av Sara Heath den 15 November 2019
eftersom hälso-och sjukvården arbetar för att ta itu med skyrocketing utgifter, vänder ett skarpt öga mot läkemedelsindustrin. Och med det, experter undersöker den roll apotek fördelar Chefer spelar i läkemedelsförsörjningskedjan och hur de påverkar receptbelagda läkemedelskostnader.,
a pharmacy benefits manager (PBM) är en mellanhand av olika slag som hanterar de flesta aspekterna av läkemedelsköpsprocessen på uppdrag av privata betalare, federala och statliga program, stora arbetsgivare och andra betalare typer, enligt Commonwealth Fund.
registrera dig för vårt nyhetsbrev!,
”genom att förhandla med läkemedelstillverkare och apotek för att kontrollera drogutgifterna har PBMs en betydande bakom kulisserna-inverkan vid bestämning av totala drogkostnader för försäkringsgivare, formning av patienternas tillgång till mediciner och bestämning av hur mycket apotek som betalas”, har Commonwealth Fund noterat. ”PBMs har mött växande granskning om deras roll i stigande receptbelagda läkemedelskostnader och utgifter.,”
specifikt upprätthåller PBMs relationer med tre viktiga intressenter i läkemedelsförsörjningskedjan:
- PBM och drogtillverkare: PBM förhandlar om ett läkemedelspris och rabatter från tillverkaren. I utbyte mot rabatter kommer PBMs att sätta vissa droger på formulärer, vilket säkerställer att en drogtillverkare kommer att få affärer.
- PBM och hälsobetalare: PBM förvaltar en betalares läkemedelsform lista (dvs de läkemedel för vilka Planen stödmottagare kan få täckning.,) I utbyte ger betalaren PBM-pengarna för administrativa tjänster, betalar för det faktiska läkemedlet och betalar för drogutdelning. Läkemedelsrabatter PBM som erhållits från tillverkaren bör faktor i klumpsumman betalaren är skyldig.
- PBM och apoteket: i vissa fall kommer en PBM att komma i kontakt med ett apotek för att dispensera droger direkt. De kommer också att betala apoteket en drogavgift.
PBMs är en viktig del av läkemedelskedjan som få konsumenter ens vet finns, än mindre förstår., Men deras roller slutligen koka ner till två huvudsakliga funktioner: hantera hälso betalare drog formulärer och förhandla drogpriser och rabatter med receptbelagda läkemedelstillverkare.
underhålla läkemedelsformulärslistor
centralt för arbetet med en PBM är att hantera och upprätthålla en vård betalarens formulärlista.
en läkemedelsform är en lista över receptbelagda läkemedel som föredras enligt en specifik hälsoplan. Även kallad en läkemedelslista är formulärer viktiga för att förstå hälso-och sjukvårdsförmåner och vilken typ av vård en mottagare kan få tillgång till.,
om en patient ordineras ett läkemedel som inte ingår i hennes hälsoplans formulärlista, kommer hon antingen att betala hela kostnaden för fickan eller hennes leverantör måste välja ett annat läkemedel som ligger under planens formulär.
en del av inställningen att läkemedelsformen bestämmer patientens tillgång till ett läkemedel och ett läkemedels utnyttjande, säger Commonwealth Fund. Specifikt, PBMs kan skapa medicinering följsamhet program och ställa in utnyttjandehanteringssystem, såsom förhandsgodkännande eller steg terapi.,
om ett läkemedel kräver förhandsgodkännande måste en patient och hennes leverantör få särskild riktning från en styrelse av leverantörer och andra intressenter från betalaren för att patienten ska få tillgång till läkemedlet. Steg terapi kräver patienter att använda lägre kostnad behandlingar först, utesluta vård alternativ tills de flyttar längre upp läkemedlet formulary.
en PBM: s nyckelroll när det gäller att fastställa en betalares formulär har öppnat dörren till sin nästa arbetsfunktion: förhandla om drogkostnader och, i många fall, hantera rabatter från receptbelagda läkemedelstillverkare.,
förhandla om narkotikapriser, hantera rabatter
nästa del av en PBM: s jobb är att förhandla fram ett inköpspris från en receptbelagd läkemedelstillverkare. Läkemedelstillverkare ansvarar för att fastställa ett råpris, känt som listpriset, för sina mediciner. Listpriset kan vara baslinjevärdet tillverkare säger att deras droger håller, men det är sällan det pris som en PBM betalar för drogen.
läkemedelstillverkare vet att PBMs är ansvariga för att skapa läkemedelsform., Och eftersom tillverkaren vill ha sina droger – särskilt högdollardroger-på en föredragen läkemedelsform, kommer det ofta att ge en rabatt till en PBM, vilket innebär att PBM måste förhandla om en betalning för ett läkemedel som är lägre än listpriset.
därifrån får PBM ersättning från sina betalarepartners, samtidigt som man betalar en drogdispensering och en administrativ avgift till apotek.
men denna rabatt och prisförhandlingsprocess kan vara bristfällig, säger vissa intressenter.
för en, denna process lämnas mestadels ogenomskinlig., Det är svårt att veta rabattvärden, Commonwealth Fund rapporterade i en separat mars 2019-studie. Information om läkemedelsrabatter hålls privat i tillverknings-och PBM-kontrakt, så det är svårt för betalare, konsumenter och andra intressenter att veta hur mycket någon kan dra nytta av en rabatt.
dessutom kan processen uppmuntra PBMs att sätta högre kostnad droger på formulärlistor, vilket resulterar i högre utgifter för betalaren och potentiellt patienten.,
”eftersom de ofta får rabatter som beräknas som en procentandel av tillverkarens Listpris, får PBMs en större rabatt för dyra droger än de gör för dem som kan ge bättre värde till lägre kostnad”, förklarade Commonwealth Fund. ”Som ett resultat kan personer som har en avdragsgill plan eller har copays baserat på ett läkemedels Listpris medföra högre kostnader.”
kritiker har också väckt frågor om hur PBMs passerar besparingar tillsammans med intressenter, inklusive betalare, patienter och apotek.,
PBMs kan delta i en praxis som kallas prisspridning, till exempel. Som nämnts ovan får PBM en drogavgift och administrativ avgift från en vårdgivare. PBM måste också betala sin egen drogdispensering och en administrativ avgift till apotek.
men i vissa fall är dessa avgifter inte lika. När PBM förhandlar en mer betydande avgift från betalaren än PBM betalar till apoteket, som utgör prisspridning, och det kan vara mycket lukrativt för PBMs.,
eftersom hälso-och sjukvården fortsätter att nollställa den stigande kostnaden för hälso-och receptbelagda läkemedel kommer PBM: s roll och hur den fungerar med både betalare och läkemedelstillverkare att förbli viktig. Dessa mellanhänder spelar en nyckelroll i fastställandet av receptbelagda läkemedelspriser, och som sådan, har en betydande inverkan på hälso-och sjukvårdskostnader, Out-of-pocket patientkostnader, och i slutändan, drog överkomliga priser och tillgång.,
Visa på PharmaNewsIntelligence