subtrochanteric 골절(후자는 나머지 10%를 차지)은 extracapsular 입니다.2,4,5

과 관련하여 일반적으로 높은 에너지 외상 등과 같은 자동차 사고 또는 전이성 병변,subtrochanteric 골절에 있는 모달 분포: 그들은 가장 일반적인 개인 between the ages of20and40 그리고 그 이전보다 60.2

골절을 포함하는 넓적 목을 중단 시킬 수 있는 혈관이 공급하 대퇴골에서 결과 빈혈(AVN)또는 앞장서서.,2,4,5 변위 된 대퇴골 경부 골절의 결과에 대한 메타 분석은 골괴사 및 비유 전 비율이 20%에서 30%로 높은 것으로 나타났습니다.5Intertrochanteric 골절은 거의 AVN 또는 nonunion 으로 이어지지 않지만 환자는 퇴행성 변화와 관련된 합병증을 일으킬 수 있습니다.2,4,5Nonunion 은 subtrochanteric 골절의 잠재적 인 합병증입니다.2

대부분의 환자에게 수술 관리는 기본
주요 목표의 치료를 안정시키는 엉덩이,통증을 감소 및 복원 수준의 prefracture 기능입니다., 수술은 기본 처리에 대한 엉덩이 골절을 제공하기 때문에 안정적인 수정을 용이 전중량 품고의 위험을 감소시키는 합병증이 있습니다. 수술은 또한 병원에서의 더 짧은 체류 및 개선 된 재활 및 회복과 관련이 있습니다.6

수술 안정화는 가능한 한 빨리—이상적으로는 48 시간 이내에 수행되어야합니다.,5 최근 연구가 충돌하는 증거의 효과의 지연된 수술이 사망에,하지만 증명하는 수술을 24 시간 이내에 상해를 최소화 비율의 가슴에 감염,요로 감염 및증뿐만 아니라,시간의 병원습니다.7(고관절 골절의 수술 안정화에 대해 자세히 알아 보려면”어떤 유형의 수술? 나이는 단지 하나의 고려 사항입니다”5,8-10 아래.,)

경우 수술은 금기
비수술 관리는 예약 환자를 위한 서을 얻을만한 최소한의 기능에서 외과 안정화기 때문에,그들이 하나하지 않았 보행을 시작으로 또는 심각한 치매입니다. 또한,의료 관리에 사용되는 환자를 가진 금기를 무감각하는 사람들이 지연을 찾는 의료될 때까지 파괴하기 시작했 치료와 환자가 거부하는 외과 수리.5,11

Ms 의 신중한 검토 후 사례., J 의 건강 상태,방사선 사진의 골절(그림 1A),과와 상담을 정형 외과 의사와 geriatrician,당신이 추천한 한 빨리 수술 환자를 완벽히 안정된다. 그것이 없이는 그녀가 될 위험이 높은 요로 감염증,고전과 관련된 장기적인 부동.

다음날 J 여사는 슬라이딩 힙 나사(그림 1B)로 수술 고정을받습니다. 그녀의 폴리 카테터는 같은 날 제거되고 다음날 물리 치료가 시작됩니다. 수술 후 4 일째에 그녀는 환자 재활 시설로 퇴원합니다.,

시작 재활는 지체없이
지 환자가 수술이나 처리 nonoperatively 에 대한 엉덩이 골절,의 목표는 재활 동을 복원 기동성이 가능한 한 빨리. 임상 검토를 발견에서 상당한 차이가 사망률을 사는 사람들의 훌륭한 외과 수리과 사람들과적으로 치료 초기에 동원으로 구성된 즉각적이 침대를 의자 전송과(지원)에 의해 다음,진행하 ambulation 으로 허용됩니다.,12

한 환자에게 수술을 받는 엉덩이 골절,증가한 부동 연결하는 가난한 기능 분야에서의 자료 이송에서 2 달 동안 더 높은 사망률이 6 개월입니다.13 물리 치료를 시작해야에서 첫번째 수술 후 하루에고 시작해야 침대 이동 동의의 범위는 다음에 독립적인에서의 교통편을 침대 의자,그리고 궁극적으로 달성하기 전중량 베어링입니다.,5

은 합병증 예측 가능하며,종종 예방

용어”고관절 골절 증후군”4 종종에서 사용 참조하는 클러스터의 일반적이다(그리고 종종 예방할 수)합병증의는 엉덩이 골절로,섬망,정맥혈전색전증(VTE),와 영양실조를 최우선할 수 있습니다.

을 방지하기 위해 조치를 취 또는 치료—섬망
한 상태이 가장 일반적인 합병증 발생에서 최대의 62%이상의 환자와 함께 엉덩이 골절상을 입게 됩니다.4 정신 착란의 가장 높은 예측 인자는 선재적인인지 장애입니다.,

기타 위험 요소에 대한 신 란 포함하는 고령,시각 또는 청각 장애,동시 알코올 남용,영양불량,comorbidity,그리고 polypharmacy.4,14 한 상태와 관련된 증가율과 사망률 감소,재활 잠재력과 가난한 복구 기능의 독립적 이전에 나약함.정신 착란을 쉽게 놓칠 수 있습니다. 는 동안 동요,또는 활동적인 상태이 더 쉽게 인식되는,그것이 알고 있어야하는 것이 중요하다의 hypoactive 신 란뿐만 아니라., 저 활동성 정신 착란을 가진 환자는 더 철회되고 그들의 정신 착란이 쉽게 놓치는 경향이있어 더 나쁜 결과를 초래합니다.15 혼란 평가 방법(표 1)17 은 침대 옆의 섬망 진단을 돕기 위해 개발 된 사용하기 쉬운 검증 된 도구입니다.

많은 요인들이 섬망의 발달에 기여합니다. 감염,전해질 및 부피 불균형,저산소증 및 심근 경색과 같은 의학적 합병증은 명백한 침전물입니다.,15 장애에 수면-각 주기에 익숙하지 않은 환경,물리적인 감금,그리고 사용의 폴 리 카 모든 손상시킬 수 있는 오래된 환자의 감각 인식—적은 잘 알려진에 기여 요소입니다.

정신 착란을 예방하기위한 팁. 조기 동원은 신체 회복을 증진시키는 것 외에도 정신 착란을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

기타 팁:

• 가능한 한 빨리 카테터 삽입을 중단하십시오.,
• 간호사와 가족 구성원이 환자를 주변 환경에 지속적으로 재정렬하도록 상기시킵니다.
• 통증을 공격적으로 치료하십시오.
• 조기에 노인병 전문의와 상담하십시오.

동안 opioids 은 종종 생각을 일으킬 섬망,몇몇 연구에 반비례 관계는 엉덩이 골절을 환자들이 주어진 아편을 위해 고통이었을 개발할 가능성이 적 섬망보다 사람들을 받지 않았 opioids. 이것은 2 가지 중요한 점을 제기합니다:
1. 치료되지 않은 통증 자체가 정신 착란,15,18 및
2 의 중요한 위험 요소 일 수 있습니다., 정신 착란 자체는 오피오이드에 대한 금기 사항이 아닙니다.18

사례 입원 환자 재활 센터에서 첫 주에 J 여사는 통증 조절을 위해 약간 더 많은 마약 약물을 필요로합니다. 직원은 혼란의 증가와 배변 횟수의 감소를 주목합니다. Ms.j 는 sennosides 와 docusate 의 식이요법에 매일 두번 시작됩니다. 그녀의 정신 상태는 빠르게 향상되고 재활 센터에있는 동안 그녀는 더 이상의 합병증이 없습니다.,

Nonopioid 통증 약물과 같은 아세트아미노펜 예약할 수 있는 적절한 용량(예를 들어,1g tid). 고관절 골절에서 회복 된 환자에게 때때로 시설의 PRN 프로토콜에 포함 된 벤조디아제핀,항콜린 제 또는 항히스타민 제 15 가 제공되지 않도록하십시오. 임상 시험 예방 관리 정신병 또는 항콜린 치료하는 위험이 높은 환자가 충돌하는 결과입니다.19,20

문제가 발생하기 전에 노인 상담을 준비하십시오., 여러 연구 결과는 노인 상담과 동시에 의해 관리 geriatrician 사용하는 구조화된 프로토콜을 평가하는 일반적인 위험 요인을 알 침전 착(예를 들어,통증,대장/방광의 기능,영양,동원)의 위험을 줄일 수 있습니다 착.16

지지 치료를 제공하십시오. 지만 치료의 기본 원인은 최종 처리를 잊을 때가 있지 관리가 모두 필요합니다. 가족이나 직원의 안심은 권장되는 첫 번째 단계입니다., 지지 적 치료를 제공하려는 시도에도 불구하고 환자의 안전이 위협받지 않는 한 신체적 구속을 피해야합니다.

섬망에 대한 치료가 필요한 경우 lowdose 항 정신병 약을 권장합니다. 가장 많이 연구 된 약제는 정맥 내(IV),근육 내(IM)또는 경구 투여 할 수있는 할로페리돌(haloperidol)입니다. 모니터링 corrected(QTc)QT 간격 권장을 위한 환자 할로페리돌을 취하고 약의 중지 또는 심장과 상담하는 것은 추천된 경우에는 QTc 간격은 장기간(>450ms 또는>의 25%를 기준).,21

im 또는 경구 투약과 비교하여 haloperidol 의 IV 투여로 심장 부정맥의 위험이 약간 높습니다. 이 위험에도 불구하고,haloperidol IV 는 섬망에 대한 선택의 치료법입니다.21 개의 최신 비정형 항 정신병 약도 섬망을 치료하는 데 사용되었지만 데이터는 제한적입니다.21

경비에 대해 VTE
연구의 비율 VTE 높은 것으로 40~60%한 후에 정형외과 절차,그리고 예방을 왔습니다.,22 일에서 2012 년 합의 지침에 대한 애 치료,American College of Chest Physicians(ACCP)을 권장 fondiparinux apixaban,리바 록 사반,트란,저분자량 헤파린(LMWH),낮은 투여 미분 획 헤파린,아스피린,warfarin,또는 간헐적으로 압축 공기를 넣은 압축장치(른 ipcd)예방으로.23 휴대용 배터리 전원 IPCDs 좋습니다 18 시간 postop.,23

이 지침은 저작자아보세요 LMWH 를 다른 치료,및 예방 듀얼과른 ipcd 및 항혈전하는 동안 환자가 병원에서 그를 위한 최소의 10 14 일(과 35 일)한 후 배출됩니다. 고관절 골절 수술이 지연되면 ACCP 는 입원 후 LMWH 를 투여 할 것을 권장하지만 수술 전 최소 12 시간 동안 보류 할 것을 권장합니다. 환자에서의 위험이 높은 출혈,ACCP 권장 중른 ipcd 혼자서는 아무 예방하고는 열등한 대정맥 여을 준수해야 하지만,위험도가 높은 환자.,23

조치를 취하도록 충분한 단백질을 섭취
영양은 또다른 일반적인 합병증,에 영향을 미치는 20%까지 고관절 골절의 환자입니다.24 많은 경우에,이화 상태에 걸리기 환자하는 단백질이 고갈을 선도하는 감소한 상처를 치유하고 증가에서 다른 postop 합병증이 있습니다.24,25 단백질 보충은 체류 기간 감소 및 사후 합병증 감소와 관련이 있습니다.26

이 합병증은 종종 식사에 대한 조기 복귀를 장려함으로써 피할 수 있습니다., 특정 단계:는지 확인 환자들의 틀니를 사용할 수 있고 그들을 사용할 수 있는 위치에 대해 제대로 먹고 높일 수 있는 열량 보충됩니다. 영양 평가해야 할 수 있도록 그들의 입구의 칼슘 및 비타민 D 을 방지하기에 충분한 미래와 줄이 골절이 위험합니다., (For more information,see”비타민 D:는 데 도움이시기 때 그것을 해친”)

전투는 엉덩이 골절을 강조하여 회피

예방의는 엉덩이 골절은 물론,이상적인 방법으로 부담을 줄이기 위해 질병의 이전 환자입니다. 이 라인을 따라,당신이 도울 수있는 많은 방법이 있습니다.

으로 시작을 가을 감소
엉덩이 골절과 연결된 낙 90%,시간의 27 래 환자들은 집중에서 위험을 감소에 대한 폭포와 개선을 뼈를 건강하고 근육의 기능입니다., 예방 조치에 대한 완전한 검토는이 기사의 범위를 벗어나지 만 여기와 표 2 에서 몇 가지 하이라이트를 제공합니다.

격려한 신체 활동 외에도를 줄일 수 있도록 폭포,신체 활동을—특히 반복적인 체중 운동을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니 골밀도 개선 근육량,힘,그리고 균형입니다.28

에 초점을 맞추기보다는 하나의 운동,그러나,활동의 조합—태극권과 산책,예를 들어,또는 중량 리프팅과 자전거—가 최상의 가능성을 가을 감소입니다.,29 가능할 때마다 고령 환자를위한 신체 활동뿐만 아니라 집행 기능에 대한 도전을 포함해야합니다. 최근 연구에서 비교 일반와 함께 산책길을 걷 사이 순차적으로 표시하는 플래그,참가자에는 더 복잡한 활동했다 더 큰 감소가 요금입니다.30

검토 비타민 D 와 칼슘 섭취. 비타민 D 수치가 낮은 노인 환자는 근육량 감소의 위험이 증가하므로 골절 위험이 증가합니다.,31 체계적인 리뷰 및 비타민 D 노인에서 찾을 상대의 위험에 떨어지는었 0.86(95%의 신뢰 구간 0.79-0.93)사람들을 위해 할당하는 비타민 D 치료에 비해와 그에 위약. 위험 감소는 매일 800IU 이상의 비타민 D 를 복용하는 그룹과 부가적인 칼슘 보충을 복용하는 그룹에서 더 컸다.32

을 극대화를 위해 비타민 D 폭포 감소에 의해 지원되는 미국의 노인회,33 을 위한 기관 의료 연구와 품질(AHRQ),34 그리고 우리는 예방 서비스(이전에 작성).,35 최근 이전에 작성 발표에 대한 권장 사항 운동 또는 물리치료 및 비타민 D(800IU)에서 폭포를 방지 사회에 사는 성인의 65 세 이상에서 증가된 위험에 대한 폭포도 있습니다.36

그러나 USPSTF 는 복용량에 비타민 D 와 칼슘을 가진 매일 보충에 대하여 조언합니까?1 차 골절 예방을 위해 폐경 후 비위도화 된 여성의 경우 각각 400IU 및 1000mg. 칼슘 보충은 고관절 골절을 감소시키는 것으로 보이지 않았지만 고관절 골밀도를 향상시키는 것으로 밝혀졌습니다.37

비스포스포네이트를 고려하십시오., 골다공증을 확인하기 위해 고령 환자에게 이중 에너지 x 선 흡수 측정법(DEXA)스캔을 주문하십시오. 대부분의는 엉덩이 골절은 골다공증성,환자에서 시작되어야 합스트에서 2~12 주의 injury38 의 위험을 줄이기 위해 사망률과 관련된 엉덩이 골절상을 입게 됩니다.39 장을 공부했스트에 노인 엉덩이 골절되 네이트,리제 및 zoledronate;는 모든이 발견되었을 수가 있을 치료하기 위해 필요한 91 중 하나를 방지하는 엉덩이 골절상을 입게 됩니다.40

가정 환경에 중점을 둡니다., 고령 환자의 뼈와 근육 건강을 해결하는 것 외에도 가정 환경에 초점을 두어야합니다. 런 검토의 예방 사람들을 위해 지역 사회에 살고 있는 집에 안전이 개입 위험을 감소의 폭포,하지만 그 심한 시각 장애고의 위험이 높은 폭포도 있습니다.,29 2010 년 미국의 노인회(AGS)과 영국의 노인회(BGS)의 리뷰를 방지 준 추천하—가장 높은 평가—홈 평가 및 개입하여 건강 관리 전문적인 가정 위험을 식별하고 촉진하는 안전 성과의 일상 활동입니다.33

갈색 가방 리뷰를 실시하십시오. Polypharmacy 는 노인들 사이에서 잘 문서화 된(그리고 성장하는)문제입니다.,41 모두 AGS 및 BGS 격려의 약(over-the-counter 제품)및 상호작용에서 각 사무실 방문,33 으로는 특정 관심 지불하는 약물을 일으킬 수 있는 현기증,졸음,근처 실 또는 실니다.약물 상호 작용 및 부작용의 위험을 줄이려면 노인 환자가 복용하는 약물의 수를 줄일 수있는 기회를 찾으십시오. 고려를 포함하는 임상 약사에서는 약물기—개입하는 표시 되었습니다 비용 효과적이고 지도하는 더 나은 참을성 있는 결과입니다.,42

사례 4 주 후에 J 여사는 집으로 돌아갈 준비가되었습니다. 그러나 독립적 인 생활로의 복귀보다는 그녀의 아이들은 당신이 강력하게지지하는 움직임 인 보조 생활 시설로 이사하도록 설득합니다. 당신은 2 주에 방문을 예약합니다.피>