Goodpastures con sindrome neurologica coinvolgimento e negativi ANCA | Nefrología (English Edition)

INTRODUZIONE

Anti-membrana basale glomerulare anticorpo malattia è un disturbo immunologico caratterizzata dalla presenza di anticorpi circolanti che agiscono direttamente contro un’intrinseca antigene di membrana basale glomerulare, provocando una glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN).,

La sindrome di Goodpasture (GPS) è stata generalmente utilizzata come sinonimo di malattia anticorpale della membrana basale anti-glomerulare, caratterizzata dall’associazione di RPGN ed emorragia alveolare in presenza di anticorpi della membrana basale (anti-BM Ab). Il danno al sistema nervoso centrale (SNC) da GPS è abbastanza raro in assenza di anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) ed è stato descritto solo in 4 casi nella letteratura medica.,1-4

Qui, presentiamo il caso di un paziente di 20 anni che ha iniziato con RPGN, accompagnato da espettorato emoptoico e due episodi di crisi convulsive tonico-cloniche generalizzate, con alti titoli anti-BM Ab.

Caso clinico

uomo di 20 anni, fumatore ed ex consumatore di cocaina e cannabis, ricoverato in ospedale con ematuria macroscopica e insufficienza renale oligurica acuta (AORF)., 12 giorni prima del ricovero, il paziente presentava astenia, anoressia, vomito e disuria, per i quali visitava un medico generico che gli diagnosticava un’infezione urinaria e prescriveva un trattamento con ciprofloxacina. Quattro giorni dopo, ha riferito una febbre di 38ºC, ematuria macroscopica e una diminuzione soggettiva della diuresi.

L’esame fisico ha rivelato quanto segue: pressione sanguigna: 140/90 mmHg, temperatura: 37 ºC. Deterioramento della salute generale, pallore della pelle e delle mucose e ipoventilazione bibasale., Al momento del ricovero, è stato osservato AORF, che ha richiesto emodialisi durante le prime 24 ore. 48 ore dopo, il paziente ha presentato espettorato emoptoico, seguito da due episodi di crisi convulsive tonico-cloniche generalizzate.

Quattro giorni dopo il ricovero del paziente, abbiamo eseguito una biopsia renale percoetanea, in cui abbiamo osservato una glomerulonefrite extracapillare (100% delle mezzelune), con ciuffi glomerulari collassati, aree di necrosi fibrinoide, infiltrazione infiammatoria moderata e fibrosi interstiziale incipiente e atrofia tubulare (Figura 1)., La scansione dell’immunofluorescenza ha mostrato depositi lineari di immunoglobulina G (IgG) lungo la membrana basale glomerulare.

Al paziente è stata diagnosticata una GPS associata ad una probabile vasculite ANCA negativa del SNC. Al momento del ricovero, il paziente è stato trattato con 3 boli da 500 mg di metilprednisolone per 3 giorni consecutivi. Successivamente, la ciclofosfamide orale è stata aggiunta in una dose giornaliera di 1,5 mg/kg insieme a 15 sessioni di plasmaferesi. Inoltre, il paziente ha ricevuto un trattamento con acido valproico., I sintomi respiratori e neurologici sono scomparsi con il trattamento prescritto, ma sfortunatamente la funzionalità renale non si è ripresa e il paziente è rimasto in un programma di emodialisi dopo la dimissione.

Venticinque giorni dopo il ricovero, il paziente è stato dimesso dall’ospedale con titoli anti-BM Ab negativi, consentendo una lenta riduzione del trattamento immunosoppressivo, senza indicazioni di recidiva. La ciclofosfamide è stata terminata 3 mesi dopo l’ammissione, ma il paziente è rimasto sotto basse dosi di steroidi (2,5 mg/die) e su un programma di emodialisi (Figura 2).,

Evoluzione successiva

Sei mesi dopo la dimissione e dopo la non conformità al trattamento antipertensivo, il paziente è stato riammesso per un’emergenza ipertensiva (pressione arteriosa a 220/120 mmHg e ematoma intraparenchimale temporale destro che ha richiesto un drenaggio chirurgico). A questo punto, le misurazioni seriali dei livelli di Ab anti-BM erano negative e, nonostante la gravità del danno, il paziente non presentava deficit neurologico al momento della dimissione.,

Venti mesi dopo, il paziente ha ricevuto un trapianto di rene da un donatore di organi, nonché un trattamento immunosoppressore con tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone. Il trapianto di rene è stato finora soddisfacente e il paziente non ha riferito alcuna recidiva della malattia (Tabella 1).

DISCUSSIONE

Il GPS è un raro disturbo immunologico caratterizzato dalla triade di RPGN, dalla presenza di Ab anti-BM circolante e da emorragia polmonare., Sebbene i fattori genetici siano stati associati ad una maggiore probabilità di sviluppare questa sindrome, altri fattori come l’esposizione ambientale (infezioni virali, esposizione ad idrocarburi volatili e fumo di tabacco) potrebbero scatenare la malattia in individui predisposti, in particolare in quelli con lesioni polmonari sottostanti.5 Inoltre, il consumo di cocaina è stato anche correlato alla malattia anti-BM Ab.6 Il nostro paziente era un fumatore, così come un precedente consumatore di cocaina, fattori che avrebbero potuto influenzare nell’innescare la malattia.,

Nel 10-30% dei casi, la malattia anti-BM Ab è associata ad ANCA e la maggior parte dei pazienti ha bassi titoli di anti-mieloperossidasi (MPO). Questo sottogruppo di pazienti presenta probabilmente una variante della vasculite associata.7 Tuttavia, sebbene la causa esatta dello sviluppo di ANCA nella malattia anti-BM Ab non sia stata chiarita, alcuni autori suggeriscono che un meccanismo di attivazione policlonale potrebbe essere responsabile.8

Il GPS è caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi contro l’epitopo della catena alfa 3 del collagene di tipo IV (alfa-3 NCI), etichettato come antigene Goodpasture.,9 Sebbene questo antigene abbia un’ampia distribuzione, è espresso principalmente nelle membrane basali glomerulari e alveolari e meno frequentemente nelle membrane basali tubolari, coclee, retiniche e coroidee.

Il coinvolgimento cerebrale nel GPS è estremamente raro in assenza di ANCA e solo 4 casi sono stati descritti nella letteratura medica.1-4 Tutti i casi che sono stati comunicati presentavano convulsioni convulsive ricorrenti correlate a vasculite cerebrale con o senza emottisi. Rydel et al.,1 ha descritto il primo caso di vasculite cerebrale ANCA-negativa associata a GPS, dimostrando infiltrati vasculitici nella biopsia meningea. Sebbene le biopsie cerebrali e meningee costituiscano il gold standard per la diagnosi di vasculite cerebrale, il loro uso è attualmente limitato a pazienti con diagnosi dubbia a causa della natura aggressiva della procedura., Inoltre, nella maggior parte dei casi descritti di GPS con coinvolgimento cerebrale, le diagnosi di vasculite cerebrale ANCA-negativa associata a GPS sono state eseguite sulla base della presentazione clinica del paziente e dei risultati dei test di imaging.2-4 Il nostro paziente ha iniziato con RPGN che richiede dialisi fin dall’inizio, seguita da emorragia polmonare e due eventi di crisi convulsive tonico-cloniche, insieme a livelli elevati di Ab anti-BM., Le ripetute misurazioni ANCA erano negative e altre possibili cause che avrebbero potuto scatenare le convulsioni convulsive, come disturbi metabolici, convulsioni ipertensive indotte dalla privazione di farmaci, ecc. sono stati esclusi. Sebbene la RMN cerebrale sia risultata normale nel nostro paziente, non possiamo escludere che le lesioni vasculitiche di piccoli vasi possano aver contribuito al danno cerebrale causato. Infatti, le scansioni NMR cerebrali risultano negative in ben il 35% dei pazienti con vasculite cerebrale.,10 L’angiografia cerebrale non è stata eseguita perché i sintomi neurologici sono scomparsi con il trattamento precedentemente descritto. Inoltre, abbiamo anche osservato un miglioramento dei sintomi respiratori, sebbene la funzione renale non si sia mai ripresa. Levy et al. ha mostrato che l’insufficienza renale, come stimato dal plasma, i livelli di creatinina (>5,7 mg/dL) o la necessità di dialisi all’esordio della malattia, così come una percentuale superiore al 50% di crescenti trovato nella biopsia renale, sono tutti fattori prognostici negativi per il recupero della funzione renale.,11

I trapianti di rene sono possibili in questa malattia, sebbene esista un rischio di recidiva nel nuovo organo, portando alla raccomandazione che almeno un periodo di attesa di 6 mesi sia necessario per il trapianto e solo quando i titoli anti-BM Ab non sono rilevabili. Questa è una strategia promettente nella maggior parte dei casi, come nel nostro paziente, che ha ricevuto un trapianto di organi da donatore 20 mesi dopo, presentando un’evoluzione clinica positiva e nessun segno di recidiva della malattia.,

Infine, concludiamo che il GPS con coinvolgimento neurologico è estremamente raro, specialmente con ANCA negativa. I normali risultati di NMR cerebrale non escludono la possibilità di vasculite cerebrale a piccoli vasi, che richiede una diagnosi aggressiva e precoce e il trattamento del GPS al fine di migliorare la prognosi del paziente.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano il Dr. Eduardo Salido per i suoi consigli sulla patologia renale e sulla revisione del manoscritto.