Di Sara Heath on novembre 15, 2019
Mentre l’industria sanitaria lavora per affrontare la spesa alle stelle, un occhio attento si rivolge all’industria farmaceutica. E con questo, gli esperti stanno esaminando il ruolo che i manager dei benefici della farmacia svolgono nella catena di fornitura farmaceutica e il modo in cui incidono sui costi dei farmaci da prescrizione.,
Un pharmacy benefits manager (PBM) è un intermediario di sorta che gestisce la maggior parte degli aspetti del processo di acquisto di farmaci per conto di pagatori privati, programmi federali e statali, grandi datori di lavoro e altri tipi di pagatori, secondo il Commonwealth Fund.
Iscriviti alla nostra newsletter!,
“Negoziando con i produttori di farmaci e le farmacie per controllare la spesa farmaceutica, i PBM hanno un significativo impatto dietro le quinte nel determinare i costi totali dei farmaci per gli assicuratori, plasmare l’accesso dei pazienti ai farmaci e determinare quanto le farmacie vengono pagate”, ha osservato il Commonwealth Fund. “I PBM hanno affrontato un crescente controllo sul loro ruolo nell’aumento dei costi e della spesa dei farmaci da prescrizione.,”
In particolare, i PBM mantengono relazioni con tre stakeholder chiave nella catena di fornitura farmaceutica:
- PBM e produttore di farmaci: Il PBM negozia un prezzo del farmaco e sconti dal produttore. In cambio di sconti, PBMs metterà alcuni farmaci su formulari, che assicura un produttore di farmaci otterrà affari.
- PBM e health payer: Il PBM gestisce l’elenco formulario dei farmaci di un pagatore (cioè i farmaci per i quali i beneficiari del piano possono ricevere copertura.,) In cambio, il pagatore dà al PBM i soldi per i servizi amministrativi, pagando per il farmaco effettivo e pagando per l’erogazione del farmaco. Sconti droga il PBM ottenuto dal produttore dovrebbe fattore nella somma forfettaria il pagatore deve.
- PBM e la farmacia: In alcuni casi, un PBM contrarrà con una farmacia per erogare direttamente i farmaci. Pagheranno anche la farmacia una tassa di erogazione del farmaco.
I PBM sono una parte vitale della catena di fornitura farmaceutica che pochi consumatori sanno esistere, figuriamoci capire., Tuttavia, i loro ruoli alla fine si riducono a due funzioni principali: gestire i formulari di farmaci per i contribuenti sanitari e negoziare i prezzi dei farmaci e gli sconti con i produttori di farmaci da prescrizione.
Mantenere gli elenchi formulari di farmaci
Centrale per il lavoro di un PBM è la gestione e il mantenimento della lista formularia di un pagatore sanitario.
Un formulario di droga è un elenco di farmaci da prescrizione che sono preferiti nell’ambito di un piano sanitario specifico. Indicato anche come elenco di farmaci, i formulari sono essenziali per comprendere i benefici sanitari e il tipo di assistenza a cui può accedere un beneficiario.,
Se a un paziente viene prescritto un farmaco che non fa parte della lista formularia del suo piano sanitario, pagherà l’intero costo out-of-pocket o il suo fornitore dovrà selezionare un altro farmaco che si trova sotto la formula del piano.
Parte dell’impostazione di quel formulario di farmaci sta determinando l’accesso del paziente a un farmaco e l’utilizzo di un farmaco, afferma il Commonwealth Fund. In particolare, i PBM possono creare programmi di aderenza ai farmaci e impostare sistemi di gestione dell’utilizzo, come l’autorizzazione preventiva o la step therapy.,
Se un farmaco richiede un’autorizzazione preventiva, un paziente e il suo fornitore devono ottenere una direzione specifica da un consiglio di fornitori e altre parti interessate dal pagatore affinché il paziente possa accedere al farmaco. Step therapy richiede ai pazienti di utilizzare prima trattamenti a basso costo, escludendo le opzioni di cura fino a quando non si spostano più in alto nel formulario del farmaco.
Il ruolo chiave di un PBM nella definizione del formulario di un pagatore ha aperto la porta alla sua prossima funzione lavorativa: negoziare i costi dei farmaci e, in molti casi, gestire gli sconti dai produttori di farmaci soggetti a prescrizione.,
Negoziare i prezzi dei farmaci, gestire gli sconti
La prossima tappa del lavoro di un PBM è negoziare un prezzo di acquisto da un produttore di farmaci da prescrizione. I produttori di farmaci sono incaricati di stabilire un prezzo grezzo, noto come prezzo di listino, per i suoi farmaci. Il prezzo di listino può essere il valore di base produttori dicono che i loro farmaci tenere, ma è raramente il prezzo di un PBM paga per il farmaco.
I produttori di farmaci sanno che i PBM sono responsabili della creazione di formulari di farmaci., E poiché il produttore vuole che i suoi farmaci-in particolare i farmaci ad alto dollaro-su un formulario di farmaci preferito, spesso darà uno sconto a un PBM, il che significa che il PBM dovrà negoziare un pagamento per un farmaco che è inferiore al prezzo di listino.
Da lì, il PBM riceve rimborsi dai suoi partner pagatori, mentre paga una distribuzione di farmaci e una tassa amministrativa alle farmacie.
Ma questo processo di sconti e negoziazione dei prezzi può essere imperfetto, dicono alcune parti interessate.
Per uno, questo processo è lasciato per lo più opaco., È difficile conoscere i valori di sconto, il Commonwealth Fund ha riportato in uno studio separato di marzo 2019. Le informazioni sugli importi degli sconti sui farmaci sono mantenute private nei contratti di produttori e PBM, quindi è difficile per i pagatori, i consumatori e le altre parti interessate sapere quanto qualcuno possa beneficiare di uno sconto.
Inoltre, il processo potrebbe incentivare i PBM a mettere farmaci a costo più elevato su elenchi formulari, con conseguente maggiore spesa per il pagatore e potenzialmente il paziente.,
” Poiché spesso ricevono sconti calcolati come percentuale del prezzo di listino del produttore, i PBM ricevono uno sconto maggiore per i farmaci costosi rispetto a quelli che possono fornire un valore migliore a costi inferiori”, ha spiegato il Commonwealth Fund. “Di conseguenza, le persone che hanno un piano ad alta deducibilità o hanno copays basati sul prezzo di listino di un farmaco possono incorrere in costi out-of-pocket più elevati.”
I critici hanno anche sollevato domande su come i PBM passino i risparmi alle parti interessate, inclusi pagatori, pazienti e farmacie.,
I PBM potrebbero impegnarsi in una pratica nota come price spreading, ad esempio. Come notato sopra, il PBM riceve una tassa di erogazione del farmaco e amministrativa da un pagatore sanitario. Il PBM deve anche pagare la propria erogazione di farmaci e una tassa amministrativa alle farmacie.
Ma in alcuni casi, tali commissioni non sono uguali. Quando il PBM negozia una tassa più consistente da parte del pagatore rispetto al PBM paga alla farmacia, ciò costituisce la diffusione del prezzo e può essere altamente redditizio per i PBM.,
Mentre il settore sanitario continua a zero in su l’aumento dei costi di assistenza sanitaria e farmaci da prescrizione, il ruolo del PBM e come funziona con entrambi i contribuenti e produttori di farmaci rimarrà importante. Questi intermediari svolgono un ruolo chiave nella definizione dei prezzi dei farmaci da prescrizione e, in quanto tali, hanno un effetto significativo sulla spesa sanitaria, sui costi di tasca dei pazienti e, in definitiva, sull’accessibilità e sull’accesso ai farmaci.,
Visualizza su PharmaNewsIntelligence