Syndrome de Goodpastures avec atteinte neurologique et ANCA | Nefrología négatif (édition anglaise)

INTRODUCTION

la maladie des anticorps Anti-glomérulaires de la membrane basale est un trouble immunologique caractérisé par la présence d’anticorps circulants qui agissent directement contre un antigène intrinsèque de la membrane basale glomérulaire, provoquant une glomérulonéphrite rapidement progressive (RPGN).,

le syndrome de Goodpasture (GPS) A Généralement été utilisé comme synonyme de la maladie des anticorps anti-glomérulaires de la membrane basale, qui se caractérise par l’association du RPGN et de l’hémorragie alvéolaire en présence d’anticorps anti-basaux de la membrane (anti-BM Ab). Les dommages au système nerveux central (SNC) causés par le GPS sont assez rares en l’absence d’anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA) et n’ont été décrits que dans 4 cas dans la littérature médicale.,1-4

ici, nous présentons le cas d’un patient de 20 ans qui a commencé avec le RPGN, accompagné d’expectorations hémoptoïques et de deux épisodes de convulsions tonico-cloniques généralisées, avec des titres Ab anti-BM élevés.

cas clinique

homme de 20 ans, fumeur et ancien consommateur de cocaïne et de cannabis, qui a été admis à l’hôpital avec une hématurie macroscopique et une insuffisance rénale oligurique aiguë (AORF)., 12 jours avant l’admission, le patient présentait une asthénie, une anorexie, des vomissements et une dysurie, pour lesquels il a consulté un médecin généraliste qui lui a diagnostiqué une infection urinaire et lui a prescrit un traitement par ciprofloxacine. Quatre jours plus tard, il a évoqué une fièvre de 38ºC, une hématurie macroscopique et une diminution subjective de la diurèse.

L’examen physique a révélé ce qui suit: tension artérielle: 140/90 mmHg, température: 37 ºC. Santé générale détériorée, pâleur de la peau et des muqueuses et hypoventilation bibasale., Lors de l’admission, AORF a été observé, nécessitant une hémodialyse pendant les 24 premières heures. 48 heures plus tard, le patient a présenté des expectorations hémoptoïques, suivies de deux épisodes de convulsions tonico-cloniques généralisées.

quatre jours après l’admission du patient, nous avons effectué une biopsie rénale percoétanée, dans laquelle nous avons observé une glomérulonéphrite extracapillaire (100% des croissants), avec des touffes glomérulaires effondrées, des zones de nécrose fibrinoïde, une infiltration inflammatoire modérée et une fibrose interstitielle naissante et une atrophie tubulaire (Figure 1)., Le scan d’immunofluorescence a montré des dépôts linéaires d’immunoglobuline G (IgG) le long de la membrane basale glomérulaire.

le patient a reçu un diagnostic de GPS associé à une vascularite probable ANCA négative du SNC. Lors de l’admission, le patient a été traité avec 3 bolus de 500 mg de méthylprednisolone pendant 3 jours consécutifs. Par la suite, le cyclophosphamide oral a été ajouté à une dose quotidienne de 1,5 mg/kg avec 15 séances de plasmaphérèse. En outre, le patient a reçu un traitement avec de l’acide valproïque., Les symptômes respiratoires et neurologiques ont disparu avec le traitement prescrit, mais malheureusement, la fonction rénale ne s’est pas rétablie et le patient est resté sous hémodialyse à sa sortie.

vingt-cinq jours après son admission, le patient est sorti de l’hôpital avec des titres Ab anti-BM négatifs, permettant une réduction lente du traitement immunosuppresseur, sans signe de rechute. Le Cyclophosphamide a été arrêté 3 mois après l’admission, mais le patient est resté sous de faibles doses de stéroïdes (2,5 mg/jour) et sur un programme d’hémodialyse (Figure 2).,

évolution ultérieure

Six mois après son congé, et après non-respect du traitement antihypertenseur, le patient a été réadmis pour une urgence hypertensive (pression artérielle à 220/120 mmHg et hématome intraparenchymateux temporal droit nécessitant un drainage chirurgical). À ce stade, les mesures en série des niveaux D’Anti-BM Ab étaient négatives et, malgré la gravité des dommages, le patient ne présentait aucun déficit neurologique à sa sortie.,

vingt mois plus tard, le patient a reçu une greffe de rein d’un donneur d’organe, ainsi qu’un traitement immunosuppresseur au tacrolimus, au mycophénolate mofétil et à la prednisone. La greffe de rein a été satisfaisante jusqu’à présent, et le patient n’a référé aucune récidive de la maladie (Tableau 1).

DISCUSSION

Le GPS est un trouble immunologique rare caractérisé par la triade de RPGN, la présence d’Anti-BM Ab circulant et une hémorragie pulmonaire., Bien que des facteurs génétiques aient été associés à une probabilité accrue de développer ce syndrome, d’autres facteurs tels que l’exposition environnementale (infections virales, exposition aux hydrocarbures volatils et à la fumée de tabac) pourraient déclencher la maladie chez les personnes prédisposées, en particulier chez celles présentant des lésions pulmonaires sous-jacentes.5 en outre, la consommation de cocaïne a également été liée à la maladie anti-BM Ab.6 notre patient était un fumeur, ainsi qu’un ancien consommateur de cocaïne, facteurs qui auraient pu influencer le déclenchement de la maladie.,

dans 10 à 30% des cas, la maladie anti-BM Ab est associée à ANCA, et la majorité des patients ont de faibles titres d’anti-myéloperoxydase (MPO). Ce sous-groupe de patients présente probablement une variante de vascularite associée.7 cependant, bien que la cause exacte du développement de L’ANCA dans la maladie anti-BM Ab n’ait pas été clarifiée, certains auteurs suggèrent qu’un mécanisme d’activation polyclonale pourrait être responsable.8

le GPS est caractérisé par la présence d’autoanticorps contre l’épitope de la chaîne alpha 3 du collagène de type IV (alfa-3 NCI), marqué l’antigène de Goodpasture.,9 bien que cet antigène ait une large distribution, il est principalement exprimé dans les membranes basales glomérulaires et alvéolaires, et moins fréquemment dans les membranes basales tubulaires, cochléaires, rétiniennes et choroïdes du plexus.

l’atteinte cérébrale dans le GPS est extrêmement rare en l’absence D’ANCA, et seulement 4 cas ont été décrits dans la littérature médicale.1-4 tous les cas qui ont été communiqués présentaient des crises convulsives récurrentes liées à une vascularite cérébrale avec ou sans hémoptysie. Rydel et coll.,1 décrit le premier cas de vascularite cérébrale ANCA-négative associée au GPS, démontrant des infiltrats vascularitiques dans la biopsie méningée. Bien que les biopsies cérébrales et méningées constituent l’étalon-or pour le diagnostic de la vascularite cérébrale, leur utilisation est actuellement limitée aux patients présentant un diagnostic douteux en raison de la nature agressive de la procédure., De plus, dans la plupart des cas décrits de GPS avec atteinte cérébrale, les diagnostics de vascularite cérébrale ANCA-négative associée au GPS ont été effectués sur la base de la présentation clinique du patient et des résultats des tests d’imagerie.2-4 notre patient a commencé avec le RPGN nécessitant une dialyse dès le début, suivi d’une hémorragie pulmonaire et de deux crises convulsives tonico-cloniques, ainsi que de niveaux élevés d’Anti-BM Ab., Les mesures ANCA répétées étaient négatives, et d’autres causes possibles qui auraient pu déclencher les crises convulsives, telles que des troubles métaboliques, des crises hypertensives induites par la privation de médicaments, etc. ont été exclus. Bien que la RMN cérébrale soit devenue normale chez notre patient, nous ne pouvons exclure que des lésions vascularitiques de petits vaisseaux aient pu contribuer aux dommages cérébraux causés. En effet, les scans RMN cérébraux sont négatifs chez jusqu’à 35% des patients atteints de vascularite cérébrale.,10 l’angiographie cérébrale n’a pas été réalisée car les symptômes neurologiques ont disparu avec le traitement décrit précédemment. De plus, nous avons également observé une amélioration des symptômes respiratoires, bien que la fonction rénale ne se soit jamais rétablie. Levy et coll. a montré que l’insuffisance rénale telle qu’estimée par les taux de créatinine plasmatique (>5,7 mg/dL) ou le besoin de dialyse au début de la maladie, ainsi qu’un pourcentage supérieur à 50% des croissants trouvés dans la biopsie rénale, sont tous des facteurs pronostiques négatifs pour la récupération de la fonction rénale.,11

Il est possible d’effectuer des transplantations rénales dans cette maladie, bien qu’il existe un risque de récidive dans le nouvel organe, ce qui conduit à la recommandation qu’une période d’attente d’au moins 6 mois soit nécessaire pour la transplantation et uniquement lorsque les titres Anti-BM Ab sont indétectables. C’est une stratégie prometteuse dans la majorité des cas, comme chez notre patient, qui a reçu une greffe de donneur d’organe 20 mois plus tard, présentant une évolution clinique positive et aucun signe de récidive de la maladie.,

enfin, nous concluons que le GPS avec atteinte neurologique est extrêmement rare, en particulier avec ANCA négatif. Les résultats normaux de la RMN cérébrale n’excluent pas la possibilité d’une vascularite cérébrale de petit vaisseau, nécessitant un diagnostic et un traitement agressifs et précoces du GPS afin d’améliorer le pronostic du patient.

remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Dr Eduardo Salido pour ses conseils sur la pathologie rénale et l’examen du manuscrit.

la Figure 1., Glomérulonéphrite extracapillaire (flèches rouges) avec Centres de nécrose fibrinoïde. Flèche jaune, tache PAS, 400x.