AllgemeinesBearbeiten
Die Therapie der Osteochondrosis dissecans am Kniegelenk ist zunächst abhängig von der relativen Größe der Läsion im Vergleich zur Kondyle. Es gibt OCD an der medialen und an der lateralen Oberschenkelrolle (Kondyle). Selten kommt die Veränderung auch am Gleitlager gegenüber der Kniescheibe und an der Kniescheibe selber vor. Ein weiteres wichtiges Entscheidungskriterium ist das Stadium (stabil / instabil) der Läsion., Als Instabilitätszeichen tritt im MRT eine Zystenbildung, eine Vorwölbung des Knorpel-Knochen-Dissekates, ein Bruch der subchondralen Knochenlamelle und eine Rissbildung im Knorpel deutlich hervor. Ein wichtiges klinisches Symptom einer Instabilität des OD-Herdes ist eine Blockierung in der Gelenkfunktion, die als Zeichen der Beteiligung der Gelenkfläche an dem Erkrankungsprozess auftreten. Zusätzlich spielt das Alter des Patienten eine gewisse Rolle. Bei noch weit offenen Wachstumsfugen – also bei Jungen bis zum 14. und bei Mädchen bis zum 13., Lebensjahr – sind die spontanen Heilungsaussichten besser. Im Durchschnitt heilen bei allen Studien 50 % der OCD-Fälle am Kniegelenk ohne operative Maßnahmen aus. Die Ausheilung erfordert immer Monate bis Jahre, weil der notwendige Knochenumbau (Remodeling) durch Osteoklasten und Osteoblasten lange Zeit in Anspruch nimmt. Hierzu müssen ja knöcherne Strukturen aufgelöst, abtransportiert und wieder aufgebaut werden.,
Konservative TherapieBearbeiten
Zunächst sollte, außer bei dissezierten oder dissektionsgefährdeten (instabilen) Befunden und bei Befunden mit einer relevanten Zystenbildung, ein konservativer Versuch ohne Operation für mindestens 3–6 Monate gemacht werden. Hierzu wird die mechanische Beanspruchung des betreffenden Gelenkes massiv reduziert durch ein konsequentes Sportverbot. Hier spielt eine gute Kooperation von Arzt, Eltern und Patient eine entscheidende Rolle (Triade)., Bei nachhaltigen Beschwerden kann auch eine Entlastung an Unterarmgehstützen bei Läsionen am Knie oder am Sprunggelenk bis zum Abklingen der Schmerzen notwendig werden. Ruhigstellungen von Gelenken, z. B. im Gipsverband oder Entlastungen mit z. B. einer Thomasschiene, finden bei aktuellen Behandlungskonzepten keine Anwendung mehr.
Unabhängig von den chirurgischen Aspekten der Therapie ist eine Therapie des allfälligen Vitamin D3 Mangels angezeigt. Am sichersten ist die vorherige Laboruntersuchung des Calcium-Stoffwechsel., Unabhängig davon empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung seit wenigen Jahren für jeden Menschen in Deutschland ab dem 1. LJ bereits eine Basisversorgung von 800E pro Tag. Als Therapie bei bestehender Osteochondrosis dissecans müssen mindestens 2000 E pro Tag verabreicht werden. Alternativ können auch einfacher nach osteologischer Empfehlung 20.000 E pro Woche angesetzt werden. Diese Basismaßnahme ist auch bei chirurgischer Therapie angezeigt.,erapieBearbeiten
Kanülierter Bohrer (vorne) für die OCD-Anbohrung ø 1,4/2,9 mm
Bei anhaltenden oder trotz konsequenter Sportpause zunehmenden Beschwerden am Knie oder Sprunggelenk, besonders bei Neuauftreten von mechanischen Symptomen wie Blockierungen oder Gelenkschnappen und bei Größenzunahme oder Instabilitätshinweisen im MRT ist eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des betreffenden Gelenkes empfohlen, um den Zustand des Gelenkknorpels beurteilen zu können, was mit der Kernspintomographie nicht zuverlässig gelingt., Harte Kriterien für eine Operation sind ein großer Herd, Zystenbildungen über 2,3 mm und Instabilitätszeichen im MR.
Ist bei der arthroskopischen Diagnostik der Knorpel intakt und gelenkseitig noch keine Abgrenzung des betroffenen Bereichs zu erkennen, ist eine retrograde (von außerhalb des Gelenkes) oder anterograde (von der Gelenkfläche und durch den Knorpel) Anbohrung der Schädigungszone zur Revitalisierung des Knochens angezeigt., Für die retrograde Bohrung werden spezielle kanülierte Bohrer verwendet, bei denen mit einem Führungsdraht zunächst die korrekte Lage im Durchleuchtungs-Röntgenbild kontrolliert und dann definitiv überbohrt wird. Durch die Bohrlöcher können Gefäße, Wachstumsfaktoren und Stammzellen in den veränderten knöchernen Bereich eindringen und so die OD-Schuppe wieder mit dem umgebenden Knochen verheilen lassen.,
Ist der betroffene Bereich noch nicht abgelöst, aber eine beginnende Abgrenzung erkennbar, kann man durch einen Bohrkanal eine retrograde Spongiosaplastik oder durch den abgehobenen Befund (Knorpel-Knochen-Deckel) eine offene Knochentransplantation und Bohrung durchführen. Dieses Verfahren findet besonders bei den hartnäckigen Befunden am Sprungbein (Talus) Anwendung, die selten spontan ausheilen.,
Bei gelockertem oder gelöstem instabilem Dissekat ist die Refixierung (Wiederanheftung) des Dissekates bei jugendlichen Patienten zusätzlich zu einer Anbohrung im umgebenden Knochen immer angezeigt. Hier ist die Einheilungrate sehr gut. Hierzu werden vorzugsweise resorbierbare Pins verwendet, nachdem früher Mini-Schrauben aus Titan Verwendung fanden. Diese mussten aber nach Ausheilung wieder durch Operation entfernt werden. Das gelöste Dissekat und das „Mausbett“ muss dazu angefrischt und mögliche Substanzdefekte mit autologer Spongiosa aufgefüllt werden., Bei zerstörtem oder abgestorbenem Dissekat ist meist bei Erwachsenen eine Knochen-Knorpeltransplantation die Therapie der Wahl. Diese Operationen werden im Gegensatz zu den reinen Anbohrungen offen über eine Gelenkeröffnung (Arthrotomie) durchgeführt. Der Vorteil der Knorpel-Knochentransplantation ist die Verwendbarkeit auch bei tiefen knöchernen Läsionen, wie sie bei OCD häufig zu finden sind. Hierbei entstehen allerdings Entnahmedefekte., Über die geeignete Technik siehe Abschnitt über die osteochondrale Transplantation
Neuere Verfahren der Knorpelzelltransplantation wenden die Transplantation im Labor gezüchteter körpereigener (autologer) Knorpelzellen in die Knorpeldefekte unter einer Schutzschicht aus körpereigener Knochenhaut oder von collagenen Matrixvliesen als autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT) oder in Matrixsubstanzen als matrix-assoziierte Chondrozytenimplantation (MACI) an., Erfolgreich ist inzwischen auch die zellfreie Implantation von collagener Matrix in das knöchern vorbereitete Defektlager als AMIC (autogene matrixinduzierte Chondrogenese). Vorteilhaft ist hier das Vermeiden der zeit- und kostenaufwendigen Zellzüchtung mit bekannt nur unvollständiger kompletter Differenzierung zu Knorpelzellen. Bei tiefen knöchernen Nekrosezonen sind diese Verfahren der Knorpelregeneration allein allerdings nicht geeignet. Es muss zusätzlich eine autologe (körpereigene) Spongiosatransplantation unter der Knorpelschicht durchgeführt werden.,
Weiterhin versuchen einige Gruppen, mit einer extrakorporalen Stoßwellentherapie das Dissekat wieder zu revitalisieren, sofern es sich noch nicht als Gelenkmaus abgespalten hat. Andere Gruppen versuchen eine hyperbare Sauerstofftherapie. Wissenschaftliche Belege oder Einzelberichte für den Erfolg gibt es bei beiden Ansätzen nicht.