Definition der Rolle des linken Vorhofflimmerns bei Vorhofflimmern / Revista Española de Cardiología (englische Ausgabe)

Trotz mehr als 10 Jahren klinischer Erfahrung 1 Die Rolle des perkutanen linken Vorhofflimmerns (LAA) bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (NVAF) ist immer noch schwer fassbar. Zu den Gründen zählen die Komplexität des Verfahrens, die begrenzten klinischen Informationen aus kontrollierten Studien und die jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet der Antikoagulation., Eine schwache Empfehlung des Grades IIb (dh Nützlichkeit/Wirksamkeit, die durch Beweise / Gutachten weniger gut belegt ist) wurde von den europäischen Vorhofflimmern-Leitlinien 2012 veröffentlicht, was die Unsicherheit über den LAA-Verschluss bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikationen für die langfristige orale Antikoagulation widerspiegelt.2 Eine wertvolle Ergänzung unseres derzeitigen Wissens über die Schließung von LAA bei Patienten mit NVAF ist die Erfahrung von López-Mínguez et al.3 bei Verwendung des Amplatzer Okklusionsgerätes (Amplatzer Cardiac Plug)., Nachfolgend werden einige praktische Fragen und Bedenken im Zusammenhang mit der LAA-Schließung bei Patienten erörtert, um den Lesern zu helfen, eine fundierte Meinung zu diesem Transkatheterverfahren zu bilden.

BEGRÜNDUNG DES SCHLIEßENS DES LINKEN VORHOFSANHANGS BEI VORHOFFLIMMERN

Der Zweck dieser Intervention besteht darin, eine Hauptquelle für Thromboembolien aus dem Rest des Kreislaufs bei Patienten mit erweiterten und schlecht kontrahierenden Vorhöfen auszuschließen, ohne dass eine langfristige antithrombotische Therapie erforderlich ist., Die Vorteile wären zweifach: Prävention ischämischer Ereignisse, die durch Embolien verursacht werden, die von Thromben in der LAA herrühren, und Absetzen der antithrombotischen Therapie innerhalb weniger Monate nach dem Eingriff, wodurch das Blutungsrisiko im Zusammenhang mit der Langzeitanwendung von Antithrombotika vermieden wird.

INWIEWEIT KOMMEN THROMBOEMBOLIEN BEI VORHOFFLIMMERN JEDOCH AUS DEM HERZEN UND INSBESONDERE AUS DEM LINKEN VORHOFFLIMMERN?,

In einer Untergruppe von ungefähr 800 Patienten mit NVAF, die an der Schlaganfallprävention in der Vorhofflimmern-III-Studie teilnahmen, wurden 4 komplexe Aortenplaques durch transösophageale Echokardiographie (TEE) in 25% nachgewiesen und korrelierten unabhängig mit thromboembolischen Ereignissen, wobei das Risiko, das nicht dem mit dem Vorhandensein von LAA-Thromben assoziiert ist, in 10% korrelierte (relative Risiken: 2,1 vs 2,5). Daher kann atherothrombotische Embolie zusätzlich zur Kardioembolie zu ischämischen Ereignissen bei Patienten mit NVAF beitragen., Eine kürzlich durchgeführte Übersicht über Autopsie -, chirurgische oder klinische Studien ergab, dass bei Patienten mit NVAF etwa 10% der linken Vorhofthromben (27 von 254) außerhalb der LAA lagen und dieser Anteil bei Patienten, die nicht richtig antikoaguliert waren, auf etwa 20% anstieg oder linksventrikuläre Dysfunktion oder einen früheren Schlaganfall hatten.5 Interessanterweise wurden bei Patienten mit Klappenvorhofflimmern mehr als 50% der linken Vorhofthromben (334 von 592) außerhalb der LAA gefunden, was die widersprüchlichen Ergebnisse des chirurgischen LAA-Ausschlusses erklären kann.,Die perkutane LAA-Okklusion stellt daher eine lokalisierte Behandlung für das dar, was nicht selten ein breiteres Problem zu sein scheint.

Inwieweit sind die verfügbaren Verschlussvorrichtungen thrombogen und welche antithrombotischen Therapien wurden angewendet?

Derzeit werden 2 selbstexpandierende Okkluder verwendet: die Watchman-Vorrichtung, ein fallschirmförmiger Filter mit Mittelperimeterfixierungsstangen; und das ACP, ein 3-teiliges System aus einem Verankerungslappen, der durch eine flexible Taille mit einer proximalen Dichtungsscheibe verbunden ist.,1,6 Die Verwendung eines dritten Systems, PLAATO (perkutane Transkatheterokklusion des linken Vorhofs), wurde aus finanziellen Gründen eingestellt.7. TEE hat die Thrombusbildung auf der luminalen Seite des Geräts mit einer variablen Frequenz dokumentiert, die von 4% 8 bis 10% 6 oder sogar 14% 3 der Fälle reicht. Die Raten der Gerätethrombose scheinen direkt proportional zur Häufigkeit der seriellen TEE3 zu sein (anders ausgedrückt, je härter Sie aussehen, desto mehr sehen Sie) und umgekehrt proportional zur gleichzeitigen Anwendung von Warfarin.,8 Der Thrombusnachweis ist in den ersten Monaten der Implantation3 häufiger; Die Thromboseraten sinken vermutlich zusammen mit der vollständigen Endothelisierung der Fremdflächen.

Verschiedene antithrombotische Therapien wurden mit LAA-Verschluss verwendet. Im Watchman Left Atrial Appendage System zum embolischen Schutz bei Patienten mit Vorhofflimmern (PROTECT-AF) wurde 9 Warfarin 45 Tage lang verabreicht und TEE wurde während dieser Zeit durchgeführt; dann wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAT) mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel bis zu einer 6-monatigen TEE-Kontrolle verabreicht,gefolgt von ASS allein., Bei 14% der Patienten wurde Warfarin jedoch über 45 Tage hinaus fortgesetzt; und bei 8% der Patienten wurde Warfarin über 6 Monate hinaus fortgesetzt, aufgrund eines unvollständigen LAA-Verschlusses (definiert als Restfluss>5mm) oder wegen eines Thrombus.9 Ein neueres Register von 150 Patienten, die den Watchman Occluder erhalten, legt nahe, dass eine Behandlung, die für 6 Monate verschrieben wird, gefolgt von ASS allein, ein adäquates antithrombotisches Regime sein kann.,10 Bei Verwendung des ACP-Geräts wurde Warfarin vermieden und DAT wurde für variable Laufzeiten verschrieben: entweder 1 Monat DAT,gefolgt von ASA für 3 Monate bis 4 Monate, 6 oder 3 Monate DAT, gefolgt von ASA für bis zu 6 Monate.2 Im Falle eines Thrombus des Geräts wurde die DAT verlängert und subkutanes Heparin für 2 Wochen verabreicht, gefolgt von TEE.2 Offensichtlich entwickeln sich sowohl die Dauer als auch die Art der nach der Implantation verordneten antithrombotischen Behandlung und müssen noch definiert werden.,

WAS SIND DIE RELATIVEN BLUTUNGSRISIKEN VON ACETYLSALICYLSÄURE, DUALER THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMUNG, WARFARIN ODER NEUEN ANTIKOAGULANZIEN BEI Patienten MIT NICHTVALVULÄREM VORHOFFLIMMERN?

In der BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study) wurden 11 ungefähr 1000 Patienten mit ≥75 Jahren randomisiert zu ASS 75mg pro Tag oder Warfarin (Target international normalized ratio,2-3) und folgten für 2.7 Jahre; Die jährlichen Hauptblutungsraten betrugen 2.0% für ASS vs 1.9% für Warfarin, und diejenigen von intrakraniellen Blutungen waren 0.5% für ASS vs 0.6% für Warfarin., In der ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) wurden 12 ungefähr 6600 Patienten randomisiert zu ASS (75mg to 100mg per day) plus Clopidogrel 75mg per day (DAT) oder Warfarin (target international normalized ratio, 2-3) und folgten für 1.3 Jahre; Die jährlichen Hauptblutungsraten betrugen 2.4% mit DAT vs 2.2% für Warfarin, und diejenigen mit hämorrhagischem Schlaganfall waren 0.12% mit DAT vs 0.36% (P=.036) für warfarin., In der AVERROES-Studie wurden 13 ungefähr 5600 Patienten mit NVAF, für die Warfarin nicht geeignet war, randomisiert auf ASS 81mg bis 324mg pro Tag (>90% nahm≤162mg pro Tag) oder Apixaban 5 mg zweimal täglich und folgte für einen Mittelwert von 1.1 Jahren; Die jährlichen Hauptblutungsraten betrugen 1.2% für ASS vs 1.4% für Apixaban, und diejenigen von hämorrhagischen Schlaganfall waren 0.3% für ASS vs 0.2% für Apixaban. In den 3 oben genannten Studien waren Wirksamkeit und klinischer Nutzen bei Antikoagulation signifikant höher als bei Thrombozytenaggregationshemmern., Daher kann das Blutungspotential von ASS oder DAT dem von Warfarin oder neuen oralen Antikoagulanzien nicht unterlegen sein. Darüber hinaus führten die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban bei Patienten mit NVAF zu niedrigeren intrakraniellen Blutungen und tödlichen Blutungen mit ähnlicher oder überlegener Wirksamkeit im Vergleich zu Warfarin.14

IST DIE SCHLIEßUNG DES LINKEN VORHOFSANHANGS ZUR SCHLAGANFALLPRÄVENTION BESSER ALS WARFARIN?,

In der unblinded PROTECT-AF-Studie wurden 9 NVAF-Patienten mit einem CHADS-Score (kongestive Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter ≥75, Diabetes und Schlaganfall)>1 randomisiert zu LAA closure (n=463) oder Warfarin (n=244), für einen Mittelwert von 18 Monaten. Patienten mit Kontraindikationen für Warfarin, LAA thrombus, Patent Foramen ovale oder mobiles Aortenatherom wurden von der Studie ausgeschlossen.9 Nach der Intervention wurde TEE nach 1,5 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten durchgeführt, um die Position des Geräts und den Peridevice-Fluss zu beurteilen.,9 Bei der Intervention betrug das Risikoverhältnis für Schlaganfall, systemische Embolie und kardiovaskulären oder ungeklärten Tod im Vergleich zu Warfarin 0, 63 (Intervall 0, 33-1, 17); ischämischer Schlaganfall war zahlenmäßig häufiger (2, 2% pro Jahr mit Intervention gegenüber 1, 6% pro Jahr mit Warfarin), während hämorrhagischer Schlaganfall in der Interventionsgruppe definitiv seltener war (0, 1% pro Jahr mit Intervention gegenüber 1, 6% pro Jahr mit Warfarin).9 Diese Studie legt nahe, dass die Wirksamkeit des LAA-Verschlusses dem Langzeit-Warfarin nicht unterlegen ist, mit niedrigeren Raten von Hirnblutungen, aber ähnlichen Gesamtschlagraten., Bis heute ist PROTECT-AF der einzige randomisierte Test9, der am LAA-Verschluss durchgeführt wird; es ist relativ untermächtig (wie durch das breite Glaubwürdigkeitsintervall angezeigt) und da es den LAA-Verschluss mit der Verwendung von langfristigem Warfarin vergleicht, können die Ergebnisse nicht direkt auf eine Warfarin-nicht förderfähige Population angewendet werden. Die potenziellen Risiken und Vorteile des LAA-Verschlusses im Vergleich zu Warfarin bei Patienten mit NVAF sind in der Tabelle aufgeführt.