Auswahl von Medikamenten zur Behandlung von Harninkontinenz

Behandlung

Der Patient sollte aufgrund der in Tabelle 3 aufgeführten Faktoren wegen Drang-oder Stressinkontinenz behandelt werden. Einige Patienten zeigen Symptome, die sowohl auf Drang-als auch auf Stressinkontinenz hindeuten. Diese sogenannte Mischinkontinenz tritt bei 25 bis 35 Prozent der Patienten auf.3 Wenn die Bewertung auf eine gemischte Inkontinenz hindeutet, sollte die Behandlung auf den vorherrschenden Typ gerichtet sein.,

BEHANDLUNG VON DRANGINKONTINENZ

Die Anticholinergika Oxybutynin (Ditropan; Oxytrol) und Tolterodin (Detrol) werden häufig zur Behandlung von Dranginkontinenz eingesetzt. Diese Medikamente sind jedoch nicht die wirksamsten Therapien. Verhaltenstherapien sind effektiver, und sie—keine Medikamente—sollten eine Erstbehandlung sein.

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapien für Dranginkontinenz umfassen Blasentraining und Übungen zur Beckenbodenmuskulatur (Kegel). Blasentraining (z.,, lernen, Urin länger und länger zwischen Hohlräumen zu halten) ist wirksamer als Oxybutynin und verbessert die Inkontinenz bei mehr als 50 Prozent der Patienten.6 Kegel-übungen sind noch effektiver. In einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT)7, in der Kegel-Übungen mit Oxybutynin bei Patienten mit Dranginkontinenz verglichen wurden, hatten Patienten, die Kegel-Übungen durchführten, eine 81-prozentige Verringerung der Inkontinenzepisoden im Vergleich zu einer 69-prozentigen Abnahme bei mit Oxybutynin behandelten Patienten, ein statistisch signifikanter Unterschied.,

Obwohl Biofeedback häufig verwendet wird, um Patienten beim Erlernen einer effektiven Kegel-Technik zu helfen, deuten die Beweise darauf hin, dass Biofeedback-Training im Vergleich zu Kegel-Übungen allein nicht zu einer verringerten Häufigkeit von Inkontinenzepisoden führt.8 Ärzte sollten bedenken, dass der erfolgreiche Einsatz von Kegel-Übungen von der Motivation und der Fähigkeit eines Patienten abhängt, mit der Übungsroutine zusammenzuarbeiten.

Die Behandlung von Dranginkontinenz sollte im Allgemeinen eine Verhaltenstherapie umfassen. Medikamente können jedoch als Ergänzung zur Verhaltenstherapie verschrieben werden., In der Tat führt die Kombination von Kegel-Übungen und Medikamenten zu einer besseren Kontrolle der Inkontinenz als eine der beiden Behandlungen allein.9

Medikamente

Bei der Verschreibung von Medikamenten gegen Harninkontinenz müssen Ärzte entscheiden, welches Mittel verwendet werden soll. Eine Option ist Oxybutynin, ein nicht selektives Anticholinergikum, das in kurz – und langwirksamen oralen Formen (Ditropan) und als transdermales Pflaster (Oxytrol) erhältlich ist. Tolterodin, ein selektives Anticholinergikum, hat relativ mehr Wirkung auf cholinerge Rezeptoren in der Blase als in den Speicheldrüsen und anderen Organen., Es ist in kurz – und langwirksamen oralen Formen erhältlich. Die langwirksamen Formulierungen von Oxybutynin und Tolterodin werden ihren kurzwirksamen Gegenstücken vorgezogen, da sie bei der Kontrolle von Inkontinenzsymptomen wirksamer sind und weniger anticholinerge Nebenwirkungen verursachen.10-12 Ältere Anticholinergika wie Scopolamin (Transderm Scop) und Hyoscyamin spielen bei der modernen Behandlung von Dranginkontinenz keine Rolle.

Die Daten, auf denen die Auswahl eines Anticholinergikums gegenüber einem anderen basiert, sind begrenzt., Studien haben kurz wirkendes orales Oxybutynin mit kurz wirkendem oralem Tolterodin verglichen.13 Diese Studien fanden heraus, dass kurz wirkendes Oxybutynin bei der Kontrolle der Inkontinenz etwas wirksamer ist, aber kurz wirkendes Tolterodin hat weniger anticholinerge Nebenwirkungen und wird besser vertragen.

Ähnliche Ergebnisse wurden in einer kürzlich durchgeführten Studie14 gefunden, in der langwirksames orales Oxybutynin mit langwirksamem Tolterodin verglichen wurde., Diese Studie, die von den Herstellern von Oxybutynin gesponsert wurde, randomisierte fast 800 Patienten mit Harninkontinenz, um 10 mg langwirksames Oxybutynin pro Tag oder 4 mg langwirksames Tolterodin pro Tag zu erhalten. Nach 12 Wochen hatten Patienten in beiden Gruppen eine ähnliche Verringerung der Inkontinenzepisoden (von etwa 37 pro Woche auf 11 pro Woche). Etwas mehr Patienten in der Oxybutynin-Gruppe hatten keine Inkontinenzepisoden (23 gegenüber 17 Prozent in der Tolterodin-Gruppe), aber mit Oxybutynin behandelte Patienten hatten eine um 50 Prozent höhere Rate an mittelschwerem oder schwerem trockenem Mund.,

Transdermal Oxybutynin ist das neueste Anticholinergikum zur Behandlung von Harninkontinenz. Es ist wirksamer als Placebo bei der Verringerung von Episoden von Dranginkontinenz.15 Die eine veröffentlichte Studie16 zum Vergleich von transdermalem Oxybutynin mit oralen Anticholinergika verwendete orales, lang wirkendes Tolterodin als Vergleichsarzneimittel., Diese 12-wöchige Studie, die vom Hersteller von transdermalem Oxybutynin gesponsert wurde, ergab, dass das transdermale Mittel genauso wirksam war wie orales Tolterodin und weniger anticholinerge Nebenwirkungen verursachte, vermutlich aufgrund der „glatteren“ Freisetzung des Arzneimittels aus einem transdermalen Pflaster. Kutane Nebenwirkungen waren jedoch häufig: 20 Prozent der Patienten berichteten von mittelschweren bis schweren Reaktionen., Es ist nicht klar, wie diese Studie für Patienten in der Grundversorgung mit einer neuen Diagnose von Dranginkontinenz gilt, da in der Studie Patienten mit Drang-und Gemischtinkontinenz untersucht wurden, die eine Langzeitbehandlung mit Anticholinergika erhalten hatten. Darüber hinaus kam eine unabhängige Analyse17 von transdermalem Oxybutynin zu dem Schluss, dass dieses Mittel wahrscheinlich weniger wirksam ist als orale Medikamente zur Kontrolle der Inkontinenz.

Die begrenzte Anzahl von Vergleichen zwischen Medikamenten zur Behandlung von Harninkontinenz lässt Ärzte in einem Dilemma darüber, welche Medikamente am besten sind., Eine kürzlich durchgeführte Cochrane-Überprüfung hat nur ergeben, dass Anticholinergika als Klasse Placebo zur Behandlung von Dranginkontinenz überlegen sind. Es lieferte keine Anleitung, welcher Agent überlegen ist. Eine weitere kürzlich veröffentlichte maßgebliche Überprüfung19 deutete darauf hin, dass alle Anticholinergika eine ähnliche Wirksamkeit haben.

Bis weitere Untersuchungen in der Grundversorgung durchgeführt werden, gibt es wenig Hinweise darauf, dass Hausärzte bei der Wahl von anticholinergen Medikamenten gegen Dranginkontinenz behilflich sind. Die Kosten sind kein wichtiger Faktor; die Preise für alle diese Agenten sind ähnlich (Tabelle 4)., Patienten, die eine transdermale Zubereitung bevorzugen, können Kandidaten für transdermale Oxybutynin sein, vorausgesetzt, sie haben keine kutanen Nebenwirkungen. Die Wahl zwischen langwirksamem oralem Tolterodin und langwirksamem oralem Oxybutynin ist schwieriger und hängt weitgehend davon ab, ob mehr Wert auf eine etwas bessere Kontrolle der Inkontinenz gelegt wird (in diesem Fall wird Oxybutynin bevorzugt) oder anticholinerge Nebenwirkungen minimiert werden (in diesem Fall wird Tolterodin bevorzugt)., Häufige anticholinerge Nebenwirkungen sind Verstopfung und Mundtrockenheit (die bei einigen Patienten nicht nur unangenehm sein können, sondern auch zu Karies führen können). Anticholinergika können die kognitive Funktion verschlechtern und sollten bei Patienten mit Demenz mit Vorsicht angewendet werden; Begrenzte Beweise deuten darauf hin, dass Tolterodin weniger Einfluss auf das zentrale Nervensystem haben kann.20 Anticholinergika sind bei Patienten mit Engwinkelglaukom und Harnabflussobstruktion kontraindiziert.,

Maximale Dosierung

4 mg täglich

95 bis 107

Transdermale Mittel

Oxybutynin (Oxytrol)

Ein Patch zweimal wöchentlich

86 bis 95

Elektrische Therapie

Elektrische Therapie ist indiziert bei Patienten mit schwerer refraktärer Dranginkontinenz, die nicht auf Verhaltenstherapie und Medikamente ansprechen. Die Behandlung wird durch eine Generatorvorrichtung verabreicht, die in das Unterhautgewebe des unteren Rückens oder Gesäßes eingeführt wird., Der Generator versorgt eine Leitung, die typischerweise durch das sakrale Foramen gelegt wird, um den S3-Sakralnerv zu stimulieren, um Detrusor-Muskelkontraktionen zu verringern.

Angesichts der Tatsache, dass Patienten, die diese Behandlung erhalten, eine schwere Inkontinenz haben, die auf andere Therapien nicht reagiert hat, ist das Gerät bemerkenswert wirksam: Die meisten Patienten erleben eine symptomatische Besserung und einige werden trocken.21,22 Das Gerät kostet etwa $ 10,000, zuzüglich eines ähnlichen Betrags für Kosten im Zusammenhang mit chirurgischer Implantation; Diese Kosten werden von Medicare abgedeckt.,

BEHANDLUNG VON STRESSINKONTINENZ

Bei der Behandlung einer Patientin mit Stressinkontinenz betrachten viele Ärzte nur Kegel-Übungen und Operationen. Es stehen jedoch noch viele andere Therapien zur Verfügung (Tabelle 5).,23

Nichtpharmakologische Behandlungen

Stressinkontinenz kann mit intravaginalen Stützvorrichtungen, Pessaren und Harnröhrenstopfen behandelt werden.“Kollagen kann neben der Harnröhre als Füllstoff injiziert werden, um den Harnröhrenverschluss zu verbessern. Patienten können auch mit dem extrakorporalen magnetischen Innervationsstuhl (ExMI) behandelt werden, der von der US Food and Drug Administration (FDA) zu diesem Zweck zugelassen wurde. Dieses Gerät stärkt die Beckenbodenmuskulatur durch Anwendung eines niederintensiven Magnetfeldes.,24,25 Alle diese Modalitäten spielen eine Rolle bei der Behandlung von Stressinkontinenz.

Es gibt keine hochwertigen klinischen Studien, in denen diese Behandlungen verglichen werden, was die Ärzte über den besten Therapieansatz unsicher macht. Tabelle 5 bietet einige Vorschläge, basierend auf allgemein anerkannter klinischer Praxis, zur Auswahl von Behandlungen für Patienten mit Stressinkontinenz.,

Medikamente

Manchmal werden alpha-adrenerge Agonisten und Östrogene zur Behandlung von Stressinkontinenz eingesetzt, und ein neues Medikament, Duloxetin (Yentreve), wird derzeit von der FDA als Behandlung für Stressinkontinenz geprüft (und wurde zur Behandlung von Depressionen unter dem Markennamen Cymbalta zugelassen). Anticholinergika (d. H. Oxybutynin und Tolterodin) sind bei der Behandlung von Stressinkontinenz weder geeignet noch wirksam.,

Alpha-adrenerge Agonisten stimulieren den Harnröhrenverschluss26,27 Vor Jahrzehnten durchgeführte Studien schlugen Vorteile bei der Behandlung von Stressinkontinenz vor. Die meisten Studien bewerteten Phenylpropanolamin, 26, das später vom Markt genommen wurde, als es mit intrazerebralen Blutungen in Verbindung gebracht wurde. Eine zusätzliche Studie27 aus dem Jahr 1975 ergab, dass Ephedrin bei der Behandlung von Stressinkontinenz wirksam ist, aktuelle Standards schließen jedoch die Verwendung von Ephedrin für diese Indikation aus.,

Pseudoephedrin (Sudafed), das ohne Rezept erhältlich ist, wird manchmal zur Behandlung von Stressinkontinenz empfohlen, da seine Wirkungen denen von Phenylpropanolamin und Ephedrin ähnlich sind. Es gibt jedoch keine veröffentlichten Studien zur Bewertung von Pseudoephedrin bei der Behandlung von Stressinkontinenz, und die FDA hat diese Verwendung des Produkts nicht genehmigt.

Östrogen wurde weit verbreitet zur Behandlung von Stressinkontinenz eingesetzt., Der Grund für die Östrogentherapie ist ihre Fähigkeit, die Vaskularität und Dicke der Harnröhre zu erhöhen und α-adrenerge Rezeptoren im Blasenhals zu sensibilisieren, die beide theoretisch den Harnröhrenverschluss verbessern könnten. Obwohl einige frühe Studien einen Nutzen von Östrogen—insbesondere von topischen Östrogenen-nahelegten, ergab eine Überprüfung und Metaanalyse28 von 23 veröffentlichten Studien keine objektive Verbesserung des gemessenen Urinverlusts. Ein kleiner, neuerer RCT29 unterstützte diese Ergebnisse und fand keinen Nutzen bei der Östrogentherapie bei der Behandlung von Stressinkontinenz.,

Der Mangel an Beweisen dafür, dass die Östrogentherapie die Stressinkontinenz verbessert, kombiniert mit Bedenken hinsichtlich der Östrogenergänzung,die von der Women ‚ s Health Initiative 30 aufgeworfen wurden, hat Östrogen zu einer schlechten Wahl für die Behandlung von Stressinkontinenz gemacht. Darüber hinaus hat die FDA die Östrogentherapie für diese Indikation nicht zugelassen.

Duloxetin ist ein kombinierter und ausgewogener Inhibitor der Serotonin-und Noradrenalin-Wiederaufnahme. Das Medikament hat Wirksamkeit bei der Behandlung von Depressionen, 31 und die FDA hat das Medikament „approvable“ Status als Behandlung für Stressinkontinenz gewährt; eine endgültige Entscheidung steht noch aus., Duloxetin erhöht den Serotonin – und Noradrenalinspiegel im sakralen Rückenmark, wodurch die Pudendalnervenaktivität gesteigert wird, was wiederum zu einer erhöhten Kontraktion der Harnröhrenschließmuskeln während der Urinspeicherphase des Miktionszyklus führt—ein potenzieller Vorteil bei Stressinkontinenz.

In zwei RCTs32, 33, darunter mehr als 1.100 Frauen, die mit Duloxetin in unterschiedlichen Dosierungen behandelt wurden, hatten diejenigen, die Duloxetin einnahmen, eine Verringerung der Inkontinenzepisoden um 54 bis 64 Prozent im Vergleich zu einer Verringerung der Kontrollpatienten um 41 Prozent., Die häufigste Nebenwirkung ist Übelkeit, die oft mit fortgesetzter Verwendung des Medikaments auflöst. Wenn die FDA die Vermarktung von Duloxetin zur Behandlung von Stressinkontinenz genehmigt, ist es das erste für diese Indikation zugelassene Medikament.

Bis und sofern Duloxetin nicht zur Behandlung von Stressinkontinenz zugelassen ist, können keine starken Empfehlungen für eine pharmakologische Behandlung abgegeben werden. Andere Behandlungsmodalitäten (Tabelle 5) sind sicherer und möglicherweise wirksamer., Bei Patienten mit gelegentlicher Stressinkontinenz und einer anderen Indikation für eine Pseudoephedrin-oder Östrogenbehandlung kann es sinnvoll sein, diese Medikamente zu verschreiben.