Prurito del cuoio capelluto: Prurito per il trattamento Parte 2

Una preparazione di idrossido di potassio potrebbe non essere necessaria con una presentazione classica, ma è utile se la diagnosi non è chiara.1 T tonsurans si trova all’interno del fusto del capello al microscopio.1 Se viene diagnosticata tinea capitis, devono essere sottoposti a screening i contatti stretti (come i bambini piccoli nella stessa famiglia).2 Pettini per capelli, spazzole, asciugamani e altri potenziali fomiti devono essere sterilizzati per ridurre la reinfezione o la diffusione della malattia.2

Il trattamento richiede antimicotici sistemici a causa della scarsa penetranza di agenti topici nei follicoli piliferi.,1 Terbinafina e fluconazolo possono essere utilizzati come trattamenti di prima linea.1,3 Prima di iniziare il trattamento in pazienti con danno epatico noto o con farmaci concomitanti che vengono eliminati attraverso il fegato, è possibile acquisire un quadro epatico basale e un esame emocromocitometrico completo. Griseofulvina e itraconazolo sono anche potenziali alternative.1,3 Sebbene terbinafina, itraconazolo e fluconazolo possano essere superiori nel trattamento della tinea capitis causata da T tonsurani, la griseofulvina può essere più economica.3 Griseofulvina è anche superiore a terbinafina per la malattia causata da specie Microsporum.,3 La durata del trattamento varia in base al farmaco utilizzato, ma dura per diverse settimane.1 Se è presente kerion, è necessario un trattamento antifungino rapido accoppiato con steroidi topici per evitare la perdita permanente dei capelli.2 Solfuro di selenio o shampoo ketoconazolo può essere aggiunto come terapia adiuvante per accelerare il trattamento e per prevenire la reinfezione attraverso spore causali.3

La pediculosi capitite è un’altra fonte infettiva di prurito del cuoio capelluto (Figura 2).4-6 Nelle nazioni sviluppate, la malattia è generalmente limitata ai bambini, ma può verificarsi a tutte le età.,4 Le infezioni si presentano spesso sotto forma di epidemia.4 I pidocchi si nutrono esclusivamente di ospiti umani.4 Il prurito grave di solito si sviluppa da 1 a 4 settimane dopo l’infezione, ma non tutti i casi sviluppano prurito.4 Il prurito è attraverso una risposta di sensibilizzazione allergica.5 Un aspetto importante del trattamento farmaceutico da considerare è se il trattamento è ovicida. Se il trattamento non è ovoidale, è necessario un secondo trattamento dopo 8 giorni.5 L’efficacia dei pediculicidi topici come malation e permetrina è diminuita negli ultimi anni a causa della resistenza.,4-6 Spinosad è un nuovo pediculicida antagonizzante dei recettori dell’acido gamma-aminobutirrico che dimostra il successo dopo un singolo trattamento.4,6 Dimethicones sono oli siliconici sintetici che sigillano fisicamente l’apparato respiratorio dei pidocchi e possiedono ancora efficacia.5 Terapia di combinazione dimeticone ha fino al 97% di efficacia.4,5 Sia l’ivermectina topica che quella orale sono efficaci con un singolo trattamento.4-6 Ivermectina topica può essere utilizzata nei bambini di età compresa tra > 6 mesi.4 Ivermectina orale è approvato per gli individui di età compresa tra > 5 anni e pesano più di 15 kg.,4,5 La gravidanza e l’allattamento al seno sono controindicazioni.5 La pettinatura a umido è una tecnica che può offrire sia valore diagnostico che terapeutico.4,5 La pettinatura a umido deve essere eseguita ogni 3 giorni fino a 4 pettinature “chiare” consecutive.5 Vestiti infestati o esposti, pettini e biancheria da letto devono essere lavati in acqua calda per uccidere i pidocchi.5,7 Se altri membri della famiglia o bambini in un gruppo richiedono un trattamento, il corso deve essere sincronizzato per ridurre al minimo la reinfesazione.,4,5

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Neuropatico

Le cause neuropatiche del prurito esistono in diverse posizioni della pelle come anogenitale, brachioradiale e cuoio capelluto.13 La disestesia del cuoio capelluto è stata descritta come un disturbo cutaneo cronico senza risultati oggettivi che colpisce prevalentemente le donne.14-16 Il disturbo esiste su uno spettro di solo dolore, dolore e prurito, o solo prurito. Dopo aver escluso la malattia organica localizzata o sistemica e la malattia psicologica, la disestesia del cuoio capelluto neuropatico può essere diagnosticata.,14

La patogenesi è poco conosciuta, ma la malattia del rachide cervicale (dischi più comunemente degenerativi in C5-C6) che porta alla tensione muscolare cronica posta sui muscoli occipitofrontali e sull’aponeurosi del cuoio capelluto può essere un fattore.15 Un singolo cerotto di alopecia con dolore e/o prurito con trichoscopy i risultati di peli di scopa, peli di blocco e peli corti con trichorrhexis nodosa sono stati considerati caratteristici secondo un recente piccolo studio.17 Nell’articolo seminale, i pazienti con solo prurito non hanno risposto o sono stati meno reattivi al trattamento con antidepressivi a basse dosi.,14 Gabapentin orale o topico e pregabalin possono fornire sollievo sulla base di prove limitate.15,16,18

Il cuoio capelluto sensibile è un disturbo relativamente nuovo sullo spettro della pelle sensibile.19,20 Sebbene non vi sia alcun legame con un altro disturbo specifico del cuoio capelluto, le persone colpite hanno spesso avuto qualche disturbo del cuoio capelluto o perdita di capelli.19 Il cuoio capelluto grasso o secco può essere un fattore predisponente, ma potrebbe anche essere una conseguenza del disturbo.In 2 studi è stato riportato prurito in >35% dei pazienti.,Gli shampoo 19,20 erano considerati l’innesco principale, mentre le temperature estreme, l’inquinamento, le emozioni, l’aria secca, l’aria umida e l’acqua erano anche possibilità.19,20 La pelle sensibile e il cuoio capelluto particolarmente sensibile non hanno trattamenti di consenso.21 Evitare trigger, idratanti e agenti antinfiammatori (come gli inibitori topici della calcineurina) sono potenziali opzioni terapeutiche.21-23

L’herpes zoster è un disturbo comune soprattutto nella popolazione anziana.24,25 Il dolore post-erpetico è una sequela ben riconosciuta di zoster, ma può anche verificarsi prurito post-erpetico.,24 Uno studio ha indicato che il 70,8% dei pazienti con zoster aveva prurito; tuttavia, la maggior parte dei pazienti aveva dolore e prurito e solo il 3,5% riferiva solo prurito.24 La percentuale di prurito è scesa al 10,5% dopo 1 anno ed è stata più persistente del dolore post-erpetico.24 Zoster può presentare in una varietà di aree della pelle e il cuoio capelluto non fa eccezione.24,26-28 La testa, il viso e il collo possono avere una percentuale più elevata di prurito post-erpetico rispetto alle estremità o agli arti.Sono stati pubblicati 25,28 Casi gravi di lichenificazione del cuoio capelluto e automutilazione a causa di prurito intrattabile.,26,27 I dati sono limitati nel trattamento del prurito post-erpetico.28,29 Una parte importante del trattamento in zoster, e tutto il prurito neuropatico, è la modifica comportamentale.28,29 Indossare guanti o restrizioni a mano per il prurito notturno potrebbe essere garantito.28 Anestetici locali (topici e iniettabili) e catetere epidurale toracico alto con infusione continua di bupivacaina e clonidina hanno dimostrato efficacia.28-31 Antidepressivi triciclici, inibitori doppi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, gabapentin e pregabalin sono anche opzioni per il prurito neuropatico in generale.,28,31 Doxepin potrebbe anche essere utile a causa dei suoi effetti antidepressivi e antistaminici triciclici; la sedazione stessa potrebbe abbassare la tendenza al prurito.28

Il prurito neuropatico è stato documentato in pazienti con ictus, tumori cerebrali o ascessi, intrappolamento nervoso, ustioni e molto altro.27,32 Mentre un prurito neuropatico specifico del cuoio capelluto nelle condizioni di cui sopra non è stato ampiamente stabilito in letteratura, è teoricamente fattibile. Pertanto, un differenziale espanso dovrebbe essere in mente per i casi di prurito del cuoio capelluto neuropatico che non hanno una diagnosi semplice., Un rinvio ad un neurologo potrebbe anche essere giustificato.33 Non esistono metodi chiari per trattare il prurito neuropatico.32 Il trattamento deve essere individualizzato e le opzioni topiche e sistemiche sono simili al trattamento dello zoster post-erpetico. Altri trattamenti topici includono capsaicina e inibitori della calcineurina.27,32

Sistemico

Il quaranta per cento degli individui con malattia renale cronica (CKD), con o senza dialisi, ha prurito.34,35 Il prurito è spesso distribuito bilateralmente in aree non dematomali e può includere la testa/il viso.,34-36 Sebbene il cuoio capelluto non sia specificamente menzionato in letteratura, il 44% dei pazienti è affetto da prurito associato a CKD ha distribuzione sulla testa secondo uno studio su 219 pazienti.37,38 La gravità del prurito può variare ampiamente, ma può influenzare la qualità della vita e aumentare la morbilità.34,35 Pazienti affetti da prurito possono essere più inclini a depressione, sonno povero e tassi più elevati di mortalità.34,35 Molti individui con CKD possono anche essere colpiti da xerosi che può peggiorare il prurito.,34,35 Una varietà di fattori potrebbe essere in gioco per l’origine del prurito CKD come l’istamina, la tossina uremica, gli oppioidi, l’iperparatiroidismo e il sistema immunitario.34,35 Ipercalcemia e iperfosfatemia aumentano il rischio di prurito.34,35

Esistono prove di trattamenti per il prurito associato alla CKD, ma non esistono protocolli chiari.39 Gabapentin ha le migliori prove di efficacia.35,39 Antagonisti centrali dei recettori μ-oppioidi (naltrexone) e agonisti dei recettori μ-oppioidi (nalfurafina) hanno dimostrato valore in studi più piccoli.,34,35,39 Gli antistaminici non sono abbastanza efficaci e hanno il pericolo di sedare la popolazione anziana.34,35 Fototerapia, pregabalin, montelukast, colestiramina e talidomide sono possibili opzioni alternative.35,39 Trattamenti topici di capsaicina ed emollienti hanno dimostrato promessa nel ridurre il prurito.34,35,39 Il trattamento di pazienti con emollienti, che hanno un basso profilo di effetti collaterali, per ridurre la xerosi è una parte importante dell’abbassamento della propensione al basale ad esacerbare il prurito nei pazienti con insufficienza renale cronica.,34,35 L’utilizzo di dialisi ad alta permeabilità rispetto alla dialisi convenzionale può anche migliorare il profilo degli effetti collaterali del prurito.39

La malattia epatica colestatica cronica causa prurito a causa di malattie come cirrosi biliare primaria, infezione cronica da epatite B e C, colestasi della gravidanza, colangite sclerosante primaria e tumori della testa pancreatica.37,40 Anche se di solito le estremità sono colpite, si verifica prurito generalizzato.40 Colestiramina, rifampicina, antagonisti del recettore μ-oppioide e sertralina sono i trattamenti preferiti in quel rispettivo ordine.,40-43

Prurito paraneoplastico è stato osservato sia nel linfoma non-Hodgkin, linfoma di Hodgkin, e policitemia vera.44 Grave prurito può essere un sintomo di presentazione della malattia, e un marker di progressione della malattia.44,45 Dermatite atopica che si presenta per la prima volta dopo l’età 30 potrebbe essere un segno di linfoma, e con abbastanza sospetto clinico può giustificare un esame linfonodale e una radiografia.45 I dati sulla prevalenza e sul trattamento sono limitati.,44,45 Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, gabapentin, oppioidi μ-antagonisti e κ-agonisti, talidomide, doxepina e mirtazapina sono stati tutti utilizzati in piccoli studi e serie di casi.44,45 Il miglior trattamento per il prurito è quello di affrontare la malignità sottostante attraverso la conferma multispecialty.45

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Psicogeno

Il prurito psicogeno è una diagnosi di esclusione.,46 Il gruppo di psicodermatologia francese suggerisce 3 criteri principali richiesti:”prurito localizzato o generalizzato sine materia, prurito cronico (>6 settimane) e assenza di una causa somatica.,”47 Sette ulteriori criteri minori, di cui almeno 3 sono stati necessari, dallo stesso gruppo sono stati “una relazione cronologica del prurito con uno o più eventi della vita che potrebbero avere ripercussioni psicologiche; variazioni di intensità associati a stress; notturno variazioni; predominanza durante il riposo o l’inazione; associati disturbi psicologici; prurito che potrebbe essere migliorata da psicofarmaci; e prurito che può essere migliorata mediante psicoterapie.”47 Un piccolo studio (31 pazienti) per convalidare i criteri ha rilevato che il 77% dei pazienti poteva essere identificato.,

La prevalenza nella popolazione di questo disturbo non è nota, ma vi è una preponderanza femminile con un’età media di insorgenza intorno ai 30-45 anni.46 Comorbilità con altre malattie psichiatriche sono comuni nei pazienti che hanno prurito cronico.46,49 Non ci sono alterazioni cutanee primarie nel prurito psicogeno e la distribuzione dei cambiamenti secondari (escoriazioni, erosioni, lichenificazione) sono generalmente in aree in cui il paziente può raggiungere come le superfici estensori delle estremità, del viso e del cuoio capelluto.,46,50 La comprensione della natura psicogena del prurito può variare, ma i pazienti non possono fermare il prurito indipendentemente dal grado di comprensione.46 Il trattamento è generalmente attraverso antidepressivi come inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, doxepina e psicoterapia.46,50

Le delusioni di parassitosi, o malattia di Morgellons, sono un disturbo in cui i pazienti credono falsamente di essere infestati da parassiti o sostanze estranee nella pelle.50 La prevalenza è di 83,23 per milione di persone in ambito ambulatoriale.,50 Pazienti credono che i parassiti stiano strisciando nella loro pelle con morsi e pungenti.50 Molti possono portare esemplari di capelli, pelle morta o insetti come prova della loro malattia.50 Escoriazioni, erosioni, ulcere, noduli pruriginosi e lichenificazione sono tutti possibili a causa dei tentativi di estrarre i parassiti.50

La diagnosi viene fatta clinicamente dopo aver escluso altre malattie di eziologia neurologica o abuso di sostanze.50 Il primo passo nel trattamento è quello di costruire la fiducia con i pazienti.50,51 Usare il termine malattia di Morgellons invece di delusioni di parassitosi può aiutare a costruire un rapporto.,51 Quindi, un farmaco antipsicotico a basso dosaggio come pimozide o risperidone può essere utilizzato.50,52 Antipsicotici di seconda generazione possono essere preferiti a causa di un migliore profilo di effetti collaterali.50,52

I dermatologi devono raccogliere la prospettiva di un paziente della malattia per ascoltare e riconoscere la loro sofferenza.52 Mentre la credenza è falsa, la morbilità non lo è.52 Alcuni pazienti potrebbero anche essere disposti a parlare con uno psichiatra o uno psicologo e, se possibile, dovrebbe essere fornito un rinvio.52

Conclusione

Il prurito del cuoio capelluto è un argomento complesso con una vasta varietà di disturbi causali., Questo articolo non è destinato ad essere un elenco esaustivo per la genesi e il trattamento del prurito del cuoio capelluto. Inoltre, la letteratura per l’epidemiologia, le manifestazioni cliniche e il trattamento del prurito del cuoio capelluto è limitata. Tuttavia, la pertinenza di riconoscere e affrontare questo disturbo comune nell’impostazione della dermatologia è fondamentale. Se non lo facciamo, potremmo essere lasciati a grattarci la testa.

Dr McMichael, L’editor Sezione criniera punto, è professore e presidente del dipartimento di dermatologia a Wake Forest Baptist Health a Winston-Salem, NC.

Disclosure: Dr McMichael ha ricevuto sovvenzioni da Allergan e Proctor & Gamble. Lei è un consulente per Allergan, eResearch Technology, Inc, Galderma, Guthey Renker, Johnson & Johnson, Keranetics, Merck & Co, Inc, Merz Pharmaceuticals, Proctor & gioco d’Azzardo, Samumed, e Incyte., Riceve royalties da Informa Healthcare e UpToDate e ha anche condotto ricerche per Samumed.

Mr Subash non riporta relazioni finanziarie rilevanti.

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