fracture de la hanche chez les patients plus âgés: conseils et outils pour accélérer la récupération

cas Leah J, âgée de 87 ans, a trébuché sur un tapis lâche et est tombée, subissant une fracture intertrochantérique instable de la hanche droite. Son fils l’a emmenée à l’hôpital. Après avoir pris des antécédents médicaux et découvert que Mme J est traitée pour une maladie cardiovasculaire et une hypertension, le médecin de garde dit à Mme., J et sa famille que, bien que la stabilisation chirurgicale soit le traitement de choix pour son type de fracture, elle pourrait ne pas être assez forte pour résister à la chirurgie. Pourtant, sans elle, Mme J ne marchera probablement plus.

le patient et sa famille demandent une consultation avec le médecin de soins primaires de Mme J. Si vous étiez son médecin, que conseilleriez-vous?

la fracture de la hanche chez un patient âgé fragile est une blessure qui, bien que fréquente, peut être difficile à gérer. Avec une bonne raison., La fracture de la hanche gériatrique est associée à une morbidité accrue, à un déclin fonctionnel et à l’utilisation de services en maison de soins infirmiers, ainsi qu’à un taux de mortalité plus élevé: un patient sur 5 souffrant d’une fracture de la hanche meurt dans l’année suivant la blessure.1

Au fur et à mesure que la population vieillit, nous constatons plus de fractures de la hanche chez les « personnes âgées les plus âgées” qui, comme Mme J, ont plus de 85 ans. Bien que l’incidence augmente de façon exponentielle avec l’âge chez les hommes et les femmes, les femmes sont 3 fois plus susceptibles que les hommes de subir une fracture de la hanche.2 Les Femmes Blanches âgées de 85 à 95 ans sont exposées au risque le plus élevé, avec une incidence de plus de 3%.,3

en plus de gérer la phase aiguë de la fracture de la hanche et d’aider les patients et les familles à prendre des décisions sur un traitement optimal, vous pouvez faire beaucoup pour augmenter les chances d’une réadaptation rapide et d’un résultat positif.

quel type de fracture? Comment le traiter au mieux?

deux types de fractures de la hanche sont responsables de la grande majorité des cas: environ 45% des fractures de la hanche sont intracapsulaires, impliquant la tête fémorale et le cou; 45% sont des fractures intertrochantériques. Les deux impliquent généralement un traumatisme à faible énergie, comme une chute d’une chaise ou un Trébuchement sur un tapis., Les fractures intertrochantériques et subtrochantériques (ces dernières représentant les 10% restants) sont extracapsulaires.2,4,5

généralement associées à des traumatismes à haute énergie tels qu’un accident de la route ou à des lésions métastatiques, les fractures subtrochantériques ont une distribution bimodale: elles sont plus fréquentes chez les personnes âgées de 20 à 40 ans et chez celles âgées de plus de 60,2

Fractures le col fémoral peut perturber l’alimentation vasculaire de la tête fémorale et entraîner une nécrose avasculaire (AVN) ou une non-Union.,2,4,5 une méta-analyse des résultats des fractures déplacées du col du fémur a révélé que les taux d’ostéonécrose et de non-Union atteignaient 20% à 30%.5 fractures Intertrochantériques conduisent rarement à AVN ou non union, mais les patients peuvent développer des complications associées à des changements dégénératifs.2,4,5 la non-Union est une complication potentielle de la fracture subtrochantérique.2

pour la plupart des patients, la prise en charge chirurgicale est préférée
Les principaux objectifs du traitement sont de stabiliser la hanche, de diminuer la douleur et de rétablir le niveau de fonction de préfracture., La chirurgie est le traitement préféré pour la fracture de la hanche car elle fournit une fixation stable, facilitant la prise de poids complète et diminuant le risque de complications. La chirurgie est également associée à un séjour plus court à l’hôpital et à une amélioration de la réadaptation et de la récupération.6

la stabilisation chirurgicale doit être effectuée dès que possible—idéalement, dans les 48 heures.,5 Une étude récente a révélé des preuves contradictoires de l’effet de la chirurgie retardée sur la mortalité, mais a démontré que la chirurgie dans les 24 heures suivant la blessure minimise le taux d’infections thoraciques, d’infections des voies urinaires et d’escarres, ainsi que la durée du séjour à l’hôpital.7 (pour en savoir plus sur la stabilisation chirurgicale de la fracture de la hanche, voir  » quel type de chirurgie? L’âge n’est qu’une considération” 5,8-10 ci-dessous.,

lorsque la chirurgie est contre-indiquée
la prise en charge non opératoire est réservée aux patients qui ne peuvent obtenir qu’une fonction minimale de la stabilisation chirurgicale, car ils n’étaient pas ambulatoires au début ou souffraient de démence sévère. En outre, la prise en charge médicale est utilisée pour les patients présentant des contre-indications à l’anesthésie, ceux qui retardent la recherche de soins médicaux jusqu’à ce que la fracture ait commencé à guérir et les patients qui refusent la fixation chirurgicale.5,11

CAS, Après un examen attentif de Mme, L’état de santé de J, les radiographies de la fracture (FIGURE 1A) et la consultation d’un chirurgien orthopédiste et d’un gériatre, vous recommandez une intervention chirurgicale dès que le patient est complètement stabilisé. Sans cela, elle courrait un risque élevé d’infection des voies urinaires, d’escarres et de thromboembolie associées à une immobilité à long terme.

Le lendemain, Mme J subit une fixation chirurgicale avec une vis de hanche coulissante (FIGURE 1B). Son Cathéter Foley est retiré le même jour et la thérapie physique commence le lendemain. Le jour postopératoire 4, elle est renvoyée dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés.,

commencer la rééducation sans délai
qu’un patient soit opéré ou Traité de manière non opératoire pour une fracture de la hanche, l’objectif de la rééducation est le même: rétablir la mobilité le plus rapidement possible. Un examen clinique n’a révélé aucune différence significative dans les taux de mortalité entre ceux qui ont subi une fixation chirurgicale et ceux qui ont été traités médicalement avec une mobilisation précoce, consistant en un transfert immédiat du lit à la chaise (avec assistance), suivi d’une progression vers la marche tolérée.,12

pour les patients qui subissent une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche, une immobilité accrue est liée à un mauvais fonctionnement dans les domaines des soins personnels et des transferts à 2 mois et à des taux de mortalité plus élevés à 6 mois.13 la thérapie physique devrait être initiée le premier jour postopératoire et devrait commencer par l’amplitude de mouvement de la mobilité au lit, suivie par des transferts indépendants du lit à la chaise, et finalement atteindre la pleine prise de poids.,5

de nombreuses complications sont prévisibles et souvent évitables

le terme « syndrome de fracture de la hanche”4 est souvent utilisé en référence à un groupe de complications courantes (et souvent évitables) de la fracture de la hanche, avec délire, thromboembolie veineuse (TEV) et malnutrition en premier lieu.

prendre des mesures pour prévenir—ou traiter—le délire
Le délire est l’une des complications les plus courantes, survenant chez jusqu’à 62% des patients âgés présentant une fracture de la hanche.4 le prédicteur le plus élevé du délire est la déficience cognitive préexistante.,

Les autres facteurs de risque de délire comprennent l’âge avancé, la déficience visuelle ou auditive, l’abus simultané d’alcool, la malnutrition, la comorbidité et la polypharmacie.4,14 le délire est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, à une diminution du potentiel de réadaptation et à une mauvaise récupération fonctionnelle indépendamment de la fragilité antérieure.4,15,16

le délire hypoactif est facilement manqué. Alors que le délire agité, ou hyperactif, est plus facilement reconnu, il est crucial d’être conscient du délire hypoactif, ainsi., Les Patients atteints de délire hypoactif ont tendance à devenir plus retirés et leur délire est facilement manqué, ce qui entraîne de pires résultats.15 la méthode D’évaluation de la Confusion (tableau 1) 17 est un outil validé facile à utiliser développé pour aider au diagnostic du délire au chevet du patient.

de nombreux facteurs contribuent au développement du délire. Les complications médicales, telles que l’infection, les déséquilibres électrolytiques et volumiques, l’hypoxie et l’infarctus du myocarde, sont des précipitants évidents.,15 les perturbations dans les cycles veille-sommeil, un environnement inconnu, les contraintes physiques et l’utilisation de cathéters Foley—qui peuvent tous nuire à la conscience sensorielle d’un patient plus âgé—sont des facteurs contributifs moins connus.

Conseils pour prévenir le délire. La mobilisation précoce, en plus de stimuler la récupération physique, peut aider à prévenir le délire.

autres conseils:

• interrompre le cathétérisme dès que possible; cela peut aider à prévenir le délire et à réduire le risque d’infection des voies urinaires.,
• rappeler aux infirmières et aux membres de la famille de réorienter continuellement les patients vers leur environnement.
• traiter la douleur de manière agressive.
• consultez un gériatre dès le début.

bien que l’on pense souvent que les opioïdes provoquent le délire, plusieurs études ont montré une relation inverse—c’est-à-dire que les patients atteints de fracture de la hanche qui ont reçu des opioïdes pour la douleur étaient en fait moins susceptibles de développer un délire que ceux qui n’ont pas reçu d’opioïdes. Cela soulève 2 points importants:
1. la douleur non traitée peut elle-même être un facteur de risque important de délire,15,18 et
2., le délire lui-même n’est pas une contre-indication aux opioïdes.18

cas au cours de sa première semaine au centre de réadaptation pour patients hospitalisés, Mme J a besoin d’un peu plus de médicaments narcotiques pour contrôler la douleur. Le personnel remarque une confusion accrue et une diminution du nombre de selles. Ms. J est commencé sur un régime de sennosides et de docusate deux fois par jour. Son état mental s’améliore rapidement et elle n’a plus de complications au centre de réadaptation.,

Les analgésiques non opioïdes tels que l’acétaminophène doivent être programmés à des doses appropriées (par exemple, 1 g de tid). Assurez— vous que les patients qui se remettent d’une fracture de la hanche ne reçoivent pas de benzodiazépines, d’anticholinergiques ou d’antihistamines15-qui sont parfois inclus dans le protocole PRN d’un établissement. Dans les essais cliniques, l’administration prophylactique d’antipsychotiques ou d’anticholinestérase à des patients à haut risque a donné des résultats contradictoires.19,20

organiser une consultation gériatrique avant que des problèmes ne surviennent., Plusieurs études ont montré qu’une consultation gériatrique et une prise en charge simultanée par un gériatre utilisant des protocoles structurés pour évaluer les facteurs de risque communs connus pour précipiter le délire (par exemple, douleur, fonction intestinale/vésicale, nutrition, mobilisation) peuvent réduire le risque de délire.16

Fournir des soins de soutien. Bien que le traitement de la cause sous-jacente soit le traitement définitif du délire, il y a des moments où des soins de soutien sont tout ce qui est nécessaire. L’assurance des membres de la famille ou du personnel est la première étape recommandée., Les contraintes physiques doivent être évitées à moins que la sécurité des patients ne soit menacée malgré les tentatives de fournir des soins de soutien.

Si un traitement du délire est nécessaire, des antipsychotiques lowdose sont recommandés. L’agent le plus étudié est l’halopéridol, qui peut être administré par voie intraveineuse (IV), intramusculaire (IM) ou par voie orale. La surveillance de l’intervalle QT corrigé (QTc) est recommandée pour les patients prenant de l’halopéridol, et l’arrêt du médicament—ou une consultation en cardiologie— est recommandé si l’intervalle QTc est prolongé (>450 ms ou >25% de la valeur initiale).,21

Il y a un risque légèrement plus élevé d’arythmies cardiaques avec L’administration IV d’halopéridol par rapport à L’administration IM ou orale. Malgré ce risque, l’halopéridol IV est le traitement de choix pour le délire.21 Nouveaux antipsychotiques atypiques ont également été utilisés pour traiter le délire, mais les données sont limitées.21

se prémunir contre les TEV
des études ont montré que les taux de TEV atteignaient 40% à 60% après les interventions orthopédiques, et la prophylaxie a longtemps été la norme de soins.,22 dans ses directives consensuelles de 2012 pour le traitement antithrombotique, L’American College of Chest Physicians (ACCP) recommande le fondiparinux, l’apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran, l’héparine de bas poids moléculaire (LMWH), l’héparine non fractionnée à faible dose, l’aspirine, la warfarine ou un dispositif de compression pneumatique intermittent (IPCD) comme prophylaxie.23 Ipcd portatifs alimentés par batterie sont recommandés pendant 18 heures postop.,23

Les auteurs de la ligne directrice préfèrent le LMWH aux autres traitements et recommandent une double prophylaxie avec un IPCD et un antithrombotique pendant que le patient est à l’hôpital et pendant un minimum de 10 à 14 jours (et jusqu’à 35 jours) après la sortie. Si la chirurgie pour une fracture de la hanche est retardée, L’ACCP recommande que LMWH soit administré après l’admission, mais retenu pendant au moins 12 heures avant la chirurgie. Chez les patients présentant un risque élevé de saignement, L’ACCP recommande un IPCD seul ou sans prophylaxie et note que les filtres de veine cave inférieure ne doivent pas être placés chez les patients à haut risque.,23

prendre des mesures pour assurer un apport suffisant en protéines
la malnutrition est une autre complication fréquente, affectant jusqu’à 20% des patients atteints de fracture de la hanche.24 dans de nombreux cas, un état catabolique prédispose les patients à l’épuisement des protéines, entraînant une diminution de la cicatrisation des plaies et une augmentation des autres complications postopératoires.La supplémentation en protéines 24,25 est associée à une diminution de la durée du séjour et à une réduction des complications postopératoires.26

cette complication peut souvent être évitée en encourageant un retour précoce à l’alimentation., Étapes spécifiques: assurez-vous que les patients ont leurs prothèses dentaires disponibles et sont en mesure de les utiliser; sont bien positionnés pour manger; et recevoir des boissons supplémentaires à haute teneur en calories. Des évaluations nutritionnelles devraient également être effectuées pour s’assurer que leur apport en calcium et en vitamine D est suffisant pour prévenir de futures chutes et réduire le risque de fracture., (Pour plus d’informations, voir « vitamine D: Quand ça aide, quand ça nuit” )

combattre la fracture de la hanche en évitant de stresser

La Prévention de la fracture de la hanche, bien sûr, est le moyen idéal pour réduire le fardeau de la maladie pour les patients plus âgés. Dans ce sens, vous pouvez aider de nombreuses façons.

commencer par la réduction des chutes
La fracture de la hanche est associée à une chute 90% du temps27,et les soins aux patients plus âgés doivent être axés sur la réduction du risque de chutes et l’amélioration de la santé osseuse et de la fonction musculaire., Bien qu’un examen complet des mesures préventives dépasse le cadre de cet article, nous présentons quelques points saillants ici et dans le tableau 2.

encourager l’activité physique en plus d’aider à réduire les chutes, l’activité physique—en particulier les exercices répétitifs de port de poids-peut aider à maintenir la densité osseuse et à améliorer la masse musculaire, la force et l’équilibre.28

cependant, plutôt que de se concentrer sur un seul exercice, une combinaison d’activités—le Tai Chi et la marche, par exemple, ou l’haltérophilie et le vélo —semble avoir la meilleure probabilité de réduction des chutes.,29 dans la mesure du possible, l’activité physique chez les patients plus âgés devrait également inclure des défis dans la fonction exécutive. Dans une étude récente comparant la marche régulière à la marche sur sentier entre des drapeaux marqués séquentiellement, les participants à l’activité plus complexe ont eu une plus grande diminution des taux de chute.30

revoir l’apport en vitamine D et en calcium. Les patients âgés présentant de faibles niveaux de vitamine D présentent un risque accru de diminution de la masse musculaire et, par conséquent, un risque accru de fracture.,31 Un examen systématique et une méta-analyse de la supplémentation en vitamine D chez les personnes âgées ont révélé que le risque relatif de chute était de 0,86 (intervalle de confiance à 95%, 0,79-0,93) pour les personnes affectées à un traitement par vitamine D par rapport à celles sous placebo. La réduction du risque était plus importante dans les groupes prenant 800 UI ou plus de vitamine D par jour et ceux prenant une supplémentation en calcium d’appoint.32

la maximisation de la vitamine D pour la réduction des chutes est soutenue par L’American Geriatrics Society, 33 L’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),34 et le us Preventive Services Task Force (USPSTF).,35 l’USPSTF a récemment publié une recommandation pour l’exercice ou la thérapie physique et la supplémentation en vitamine D (800 UI) pour prévenir les chutes chez les adultes de 65 ans et plus vivant dans la communauté qui courent un risque accru de chutes.36

cependant, L’USPSTF déconseille la supplémentation quotidienne en vitamine D et en calcium à des doses ?400 UI et 1000 mg, respectivement, pour les femmes ménopausées Non institutionnalisées pour la prévention des fractures primaires. Il n’a pas été démontré que la supplémentation en Calcium réduise les fractures de la hanche, mais améliore la densité osseuse de la hanche.37

envisager les bisphosphonates., Commandez une analyse Dexa (Dual energy X-ray absorptiometry) pour les patients plus âgés afin d’identifier l’ostéoporose. La plupart des fractures de la hanche sont ostéoporotiques et les patients doivent commencer à prendre des bisphosphonates dans les 2 à 12 semaines suivant la blessure38 afin de réduire le risque de mortalité associé à une fracture de la hanche.39 les bisphosphonates les plus étudiés dans la fracture de la hanche gériatrique sont l’alendronate, le risédronate et le zolédronate; tous ont été trouvés pour avoir un nombre nécessaire à traiter de 91 pour prévenir une fracture de la hanche.40

concentrez-vous sur l’environnement familial., En plus d’aborder la santé osseuse et musculaire des patients plus âgés, l’accent devrait être mis sur l’environnement familial. Un examen Cochrane De La prévention des chutes pour les personnes vivant dans la communauté a révélé que les interventions de sécurité à domicile réduisaient le risque de chutes, mais seulement pour les personnes ayant une déficience visuelle grave et un risque élevé de chutes.,29 Un examen de la prévention des chutes de L’American Geriatric Society (AGS) et de la British Geriatric Society (BGS) en 2010 a recommandé—la note la plus élevée— l’évaluation et l’intervention à domicile par un professionnel de la santé pour identifier les dangers à domicile et promouvoir l’exécution sécuritaire des activités quotidiennes.33

effectuer des examens des sacs bruns. La polypharmacie est un problème bien documenté (et croissant) chez les personnes âgées.,41 l’AGS et le BGS encouragent un examen des médicaments (y compris les produits en vente libre) et des interactions à chaque visite au bureau33,en accordant une attention particulière aux médicaments qui peuvent causer des étourdissements, de la somnolence et des épisodes syncopaux ou syncopaux.

pour réduire le risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables, cherchez des occasions de réduire le nombre de médicaments que prennent vos patients âgés. Envisagez de faire participer un pharmacien clinicien à l’examen des médicaments—une intervention qui s’est avérée rentable et qui mène à de meilleurs résultats pour les patients.,42

cas après 4 semaines, Mme J est prête à rentrer chez elle. Plutôt que de retourner à la vie autonome, cependant, ses enfants la convainquent de déménager dans un établissement d’aide à la vie—une décision que vous soutenez fermement. Vous planifiez une visite dans 2 semaines.