introduktion

Anti-glomerulär basalmembranantikroppssjukdom är en immunologisk störning som kännetecknas av närvaron av cirkulerande antikroppar som verkar direkt mot ett inneboende antigen i det glomerulära basalmembranet, vilket provar en snabbt progressiv glomerulonefrit (RPGN).,

Goodpastures syndrom (GPS) har i allmänhet använts som en synonym för anti-glomerulär basalmembranantikroppssjukdom, som kännetecknas av föreningen av RPGN och alveolär blödning i närvaro av anti-basalmembranantikroppar (anti-BM Ab). Skador på centrala nervsystemet (CNS) från GPS är ganska sällsynt i frånvaro av anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) och har endast beskrivits i 4 fall i medicinsk litteratur.,1-4

Här presenterar vi fallet med en 20-årig patient som började med RPGN, åtföljd av hemoptoisk sputum och två episoder av generaliserade tonisk-kloniska konvulsiva anfall, med höga anti-BM Ab-titrar.

kliniskt fall

20-årig man, rökare och tidigare kokain-och cannabisanvändare, som togs in på sjukhuset med makroskopisk hematuri och akut oligurisk njursvikt (AORF)., 12 dagar före antagning presenterade patienten asteni, anorexi, kräkningar och dysuri, för vilken han besökte en allmänläkare som diagnostiserade honom med urininfektion och ordinerade ciprofloxacinbehandling. Fyra dagar senare hänvisade han till en feber på 38ºC, makroskopisk hematuri och en subjektiv minskning av diuresen.

den fysiska undersökningen visade följande: blodtryck: 140/90 mmHg, temperatur: 37 ºC. Försämrad allmän hälsa, hudfärg och mucosae och bibasal hypoventilation., Vid antagning observerades AORF, vilket krävde hemodialys under de första 24 timmarna. 48 timmar senare presenterade patienten hemoptoiskt sputum följt av två episoder av generaliserade tonisk-kloniska krampanfall.

fyra dagar efter det att patienten togs in utförde vi en perkoetant njurbiopsi, där vi observerade en extrakapillär glomerulonephritis (100% av crescenterna), med kollapsade glomerulära tufts, områden av fibrinoid nekros, måttlig inflammatorisk infiltration och begynnande interstitiell fibros och tubulär atrofi (Figur 1)., Immunofluorescensskanningen visade linjära avlagringar av immunoglobulin G (IgG) längs det glomerulära basalmembranet.

patienten diagnostiserades med GPS i samband med en sannolik ANCA-negativ CNS-vaskulit. Vid antagning behandlades patienten med 3 500 mg bolus av metylprednisolon i 3 på varandra följande dagar. Därefter tillsattes oral cyklofosfamid i en daglig dos på 1,5 mg / kg tillsammans med 15 sessioner av plasmaferes. Vidare fick patienten behandling med valproinsyra., De respiratoriska och neurologiska symptomen försvann med den föreskrivna behandlingen, men tyvärr återhämtade njurfunktionen inte, och patienten förblev på ett hemodialysprogram vid urladdning.

tjugofem dagar efter att ha blivit antagen släpptes patienten från sjukhuset med negativa Anti-BM Ab-titrar, vilket möjliggör en långsam minskning av immunosuppressiv behandling, utan några tecken på återfall. Cyklofosfamid avslutades 3 månader efter intag, men patienten låg kvar på låga doser steroider (2, 5 mg / dag) och på ett hemodialysprogram (Figur 2).,

efterföljande utveckling

sex månader efter att ha släppts ut och efter bristande överensstämmelse för antihypertensiv behandling återtogs patienten för en hypertensiv nödsituation (blodtryck vid 220/120 mmHg och ett rätt temporal intraparenkymalt hematom som krävde kirurgisk dränering). Vid denna tidpunkt var seriella mätningar av anti-BM Ab-nivåer negativa, och trots skadans allvarlighetsgrad presenterade patienten inget neurologiskt underskott vid urladdning.,

tjugo månader senare fick patienten en njurtransplantation från en organdonator, liksom immunosuppressiv behandling med takrolimus, mykofenolatmofetil och prednison. Njurtransplantationen har hittills varit tillfredsställande och patienten har inte hänvisat till återkommande sjukdom (Tabell 1).

diskussion

GPS är en sällsynt immunologisk störning som kännetecknas av triaden av RPGN, närvaron av cirkulerande anti-BM Ab och lungblödning., Även om genetiska faktorer har förknippats med en ökad sannolikhet att utveckla detta syndrom, kan andra faktorer som miljöexponering (virusinfektioner, exponering för flyktiga kolväten och tobaksrök) utlösa sjukdomen hos predisponerade individer, särskilt hos de med underliggande lungskador.5 dessutom har konsumtionen av kokain också varit relaterad till anti-BM Ab-sjukdom.6 vår patient var rökare, liksom en tidigare kokainanvändare, faktorer som kunde ha påverkat i att utlösa sjukdomen.,

i 10 till 30% av fallen är anti-BM AB-sjukdom associerad med ANCA, och majoriteten av patienterna har låga titrar av anti-myeloperoxidas (MPO). Denna undergrupp av patienter presenterar förmodligen en variant av associerad vaskulit.7 även om den exakta orsaken till utvecklingen av ANCA i anti-BM Ab-sjukdom inte har klargjorts, föreslår vissa författare att en polyklonal aktiveringsmekanism kan vara ansvarig.8

GPS kännetecknas av förekomsten av autoantikroppar mot epitop av alfa 3 kedjan från typ IV kollagen (alfa-3 NCI), etiketterat Goodpasture antigen.,9 även om detta antigen har en bred fördelning, uttrycks det främst i glomerulära och alveolära basalmembran, och mindre ofta i tubulära, cochleära, retinala och choroid plexus basalmembran.

cerebralt engagemang i GPS är extremt sällsynt i frånvaro av ANCA, och endast 4 fall har beskrivits i medicinsk litteratur.1-4 alla fall som har kommunicerats presenteras med återkommande krampanfall relaterade till cerebral vaskulit med eller utan hemoptys. Rydel et al.,1 beskrev det första fallet av ANCA-negativ cerebral vaskulit associerad med GPS, vilket visar vaskulitiska infiltrat i meningealbiopsi. Även om cerebral och meningealbiopsier utgör guldstandarden för diagnos av cerebral vaskulit, är deras användning för närvarande begränsad till patienter med tveksam diagnos på grund av procedurens aggressiva natur., Vidare, i de flesta av de beskrivna fallen av GPS med cerebral inblandning, diagnoserna av ANCA-negativ cerebral vaskulit associerad med GPS utfördes baserat på den kliniska presentationen av patienten och resultaten från avbildningstester.2-4 vår patient började med RPGN som krävde dialys från början, följt av lungblödning och två händelser av tonisk-kloniska krampanfall, tillsammans med förhöjda anti-BM AB-nivåer., De upprepade ANCA-mätningarna var negativa och andra möjliga orsaker som kunde ha utlöst konvulsiva anfall, såsom metaboliska störningar, läkemedelsbehandlingsinducerade hypertensiva anfall etc. uteslutits. Även om den cerebrala NMR kom upp normalt i vår patient, kan vi inte utesluta att små kärl vaskulitiska lesioner kunde ha bidragit till den cerebrala skadan som orsakades. Faktum är att cerebrala NMR-skanningar kommer upp negativa hos så mycket som 35% av patienterna med cerebral vaskulit.,10 Cerebral angiografi utfördes inte eftersom de neurologiska symptomen försvann med den tidigare beskrivna behandlingen. Dessutom observerade vi också en förbättring av respiratoriska symptom, även om njurfunktionen aldrig återhämtade sig. Levy m. fl. visade att njurinsufficiens som uppskattats av plasmakreatininnivåer (>5,7 mg/dL) eller behovet av dialys vid sjukdomsuppkomsten, liksom en procentandel större än 50% av crescenterna som finns i njurbiopsin, är alla negativa prognostiska faktorer för återhämtning av njurfunktionen.,11

njurtransplantationer är möjliga att utföra i denna sjukdom, även om det finns en risk för återfall i det nya organet, vilket leder till rekommendationen att minst en 6 månaders väntetid är nödvändig för transplantationen och endast när Anti-BM Ab-titrar är omöjliga att upptäcka. Detta är en lovande strategi i de flesta fall, som i vår patient, som fick en organdonatortransplantation 20 månader senare, presenterar med en positiv klinisk utveckling och inga tecken på återkommande sjukdom.,

slutligen drar vi slutsatsen att GPS med neurologisk inblandning är extremt sällsynt, särskilt med negativ ANCA. Normala cerebrala NMR-fynd utesluter inte möjligheten till små kärl cerebral vaskulit, vilket kräver en aggressiv och tidig diagnos och behandling av GPS för att förbättra patientens prognos.

erkännande

författarna vill tacka Dr Eduardo Salido för hans råd om njurspatologi och granskning av manuskriptet.

Figur 1., Extrakapillär glomerulonefrit (röda pilar) med centrum av fibrinoid nekros. Gul pil, pas fläck, 400x.