tratamento

salta para a secção +

o doente deve ser tratado para a incontinência de urgência ou de stress, com base nos factores listados na Tabela 3. Alguns doentes apresentam sintomas sugestivos de urgência e incontinência de stress. Esta chamada incontinência mista ocorre em 25 a 35 por cento dos pacientes.Quando a avaliação sugere incontinência mista, o tratamento deve ser dirigido para qualquer tipo que pareça predominante.,os agentes anticolinérgicos oxibutinina (Ditropano; Oxitrol) e tolterodina (Detrol) são amplamente utilizados para tratar a incontinência urinária. Estes medicamentos não são, no entanto, as terapias mais eficazes. Terapias de comportamento são mais eficazes, e eles—não medicamentos—deve ser Tratamento de primeira linha.

Terapia Comportamental

terapias comportamentais para incontinência de urgência incluem treino da bexiga e exercícios do músculo pélvico do chão (Kegel). = = Ligações externas = = , a oxibutinina é mais eficaz do que a oxibutinina e melhora a incontinência em mais de 50% dos pacientes.6 exercícios Kegel são ainda mais eficazes. Num ensaio controlado aleatorizado (RCT)7 comparando exercícios de Kegel com oxibutinina em doentes com incontinência de urgência, os doentes que realizaram exercícios de Kegel tiveram uma redução de 81% nos episódios de incontinência, em comparação com uma diminuição de 69% nos doentes tratados com oxibutinina, uma diferença estatisticamente significativa.,embora o biofeedback seja comumente usado para ajudar os pacientes a aprender a técnica Kegel eficaz, evidências sugerem que o treinamento de biofeedback não resulta em diminuição da frequência de episódios de incontinência em comparação apenas com os exercícios de Kegel.8 Os médicos devem ter em mente que o uso bem sucedido de exercícios Kegel depende da motivação e capacidade do paciente para cooperar com a rotina do exercício.o tratamento para incontinência urinária de urgência deve geralmente incluir terapia comportamental. No entanto, medicamentos podem ser prescritos como um complemento à terapia comportamental., Na verdade, a combinação de exercícios Kegel e medicamentos resulta em um melhor controle da incontinência do que qualquer um dos tratamentos sozinhos.9 medicamentos

medicamentos

quando prescrevem medicamentos para incontinência de urgência, os médicos devem decidir qual o agente a utilizar. Uma opção é a oxibutinina, um agente anticolinérgico não selectivo disponível em formas orais de curta e longa acção (Ditropano) e como sistema transdérmico (Oxitrol). A tolterodina, um agente anticolinérgico selectivo, tem relativamente mais acção nos receptores colinérgicos na bexiga do que nas glândulas salivares e outros órgãos., Está disponível em formas orais de curta e longa duração. As formulações de longa acção da oxibutinina e da tolterodina são preferidas às suas contrapartidas de curta duração porque são mais eficazes no controlo dos sintomas de incontinência e causam menos efeitos secundários anticolinérgicos.10-12 os agentes anticolinérgicos mais antigos, como a escopolamina (Transderm Scop) e a hiosciamina, têm pouco papel na gestão moderna da incontinência de urgência.os dados sobre os quais basear a selecção de um agente anticolinérgico sobre outro são limitados., Os estudos compararam a oxibutinina oral de acção curta com a tolterodina oral de acção curta.Estes estudos revelaram que a oxibutinina de acção curta é ligeiramente mais eficaz no controlo da incontinência, mas a tolterodina de acção curta tem menos efeitos secundários anticolinérgicos e é melhor tolerada.resultados semelhantes foram encontrados num estudo recente14 comparando a oxibutinina oral de longa acção com a tolterodina de longa acção., Este estudo, patrocinado pelos fabricantes de oxibutinina, aleatorizou quase 800 doentes com incontinência de urgência a receberem 10 mg de oxibutinina de acção prolongada por dia ou 4 mg de tolterodina de acção prolongada por dia. Após 12 semanas, os doentes em ambos os grupos apresentaram reduções semelhantes nos episódios de incontinência (de cerca de 37 por semana para 11 por semana). Um pouco mais de doentes no grupo da oxibutinina não apresentaram episódios de incontinência (23 versus 17 por cento no grupo da tolterodina), mas os doentes tratados com oxibutinina apresentaram uma taxa 50 por cento mais elevada de boca seca moderada ou grave.,a oxibutinina transdérmica é o mais recente agente anticolinérgico disponível para o tratamento da incontinência de urgência. É mais eficaz do que o placebo na redução de episódios de incontinência de urgência.O estudo publicado comparou a oxibutinina transdérmica com os anticolinérgicos orais utilizou tolterodina de acção prolongada por via oral como medicamento de comparação., Este estudo de 12 semanas, patrocinado pelo fabricante da oxibutinina transdermal, descobriu que o agente transdermal era tão eficaz quanto a tolterodina oral e causou menos efeitos secundários anticolinérgicos, presumivelmente devido à libertação “suave” da droga de um sistema transdérmico. No entanto, os efeitos secundários cutâneos foram frequentes: 20% dos doentes notificaram reacções moderadas a graves., Não é claro como este estudo se aplica a pacientes de cuidados primários com um novo diagnóstico de incontinência de urgência, porque o estudo envolveu indivíduos com urgência e incontinência mista que tinham estado em tratamento de longo prazo com medicamentos anticolinérgicos. Além disso, uma análise independente da oxibutinina transdermal concluiu que este agente provavelmente é menos eficaz do que os medicamentos orais para controlar a incontinência.

O número limitado de comparações entre medicamentos para o tratamento da incontinência urinária deixa os médicos em um dilema sobre qual a medicação é melhor., Um recente estudo Cochrane18 concluiu apenas que os anticolinérgicos, como classe, são superiores ao placebo no tratamento da incontinência de urgência. Não forneceu nenhuma orientação sobre qual agente é superior. Um outro recente revisora19 sugeriu que todos os medicamentos anticolinérgicos têm eficácia semelhante.até que seja realizada mais investigação em ambientes de cuidados primários, há pouca evidência para orientar os médicos de família na escolha de medicamentos anticolinérgicos para incontinência de urgência. O custo não é um factor importante; os preços para todos estes agentes são semelhantes (Quadro 4)., Os doentes que preferem uma preparação transdérmica podem ser candidatos à oxibutinina transdérmica, assumindo que não experimentam efeitos secundários cutâneos. A escolha entre a tolterodina oral de longa acção e a oxibutinina oral de longa acção é mais difícil e depende em grande medida do facto de se colocar maior ênfase no controlo ligeiramente melhor da incontinência (caso em que é preferível a oxibutinina) ou na minimização dos efeitos secundários anticolinérgicos (caso em que é preferível a tolterodina)., Os efeitos secundários anticolinérgicos comuns incluem obstipação e boca seca (que, além de ser desagradável, pode levar a cáries dentárias em alguns doentes). Os agentes anticolinérgicos podem agravar a função cognitiva e devem ser utilizados com precaução em doentes com demência; evidências limitadas sugerem que a tolterodina pode ter menos efeito no sistema nervoso central.Os agentes anticolinérgicos estão contra-indicados em doentes com glaucoma de ângulo fechado e obstrução do fluxo urinário.,

a dosagem Máxima

4 mg / dia

95 107

Transdermal agente

Oxybutynin (Oxytrol)

Um patch duas vezes por semana

86 a 95

*—Custo estimado para o farmacêutico para um mês de tratamento com base na média de preços por atacado no livro Vermelho., Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 2004. O custo para o paciente será maior, dependendo da taxa de preenchimento de prescrição.,

a dosagem Máxima

4 mg / dia

95 107

Transdermal agente

Oxybutynin (Oxytrol)

Um patch duas vezes por semana

86 a 95

*—Custo estimado para o farmacêutico para um mês de tratamento com base na média de preços por atacado no livro Vermelho., Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 2004. O custo para o paciente será maior, dependendo da taxa de preenchimento de prescrição.

a terapêutica Eléctrica é indicada em doentes com incontinência refractária grave que não respondem a terapia comportamental e medicamentos. O tratamento é administrado através de um dispositivo gerador que é inserido no tecido subcutâneo das costas ou nádegas inferiores., O gerador alimenta um chumbo que normalmente é colocado através do forame sacral para estimular o nervo sacral S3 para diminuir as contrações musculares do detrusor.dado que os doentes a receber este tratamento têm incontinência grave que não tem respondido a outras terapêuticas, o dispositivo é notavelmente eficaz: a maioria dos doentes apresenta melhoria sintomática e alguns tornam-se secos.21,22 o dispositivo custa cerca de US $ 10.000, mais uma quantia semelhante para os custos associados com a implantação cirúrgica; estes custos são cobertos pelo Medicare.,tratamento da incontinência de STRESS ao tratar uma doente do sexo feminino com incontinência de stress, muitos médicos consideram apenas exercícios de Kegel e cirurgia. Existem, no entanto, muitas outras terapias disponíveis (Tabela 5).,23

Visualizar/Imprimir Tabela

TABELA 5

Tratamentos para Urinária Incontinência urinária de esforço em Mulheres

Tratamento

a terapia de Comportamento

os músculos do assoalho Pélvico (Kegel) exercícios

Seguro, mas demorado., Apropriado em doentes altamente motivados com capacidade para contrair músculos pélvicos que não têm evidência de prolapso pélvico.

…com biofeedback

Melhora a capacidade do paciente para identificar corretamente a contração dos músculos pélvicos. Não há evidência de benefício a longo prazo para a diminuição da frequência de incontinência.,

…com vaginais pesos (cones)

Pode melhorar a capacidade do paciente corretamente contrato músculos pélvicos.Nenhuma evidência de benefício em comparação com os exercícios de Kegel sozinho.

Medicamentos

Alfa-adrenérgicos, estimulantes

Não é aprovado pelo FDA para o tratamento da incontinência urinária de esforço., Não há boas provas de eficácia. Pode ser apropriado em doentes com outras indicações para estes medicamentos.

Estrogênio

Duloxetine

Equilibrada e seletiva de serotonina e norepinefrina e inibidor da recaptação que aumenta a contração do esfíncter uretral durante o armazenamento fase do ciclo de micção. Na fase final da revisão da FDA.,

Dispositivos

Extracorpórea magnético inervação (ExMI) cadeira

o Paciente senta-se em um aprovados pela FDA cadeira que estimula os músculos pélvicos através de uma baixa intensidade de campo magnético. Os tratamentos são administrados duas vezes por semana em sessões de 20 minutos durante 8 semanas. Apropriado em doentes com incontinência de stress ligeira e não complicada que nunca tenham sido submetidos a cirurgia.,

Intravaginal dispositivos de suporte

Pode ser usado em um temporários ou ocasionais, tais como em pacientes com induzida pelo exercício da incontinência. Requer manipulação e destreza manual.

Óvulos

Pode ser usado em um temporária ou a longo prazo; usado frequentemente em pacientes mais velhos que não respondeu a outras terapias., O uso a longo prazo requer monitorização da infecção vaginal e ulceração.

oclusão Uretral insere (plugues)

Pode ser usado em um temporários ou ocasionais, como a induzida pelo exercício da incontinência. Requer manipulação e destreza manual.,

tratamentos Invasivos

Colposuspension procedimentos

tratamento Mais eficaz, mas a incontinência pode se repetir ao longo do tempo. O melhor tratamento em doentes com incontinência urinária de esforço acompanhado de prolapso uterino.,

Tension-free vaginal tape procedimento

Uretral funda criado sob anestesia local, muitas vezes em regime ambulatorial unidade cirúrgica. Eficácia semelhante à da colposuspensão.

Injecção de agentes de volume

Periurethral injeção de colágeno resulta em uma alta de curto prazo das taxas de cura, mas a eficácia diminui ao longo do tempo., Apropriado em doentes com incontinência difícil de controlar nos quais o teste urodinâmico revela deficiência intrínseca do esfíncter.

FDA = U. S. Food and Drug Administration.

adaptado com permissão de Weiss BD, Newman DK. New insight into urinary stress incontinence: advice for the primary care clinician. Accessed online November 12, 2004, at:http://www.medscape.com/viewprogram/1961.,

TABELA 5

Tratamentos para Urinária Incontinência urinária de esforço em Mulheres

Tratamento

a terapia de Comportamento

os músculos do assoalho Pélvico (Kegel) exercícios

Seguro, mas demorado., Apropriado em doentes altamente motivados com capacidade para contrair músculos pélvicos que não têm evidência de prolapso pélvico.

…com biofeedback

Melhora a capacidade do paciente para identificar corretamente a contração dos músculos pélvicos. Não há evidência de benefício a longo prazo para a diminuição da frequência de incontinência.,

…com vaginais pesos (cones)

Pode melhorar a capacidade do paciente corretamente contrato músculos pélvicos.Nenhuma evidência de benefício em comparação com os exercícios de Kegel sozinho.

Medicamentos

Alfa-adrenérgicos, estimulantes

Não é aprovado pelo FDA para o tratamento da incontinência urinária de esforço., Não há boas provas de eficácia. Pode ser apropriado em doentes com outras indicações para estes medicamentos.

Estrogênio

Duloxetine

Equilibrada e seletiva de serotonina e norepinefrina e inibidor da recaptação que aumenta a contração do esfíncter uretral durante o armazenamento fase do ciclo de micção. Na fase final da revisão da FDA.,

Dispositivos

Extracorpórea magnético inervação (ExMI) cadeira

o Paciente senta-se em um aprovados pela FDA cadeira que estimula os músculos pélvicos através de uma baixa intensidade de campo magnético. Os tratamentos são administrados duas vezes por semana em sessões de 20 minutos durante 8 semanas. Apropriado em doentes com incontinência de stress ligeira e não complicada que nunca tenham sido submetidos a cirurgia.,

Intravaginal dispositivos de suporte

Pode ser usado em um temporários ou ocasionais, tais como em pacientes com induzida pelo exercício da incontinência. Requer manipulação e destreza manual.

Óvulos

Pode ser usado em um temporária ou a longo prazo; usado frequentemente em pacientes mais velhos que não respondeu a outras terapias., O uso a longo prazo requer monitorização da infecção vaginal e ulceração.

oclusão Uretral insere (plugues)

Pode ser usado em um temporários ou ocasionais, como a induzida pelo exercício da incontinência. Requer manipulação e destreza manual.,

tratamentos Invasivos

Colposuspension procedimentos

tratamento Mais eficaz, mas a incontinência pode se repetir ao longo do tempo. O melhor tratamento em doentes com incontinência urinária de esforço acompanhado de prolapso uterino.,

Tension-free vaginal tape procedimento

Uretral funda criado sob anestesia local, muitas vezes em regime ambulatorial unidade cirúrgica. Eficácia semelhante à da colposuspensão.

Injecção de agentes de volume

Periurethral injeção de colágeno resulta em uma alta de curto prazo das taxas de cura, mas a eficácia diminui ao longo do tempo., Apropriado em doentes com incontinência difícil de controlar nos quais o teste urodinâmico revela deficiência intrínseca do esfíncter.

FDA = U. S. Food and Drug Administration.

adaptado com permissão de Weiss BD, Newman DK. New insight into urinary stress incontinence: advice for the primary care clinician. Accessed online November 12, 2004, at:http://www.medscape.com/viewprogram/1961.,

os tratamentos não-farmacológicos

a incontinência de esforço pode ser tratada com dispositivos de suporte intravaginais, pessários e tomadas uretrais.”O colagénio pode ser injectado ao lado da uretra como agente de volume para melhorar o fecho uretral. Os pacientes também podem ser tratados com a cadeira de inervação magnética extracorpórea (ExMI), que foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) DOS EUA para este fim. Este dispositivo fortalece os músculos pélvicos do chão através da aplicação de um campo magnético de baixa intensidade.,24,25 todas estas modalidades têm um papel no tratamento da incontinência de stress.não existem ensaios clínicos de alta qualidade comparando estes tratamentos, o que deixa os médicos incertos quanto à melhor abordagem da terapêutica. A tabela 5 oferece algumas sugestões, baseadas na prática clínica geralmente aceita, para a seleção de tratamentos para pacientes com incontinência de estresse.,agonistas e estrogénios alfa-adrenérgicos são por vezes utilizados no tratamento da incontinência de stress, e uma nova medicação, a duloxetina (Yentreve), está actualmente a ser revista pela FDA como tratamento da incontinência de stress (e foi aprovada para o tratamento da depressão sob a marca Cymbalta). Os anticolinérgicos (oxibutinina e tolterodina) não são adequados nem eficazes no tratamento da incontinência de stress.,os agonistas alfa-adrenérgicos estimulam o encerramento uretral, e estudos 26, 27 conduzidos há décadas sugeriram o benefício no tratamento da incontinência de stress. A maioria dos estudos avaliou a fenilpropanolamina, 26 que mais tarde foi retirada do mercado quando estava ligada a hemorragia intracerebral. Um study27 adicional de 1975 descobriu que a efedrina é eficaz no tratamento da incontinência de estresse, mas os padrões atuais impedem o uso de efedrina para esta indicação.,

pseudoefedrina( Sudafed), que está disponível sem receita médica, às vezes é recomendada para o tratamento da incontinência de stress porque suas ações são semelhantes às da fenilpropanolamina e efedrina. No entanto, não existem estudos publicados que avaliem a pseudoefedrina no tratamento da incontinência de stress, e a FDA não aprovou este Uso do medicamento.o estrogénio tem sido amplamente utilizado no tratamento da incontinência de stress., A razão para a terapêutica com estrogénio é a sua capacidade de aumentar a vascularidade e espessura uretrais, e de sensibilizar os receptores α-adrenérgicos no pescoço da bexiga, ambos os quais teoricamente poderiam melhorar o fecho uretral. Embora alguns estudos iniciais sugiram um benefício do estrogénio-particularmente dos estrogénios tópicos-uma revisão e meta-análise 28 de 23 estudos publicados não encontraram melhoria objectiva na perda de urina medida. Um pequeno e mais recente RCT29 apoiou estes resultados, não encontrando nenhum benefício com a terapia de estrogênio no tratamento da incontinência de estresse.,a falta de evidência de que a terapia de estrogênio melhora a incontinência de estresse, combinada com preocupações sobre a suplementação de estrogênio levantadas pela iniciativa de Saúde Das Mulheres,30 fez do estrogênio uma escolha pobre para o tratamento da incontinência de estresse. Além disso, a FDA não aprovou a terapia de estrogênio para esta indicação.a duloxetina é um inibidor combinado e equilibrado da recaptação da serotonina e norepinefrina. A droga tem eficácia no tratamento da depressão,31 e a FDA concedeu o status de medicamento “aprovável” como um tratamento para incontinência de estresse; uma decisão final está pendente., A duloxetina aumenta os níveis de serotonina e norepinefrina na medula espinhal sacral, aumentando assim a actividade do nervo pudendo, o que por sua vez conduz a uma contracção aumentada dos esfíncter uretrais durante a fase de armazenagem de urina do ciclo de micção—um potencial benefício na incontinência de stress.em duas RCTs32, 33 incluindo mais de 1. 100 mulheres tratadas com duloxetina em doses variáveis, as que tomaram duloxetina tiveram uma redução de 54 a 64% dos episódios de incontinência, comparativamente com uma redução de 41% nas doentes de controlo., O efeito secundário mais comum é a náusea, que muitas vezes resolve com o uso continuado do medicamento. Se a FDA autorizar a comercialização de duloxetina para o tratamento da incontinência de stress, será a primeira medicação aprovada para esta indicação.até à aprovação da duloxetina para o tratamento da incontinência de stress, não se podem fazer recomendações fortes para o tratamento farmacológico. Outras modalidades de tratamento (Quadro 5) são mais seguras e possivelmente mais eficazes., Em doentes com incontinência de esforço ocasional e outra indicação para o tratamento com pseudoefedrina ou estrogénio, pode ser razoável prescrever estes medicamentos.