Frattura dell’anca nei pazienti più anziani: Suggerimenti e strumenti per accelerare il recupero

CASO Leah J, età 87, inciampato su un tappeto tiro libero e cadde, sostenendo una frattura intertrocanterica instabile del suo fianco destro. Suo figlio l’ha portata all’ospedale. Dopo aver preso una storia medica e scoprendo che la signora J è in trattamento per malattie cardiovascolari e ipertensione, il medico di turno dice alla signora., J e la sua famiglia che, mentre la stabilizzazione chirurgica è il trattamento di scelta per il suo tipo di frattura, lei potrebbe non essere abbastanza forte per resistere alla chirurgia. Eppure senza di essa, la signora J probabilmente non camminerà di nuovo.

Il paziente e la famiglia richiedono un consulto con il medico di base della signora J. Se tu fossi il suo medico, cosa consiglieresti?

La frattura dell’anca in un paziente anziano fragile è una lesione che, sebbene comune, può essere difficile da gestire. Con buona ragione., La frattura geriatrica dell’anca è associata ad un aumento della morbilità, al declino funzionale e all’uso dei servizi di casa di cura, nonché a un più alto tasso di mortalità: un paziente su 5 con frattura dell’anca muore entro un anno dall’infortunio.1

Man mano che la popolazione invecchia, stiamo assistendo a più fratture dell’anca nei “più vecchi” quelli che, come la signora J, hanno più di 85 anni. Mentre l’incidenza aumenta esponenzialmente con l’età sia negli uomini che nelle donne, le donne hanno 3 volte più probabilità degli uomini di sostenere una frattura dell’anca.2 Donne bianche di età compresa tra 85 e 95 affrontano il rischio più alto, con un’incidenza superiore al 3%.,3

Oltre a gestire la fase acuta della frattura dell’anca e aiutare i pazienti e le famiglie a prendere decisioni sul trattamento ottimale, c’è molto che puoi fare per aumentare la probabilità di una rapida riabilitazione e un esito positivo.

Che tipo di frattura? Il modo migliore per trattarlo?

Due tipi di fratture dell’anca sono responsabili della stragrande maggioranza dei casi: circa il 45% delle fratture dell’anca sono intracapsulari, che coinvolgono la testa e il collo del femore; un altro 45% sono fratture intertrocanteriche. Entrambi di solito comportano traumi a bassa energia, come una caduta da una sedia o inciampare su un tappeto., Le fratture intertrocanteriche e subtrocanteriche (queste ultime rappresentano il restante 10%) sono extracapsulari.2,4,5

Tipicamente associati a traumi ad alta energia, come un incidente automobilistico, o con lesioni metastatiche, subtrochanteric fratture hanno una distribuzione bimodale: Essi sono più comuni nelle persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni e quelli di età superiore a 60.2

le Fratture che coinvolgono il collo femorale può interrompere il rifornimento vascolare della testa del femore e causare necrosi avascolare (AVN) o sindacali.,2,4,5 Una meta-analisi dell’esito delle fratture del collo femorale spostato ha rilevato che i tassi di osteonecrosi e non unione sono alti dal 20% al 30%.5 Le fratture intertrocanteriche raramente portano a AVN o nonunion, ma i pazienti possono sviluppare complicanze associate a cambiamenti degenerativi.2,4,5 La non unione è una potenziale complicazione della frattura subtrocanterica.2

Per la maggior parte dei pazienti, la gestione chirurgica è preferita
Gli obiettivi principali del trattamento sono stabilizzare l’anca, diminuire il dolore e ripristinare il livello della funzione di prefrattura., La chirurgia è il trattamento preferito per la frattura dell’anca perché fornisce una fissazione stabile, facilitando il pieno carico e diminuendo il rischio di complicanze. La chirurgia è anche associata a una permanenza più breve in ospedale e a una migliore riabilitazione e recupero.6

La stabilizzazione chirurgica deve essere eseguita il prima possibile-idealmente, entro 48 ore.,5 Un recente studio ha trovato prove contrastanti dell’effetto della chirurgia ritardata sulla mortalità, ma ha dimostrato che l’intervento chirurgico entro 24 ore dall’infortunio riduce al minimo il tasso di infezioni toraciche, infezioni del tratto urinario e piaghe da decubito, nonché la durata della degenza ospedaliera.7 (Per ulteriori informazioni sulla stabilizzazione chirurgica della frattura dell’anca, vedere ” Che tipo di intervento chirurgico? L’età è solo una considerazione ” 5,8-10 sotto.,)

Quando la chirurgia è controindicata
La gestione non operativa è riservata ai pazienti che ottengono solo una funzione minima dalla stabilizzazione chirurgica, perché non erano ambulatoriali per cominciare o hanno una grave demenza. Inoltre, la gestione medica viene utilizzata per i pazienti con controindicazioni all’anestesia, coloro che ritardano la ricerca di cure mediche fino a quando la frattura non ha iniziato a guarire e pazienti che rifiutano la fissazione chirurgica.5,11

CASO Dopo un’attenta revisione della SM., Lo stato di salute di J, le radiografie della frattura (FIGURA 1A) e la consultazione con un chirurgo ortopedico e un geriatra, si consiglia un intervento chirurgico non appena il paziente è completamente stabilizzato. Senza di essa, sarebbe ad alto rischio di infezione del tratto urinario, piaghe da decubito e tromboembolismo associato all’immobilità a lungo termine.

Il giorno successivo, la signora J viene sottoposta a fissazione chirurgica con una vite dell’anca scorrevole (FIGURA 1B). Il suo catetere di Foley viene rimosso lo stesso giorno e la terapia fisica inizia il giorno successivo. Il giorno 4 postoperatorio viene dimessa in una struttura di riabilitazione in paziente.,

Iniziare la riabilitazione senza indugio
Se un paziente ha un intervento chirurgico o viene trattato in modo non chirurgico per la frattura dell’anca, l’obiettivo della riabilitazione è lo stesso: ripristinare la mobilità il più rapidamente possibile. Una revisione clinica non ha rilevato alcuna differenza significativa nei tassi di mortalità tra coloro che sono stati sottoposti a fissazione chirurgica e coloro che sono stati trattati medicalmente con mobilizzazione precoce, consistente in trasferimento immediato da letto a sedia (con assistenza), seguito da progressione in deambulazione come tollerato.,12

Per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per frattura dell’anca, l’aumento dell’immobilità è legato a un funzionamento più povero nelle aree di auto-cura e trasferimenti a 2 mesi e a tassi di mortalità più elevati a 6 mesi.13 La terapia fisica deve essere iniziata il primo giorno postoperatorio e dovrebbe iniziare con la gamma di movimento della mobilità del letto, seguita da trasferimenti indipendenti dal letto alla sedia e, infine, raggiungere il pieno peso.,5

Molte complicazioni sono prevedibili e spesso prevenibili

Il termine “sindrome da frattura dell’anca”4 è spesso usato in riferimento a un gruppo di complicanze comuni (e spesso prevenibili) della frattura dell’anca, con delirio, tromboembolia venosa (TEV) e malnutrizione in primo luogo tra loro.

Adottare misure per prevenire—o trattare—delirio
Il delirio è tra le complicanze più comuni, che si verificano in fino al 62% dei pazienti anziani con frattura dell’anca.4 Il più alto predittore del delirio è il deterioramento cognitivo preesistente.,

Altri fattori di rischio per il delirio includono età avanzata, disturbi della vista o dell’udito, abuso concomitante di alcol, malnutrizione, comorbidità e polifarmacia.4,14 Il delirio è associato ad aumento della morbilità e della mortalità, riduzione del potenziale riabilitativo e scarso recupero funzionale indipendente dalla precedente fragilità.4,15,16

Il delirio ipoattivo è facilmente mancato. Mentre agitato, o iperattivo, delirio è più facilmente riconoscibile, è fondamentale essere consapevoli del delirio ipoattivo, pure., I pazienti con delirio ipoattivo tendono a diventare più ritirati e il loro delirio è facilmente mancato, portando a risultati peggiori.15 Il metodo di valutazione della confusione (TABELLA 1) 17 è uno strumento convalidato di facile utilizzo sviluppato per aiutare nella diagnosi di delirio al letto del paziente.

Molti fattori contribuiscono allo sviluppo del delirio. Le complicazioni mediche, quali l’infezione, gli squilibri del volume e dell’elettrolito, l’ipossia e l’infarto del miocardio, sono precipitanti ovvi.,15 Disturbi nei cicli sonno-veglia, un ambiente non familiare, restrizioni fisiche e l’uso di cateteri Foley—che possono compromettere la consapevolezza sensoriale di un paziente più anziano—sono fattori che contribuiscono meno noti.

Suggerimenti per prevenire il delirio. La mobilitazione precoce, oltre a stimolare il recupero fisico, può aiutare a prevenire il delirio.

Altri suggerimenti:

• interrompere il cateterismo il più presto possibile; questo può aiutare a prevenire il delirio e ridurre il rischio di infezione del tratto urinario.,
• ricorda agli infermieri e ai familiari di riorientare continuamente i pazienti verso l’ambiente circostante.
• trattare il dolore in modo aggressivo.
• consultare un geriatra nella fase iniziale.

Mentre si pensa spesso che gli oppioidi causino delirio, diversi studi hanno dimostrato una relazione inversa—cioè, i pazienti con frattura dell’anca a cui sono stati somministrati oppioidi per il dolore avevano in realtà meno probabilità di sviluppare delirio rispetto a quelli che non hanno ricevuto oppioidi. Ciò solleva 2 punti importanti:
1. il dolore non trattato può essere di per sé un fattore di rischio significativo per il delirio,15,18 e
2., il delirio stesso non è una controindicazione agli oppioidi.18

CASO Nella sua prima settimana presso il centro di riabilitazione ospedaliera, la signora J richiede un po ‘ più di farmaci narcotici per il controllo del dolore. Lo staff nota una maggiore confusione e una diminuzione del numero di movimenti intestinali. Ms. J è iniziato su un regime di sennosides e docusate due volte al giorno. Il suo stato mentale migliora rapidamente e non ha ulteriori complicazioni mentre al centro di riabilitazione.,

I farmaci antidolorifici nonopioidi come il paracetamolo devono essere programmati a dosi appropriate (ad esempio, 1 g tid). Assicurarsi che i pazienti che si riprendono dalla frattura dell’anca non ricevano benzodiazepine, anticolinergici o antistaminici15— che a volte sono inclusi nel protocollo PRN di una struttura. Negli studi clinici, la somministrazione profilattica di antipsicotici o terapia anticolinesterasica a pazienti ad alto rischio ha avuto risultati contrastanti.19,20

Organizzare un consulto geriatrico prima che si verifichino problemi., Diversi studi hanno dimostrato che una consultazione geriatrica e una gestione concomitante da parte di un geriatra che utilizza protocolli strutturati per valutare i comuni fattori di rischio noti per precipitare il delirio (ad esempio, dolore, funzione intestinale/vescicale, nutrizione, mobilizzazione) possono ridurre il rischio di delirio.16

Fornire assistenza di supporto. Anche se il trattamento della causa sottostante è il trattamento definitivo per il delirio, ci sono momenti in cui la cura di supporto è tutto ciò che serve. Rassicurazione da parte dei familiari o del personale è il primo passo raccomandato., Le restrizioni fisiche devono essere evitate a meno che la sicurezza del paziente non sia minacciata nonostante i tentativi di fornire cure di supporto.

Se è necessario un trattamento per il delirio, si raccomandano antipsicotici a bassa dose. L’agente più studiato è l’aloperidolo, che può essere somministrato per via endovenosa (IV), per via intramuscolare (IM) o per via orale. Il monitoraggio dell’intervallo QT corretto (QTc) è raccomandato per i pazienti che assumono aloperidolo e l’interruzione del farmaco—o un consulto cardiologico— è raccomandata se l’intervallo QTc è prolungato (>450 ms o >25% del basale).,21

C’è un rischio leggermente più elevato di aritmie cardiache con la somministrazione endovenosa di aloperidolo rispetto alla somministrazione IM o orale. Nonostante questo rischio, l’aloperidolo IV è il trattamento di scelta per il delirio.21 Nuovi antipsicotici atipici sono stati usati anche per trattare il delirio, ma i dati sono limitati.21

Protezione contro il TEV
Gli studi hanno dimostrato che i tassi di TEV sono alti dal 40% al 60% dopo le procedure ortopediche e la profilassi è stata a lungo lo standard di cura.,22 Nelle sue linee guida di consenso 2012 per la terapia antitrombotica, l’American College of Chest Physicians (ACCP) raccomanda fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, eparina a basso peso molecolare (LMWH), eparina non frazionata a basse dosi, aspirina, warfarin o un dispositivo di compressione pneumatica intermittente (IPCD) come profilassi.23 Portatile alimentato a batteria IPCD sono raccomandati per 18 ore postop.,23

Gli autori delle linee guida preferiscono LMWH agli altri trattamenti e raccomandano la doppia profilassi con un IPCD e un agente antitrombotico mentre il paziente è in ospedale e per un minimo di 10-14 giorni (e fino a 35 giorni) dopo la dimissione. Se l’intervento chirurgico per la frattura dell’anca viene ritardato, l’ACCP raccomanda di somministrare LMWH dopo l’ammissione, ma di trattenerlo per almeno 12 ore prima dell’intervento. Nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento, l’ACCP raccomanda una profilassi IPCD da sola o nessuna e osserva che i filtri vena cava inferiori non devono essere collocati nei pazienti ad alto rischio.,23

Adottare misure per garantire un ampio apporto proteico
La malnutrizione è un’altra complicanza comune, che colpisce fino al 20% dei pazienti con frattura dell’anca.24 In molti casi, uno stato catabolico predispone i pazienti all’esaurimento delle proteine, portando a una diminuzione della guarigione delle ferite e ad un aumento di altre complicanze postop.La supplementazione di proteine 24,25 è associata a una diminuzione della durata del soggiorno e a una riduzione delle complicanze postop.26

Questa complicazione può essere spesso evitata incoraggiando un ritorno precoce al mangiare., Passi specifici: Assicurarsi che i pazienti abbiano le loro protesi disponibili e siano in grado di utilizzarle; siano posizionati correttamente per mangiare; e ricevere bevande supplementari ad alto contenuto calorico. Le valutazioni nutrizionali dovrebbero anche essere fatte per garantire che il loro apporto di calcio e vitamina D sia sufficiente per prevenire future cadute e ridurre il rischio di fratture., (Per ulteriori informazioni, vedere “Vitamina D: quando aiuta, quando danneggia” )