par Sara Heath on November 15, 2019
alors que l’industrie de la santé s’efforce de faire face à la flambée des dépenses, un œil attentif se tourne vers l’industrie pharmaceutique. Et avec cela, les experts examinent le rôle des gestionnaires des avantages des pharmacies dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique et leur impact sur les coûts des médicaments d’ordonnance.,
un gestionnaire d’avantages sociaux en pharmacie (PBM) est une sorte d’intermédiaire qui gère la plupart des aspects du processus d’achat de médicaments pour le compte de payeurs privés, de programmes fédéraux et étatiques, de grands employeurs et d’autres types de payeurs, selon le Commonwealth Fund.
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« en négociant avec les fabricants de médicaments et les pharmacies pour contrôler les dépenses en médicaments, les PBM ont un impact important en coulisses pour déterminer le coût total des médicaments pour les assureurs, façonner l’accès des patients aux médicaments et déterminer le montant payé par les pharmacies”, a noté Commonwealth Fund. « Les PBM ont fait l’objet d’un examen de plus en plus minutieux quant à leur rôle dans l’augmentation des coûts et des dépenses des médicaments d’ordonnance., »
plus précisément, les PBM entretiennent des relations avec trois intervenants clés de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique:
- PBM et fabricant de médicaments: le PBM négocie un prix de médicament et des rabais auprès du fabricant. En échange de rabais, PBMs mettra certains médicaments sur les formulaires, ce qui garantit qu’un fabricant de médicaments obtiendra des affaires.
- PBM et payeur de soins de santé: le PBM gère la liste des médicaments d’un payeur (c.-à-d. les médicaments pour lesquels les bénéficiaires du régime peuvent bénéficier d’une couverture.,) En échange, le payeur donne de l’argent au PBM pour les services administratifs, le paiement de la drogue réelle et le paiement de la distribution de la drogue. Remboursements de médicaments le PBM obtenu du fabricant doit être pris en compte dans le montant forfaitaire que le payeur doit.
- PBM et la pharmacie: dans certains cas, un PBM contractera avec une pharmacie pour distribuer directement des médicaments. Ils paieront également à la pharmacie des frais de distribution de médicaments.
les PBM sont un élément essentiel de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique que peu de consommateurs savent même exister, et encore moins comprendre., Cependant, leurs rôles se résument finalement à deux fonctions principales: Gérer les formulaires de médicaments des payeurs de soins de santé et négocier les prix et les rabais des médicaments avec les fabricants de médicaments d’ordonnance.
tenir à jour les listes de médicaments
la gestion et la tenue à jour de la liste de médicaments d’un payeur de soins de santé sont au cœur du travail d’un PBM.
un formulaire de médicaments est une liste de médicaments d’ordonnance qui sont préférés en vertu d’un régime de santé spécifique. Également appelés listes de médicaments, les formulaires sont essentiels pour comprendre les avantages en matière de soins de santé et le type de soins auxquels un bénéficiaire peut avoir accès.,
Si une patiente se voit prescrire un médicament qui ne fait pas partie du formulaire de son régime de soins de santé, soit elle paiera la totalité du coût de sa poche, soit son fournisseur devra choisir un autre médicament qui figure dans le formulaire du régime.
Une partie de l’établissement de ce formulaire de médicaments est de déterminer l’accès des patients à un médicament et l’utilisation d’un médicament, dit Commonwealth Fund. Plus précisément, les PBM peuvent créer des programmes d’observance des médicaments et mettre en place des systèmes de gestion de l’utilisation, tels que l’autorisation préalable ou la thérapie par étapes.,
Si un médicament nécessite une autorisation préalable, un patient et son fournisseur doivent obtenir des directives précises d’un conseil de fournisseurs et d’autres intervenants du payeur pour que le patient ait accès au médicament. La thérapie par étapes exige que les patients utilisent d’abord des traitements moins coûteux, excluant les options de soins jusqu’à ce qu’ils remontent plus loin dans la liste des médicaments.
le rôle clé d’un PBM dans l’établissement du formulaire d’un payeur a ouvert la porte à sa prochaine fonction: négocier les coûts des médicaments et, dans de nombreux cas, Gérer les remboursements des fabricants de médicaments d’ordonnance.,
négocier les prix des médicaments, Gérer les rabais
La prochaine étape du travail d’un PBM consiste à négocier un prix d’achat auprès d’un fabricant de médicaments d’ordonnance. Les fabricants de médicaments sont chargés de fixer un prix brut, connu sous le nom de prix catalogue, pour ses médicaments. Le prix catalogue peut être la valeur de base que les fabricants disent que leurs médicaments détiennent, mais c’est rarement le prix qu’un PBM paie pour le médicament.
Les fabricants de médicaments savent que les PBM sont responsables de la création de formulaires de médicaments., Et parce que le fabricant veut que ses médicaments-en particulier les médicaments à prix élevé – figurent sur une liste de médicaments préférés, il accorde souvent un rabais à un PBM, ce qui signifie que le PBM devra négocier un paiement pour un médicament inférieur au prix catalogue.
à partir de là, le PBM reçoit des remboursements de ses partenaires payeurs, tout en payant une distribution de médicaments et des frais administratifs aux pharmacies.
Mais ce processus de négociation des rabais et des prix peut être imparfait, certains intervenants disent.
d’une part, ce processus reste principalement opaque., Il est difficile de connaître les valeurs de remboursement, a rapporté le Commonwealth Fund dans une étude distincte de mars 2019. Les renseignements sur les montants des remboursements de médicaments sont gardés confidentiels dans les contrats des fabricants et des PBM, de sorte qu’il est difficile pour les payeurs, les consommateurs et les autres parties prenantes de savoir combien une personne peut bénéficier d’un remboursement.
En outre, le processus pourrait inciter les PBM à inscrire des médicaments plus coûteux sur les listes de formulaires, ce qui entraînerait des dépenses plus élevées pour le payeur et potentiellement le patient.,
« parce qu’ils reçoivent souvent des rabais qui sont calculés en pourcentage du prix catalogue du Fabricant, les PBM reçoivent un rabais plus important pour les médicaments coûteux que pour ceux qui peuvent offrir une meilleure valeur à moindre coût”, a expliqué le Commonwealth Fund. « Par conséquent, les personnes qui ont un plan à franchise élevée ou qui ont des copays basés sur le prix catalogue d’un médicament peuvent encourir des coûts plus élevés. »
Les critiques ont également soulevé des questions sur la façon dont les PBM transmettent les économies aux parties prenantes, y compris les payeurs, les patients et les pharmacies.,
les PBM peuvent se livrer à une pratique connue sous le nom d’étalement des Prix, par exemple. Comme indiqué ci-dessus, le PBM reçoit des frais de distribution et d’administration de médicaments d’un payeur de soins de santé. Le PBM doit également payer sa propre distribution de médicaments et des frais administratifs aux pharmacies.
Mais, dans certains cas, ces frais ne sont pas égaux. Lorsque le PBM négocie des frais plus substantiels auprès du payeur que le PBM ne paie à la pharmacie, cela constitue un étalement des prix, et cela peut être très lucratif pour les PBM.,
alors que l’industrie des soins de santé continue de se concentrer sur le coût croissant des soins de santé et des médicaments d’ordonnance, le rôle du PBM et son fonctionnement avec les payeurs et les fabricants de médicaments resteront importants. Ces intermédiaires jouent un rôle clé dans l’établissement des prix des médicaments d’ordonnance et, en tant que tels, ont un effet significatif sur les dépenses de santé, les coûts directs des patients et, en fin de compte, l’abordabilité et l’accès aux médicaments.,
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