tratamiento
el paciente debe ser tratado para la incontinencia de urgencia o de esfuerzo con base en los factores enumerados en la Tabla 3. Algunos pacientes exhibirán síntomas sugestivos de incontinencia de urgencia y de esfuerzo. Esta llamada incontinencia mixta ocurre en el 25 al 35 por ciento de los pacientes.3 Cuando la evaluación sugiera incontinencia mixta, el tratamiento debe dirigirse al tipo que parezca predominante.,
tratamiento de la incontinencia de urgencia
Los agentes anticolinérgicos oxibutinina (Ditropan; Oxytrol) y tolterodina (Detrol) se utilizan ampliamente para tratar la incontinencia de urgencia. Sin embargo, estos medicamentos no son las terapias más eficaces. Las terapias conductuales son más efectivas y, no los medicamentos, deben ser el tratamiento de primera línea.
terapia conductual
Las terapias conductuales para la incontinencia de urgencia incluyen ejercicios de entrenamiento de la vejiga y de los músculos del suelo pélvico (Kegel). Entrenamiento de la vejiga (i. e.,, aprender a retener la orina más y más tiempo entre los vacíos) es más eficaz que la oxibutinina y mejora la incontinencia en más del 50 por ciento de los pacientes.6 ejercicios de Kegel son aún más eficaces. En un ensayo controlado aleatorizado (ECA)7 en el que se compararon ejercicios de Kegel con oxibutinina en pacientes con incontinencia de urgencia, los pacientes que realizaron ejercicios de Kegel tuvieron una reducción del 81% en los episodios de incontinencia en comparación con una disminución del 69% en los pacientes tratados con oxibutinina, una diferencia estadísticamente significativa.,
aunque la biorretroalimentación se usa comúnmente para ayudar a los pacientes a aprender la técnica efectiva de Kegel, la evidencia sugiere que el entrenamiento de biorretroalimentación no resulta en una disminución de la frecuencia de episodios de incontinencia en comparación con los ejercicios de Kegel solos.8 los médicos deben tener en cuenta que el uso exitoso de los ejercicios de Kegel depende de la motivación y la capacidad del paciente para cooperar con la rutina de ejercicios.
el tratamiento para la incontinencia de urgencia generalmente debe incluir terapia conductual. Sin embargo, los medicamentos se pueden prescribir como un complemento de la terapia conductual., De hecho, la combinación de ejercicios de Kegel y medicamentos resulta en un mejor control de la incontinencia que cualquiera de los tratamientos solos.9
medicamentos
Cuando se prescriben medicamentos para la incontinencia de urgencia, los médicos deben decidir qué agente usar. Una opción es la oxibutinina, un agente anticolinérgico no selectivo disponible en formas orales de acción corta y prolongada (Ditropan) y como parche transdérmico (Oxytrol). La tolterodina, un agente anticolinérgico selectivo, tiene relativamente más acción sobre los receptores colinérgicos en la vejiga que en las glándulas salivales y otros órganos., Está disponible en formas orales de acción corta y prolongada. Las formulaciones de acción prolongada de oxibutinina y tolterodina son preferidas sobre sus contrapartes de acción corta porque son más efectivas en el control de los síntomas de incontinencia y causan menos efectos secundarios anticolinérgicos.10-12 los anticolinérgicos más antiguos, como la escopolamina (Transderm Scop) y la hiosciamina, tienen poco papel en el manejo moderno de la incontinencia de urgencia.
Los datos en los que basar la selección de un agente anticolinérgico sobre otro son limitados., Los estudios han comparado la oxibutinina oral de acción corta con la tolterodina oral de acción corta.13 Estos estudios encontraron que la oxibutinina de acción corta es ligeramente más efectiva para controlar la incontinencia, pero la tolterodina de acción corta tiene menos efectos secundarios anticolinérgicos y es mejor tolerada.
resultados similares fueron encontrados en un estudio reciente14 comparando oxibutinina oral de acción prolongada con tolterodina de acción prolongada., Este estudio, patrocinado por los fabricantes de oxibutinina, aleatorizó a casi 800 pacientes con incontinencia de urgencia para recibir 10 mg de oxibutinina de acción prolongada por día o 4 mg de tolterodina de acción prolongada por día. Después de 12 semanas, los pacientes de ambos grupos tuvieron reducciones similares en los episodios de incontinencia (de aproximadamente 37 por semana a 11 por semana). Un poco más de pacientes en el grupo de oxibutinina no tuvieron episodios de incontinencia (23 versus 17 por ciento en el grupo de tolterodina), pero los pacientes tratados con oxibutinina tuvieron una tasa 50 por ciento más alta de boca seca moderada o grave.,
la oxibutinina transdérmica es el agente anticolinérgico más nuevo disponible para tratar la incontinencia de urgencia. Es más eficaz que el placebo para reducir los episodios de incontinencia de urgencia.15 el estudio publicado16 que comparaba la oxibutinina transdérmica con anticolinérgicos orales utilizó tolterodina oral de acción prolongada como fármaco de comparación., Este estudio de 12 semanas, patrocinado por el fabricante de oxibutinina transdérmica, encontró que el agente transdérmico era tan efectivo como la tolterodina oral y causaba menos efectos secundarios anticolinérgicos, presumiblemente debido a la liberación «más suave» del medicamento de un parche transdérmico. Los efectos secundarios cutáneos, sin embargo, fueron frecuentes: el 20 por ciento de los pacientes informaron reacciones moderadas a graves., No está claro cómo se aplica este estudio a pacientes de atención primaria con un nuevo diagnóstico de incontinencia de urgencia, porque el estudio incluyó a sujetos con incontinencia de urgencia e incontinencia mixta que habían estado en tratamiento a largo plazo con medicamentos anticolinérgicos. Además, un análisis independiente17 de la oxibutinina transdérmica concluyó que este agente probablemente es menos efectivo que los medicamentos orales para controlar la incontinencia.
el número limitado de comparaciones entre medicamentos para el tratamiento de la incontinencia urinaria deja a los médicos en un dilema sobre qué medicamento es mejor., Una revisión Cochrane reciente18 concluyó solamente que los anticolinérgicos, como clase, son superiores al placebo para tratar la incontinencia de urgencia. No proporcionó ninguna guía sobre qué agente es superior. Otra revisión autoritativa reciente19 sugirió que todos los medicamentos anticolinérgicos tienen una eficacia similar.
hasta que se realicen nuevas investigaciones en entornos de atención primaria, hay poca evidencia para guiar a los médicos de familia en la elección de medicamentos anticolinérgicos para la incontinencia de urgencia. El costo no es un factor importante; los precios de todos estos agentes son similares (Tabla 4)., Los pacientes que prefieren una preparación transdérmica pueden ser candidatos para oxibutinina transdérmica, suponiendo que no experimenten efectos secundarios cutáneos. La elección entre la tolterodina oral de acción prolongada y la oxibutinina oral de acción prolongada es más difícil y depende en gran medida de si se pone más énfasis en tener un control ligeramente mejor de la incontinencia (en cuyo caso se prefiere la oxibutinina) o minimizar los efectos secundarios anticolinérgicos (en cuyo caso se prefiere la tolterodina)., Los efectos secundarios anticolinérgicos comunes incluyen estreñimiento y sequedad de boca (que, además de ser desagradable, puede conducir a caries dental en algunos pacientes). Los agentes anticolinérgicos pueden empeorar la función cognitiva y deben usarse con precaución en pacientes con demencia; la Evidencia limitada sugiere que la tolterodina puede tener menos efecto sobre el sistema nervioso central.20 los agentes anticolinérgicos están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado y obstrucción del flujo urinario.,
la dosis Máxima
4 mg diarios
95 a 107
Transdérmico agente
la Oxibutinina (Oxytrol)
Un parche dos veces a la semana
86 a 95
*—Costo estimado para el farmacéutico para un mes de tratamiento basado en el promedio de los precios al por mayor en el libro Rojo., Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 2004. El costo para el paciente será más alto, dependiendo de la tarifa de llenado de la receta.,
la dosis Máxima
4 mg diarios
95 a 107
Transdérmico agente
la Oxibutinina (Oxytrol)
Un parche dos veces a la semana
86 a 95
*—Costo estimado para el farmacéutico para un mes de tratamiento basado en el promedio de los precios al por mayor en el libro Rojo., Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 2004. El costo para el paciente será más alto, dependiendo de la tarifa de llenado de la receta.
Terapia Eléctrica
la terapia Eléctrica está indicada en pacientes con severa refractaria a la incontinencia de urgencia que no responden a la terapia de comportamiento y medicamentos. El tratamiento se administra a través de un dispositivo generador que se inserta en el tejido subcutáneo de la parte baja de la espalda o las nalgas., El generador alimenta un cable que normalmente se coloca a través del foramen sacro para estimular el nervio sacro S3 para disminuir las contracciones del músculo detrusor.
dado que los pacientes que reciben este tratamiento tienen incontinencia grave que no ha respondido a otras terapias, el dispositivo es notablemente efectivo: la mayoría de los pacientes experimentan mejoría sintomática y algunos se secan.21,22 el dispositivo cuesta alrededor de 1 10,000, más una cantidad similar para los costos asociados con la implantación quirúrgica; estos costos están cubiertos por Medicare.,
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
cuando se trata a una paciente femenina con incontinencia de esfuerzo, muchos médicos consideran solo ejercicios y Cirugía de Kegel. Sin embargo, hay muchas otras terapias disponibles (Tabla 5).,23
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los Tratamientos para la Incontinencia Urinaria de esfuerzo en Mujeres
| Tratamiento | |||
|---|---|---|---|
|
la terapia de Comportamiento |
|||
|
los músculos del piso Pélvico (Kegel) ejercicios |
Seguro pero requiere mucho tiempo., Apropiado en pacientes altamente motivados con capacidad para contraer músculos pélvicos que no tienen evidencia de prolapso pélvico. |
||
|
…con biofeedback |
Mejora la capacidad del paciente para identificar correctamente la contracción de los músculos de la pelvis. No hay evidencia de beneficio a largo plazo para disminuir la frecuencia de la incontinencia., |
||
|
…con vaginales pesos (conos) |
Puede mejorar la capacidad del paciente correctamente contrato músculos de la pelvis.No hay evidencia de beneficio en comparación con los ejercicios de Kegel solo. |
||
|
los Medicamentos |
|||
|
Alfa-adrenérgicos estimulantes |
No aprobado por la FDA para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo., No hay buena evidencia de eficacia. Puede ser apropiado en pacientes con otras indicaciones para estos medicamentos. |
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|
el Estrógeno |
|||
|
la Duloxetina |
Equilibrada y selectivo de la serotonina y la norepinefrina, inhibidor de la recaptación de que aumenta la contracción del esfínter uretral durante la fase de almacenamiento de ciclo miccional. En las etapas finales de la revisión de la FDA., |
||
|
Devices |
|||
|
silla de inervación magnética extracorpórea (ExMI) |
el paciente se sienta en una silla aprobada por la FDA que estimula los músculos pélvicos a través de un campo magnético de baja intensidad. Los tratamientos se administran dos veces por semana en sesiones de 20 minutos durante 8 semanas. Apropiado en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve y sin complicaciones que nunca se han sometido a cirugía., |
||
|
Intravaginal dispositivos de soporte |
Puede ser utilizado de manera temporal u ocasional, como en pacientes con inducidos por el ejercicio de la incontinencia. Requiere manipulación y destreza manual. |
||
|
los Pesarios |
Puede ser utilizado en un temporal o a largo plazo; a menudo se utiliza en pacientes de edad avanzada que no han respondido a otras terapias., El uso a largo plazo requiere monitoreo de infección vaginal y ulceración. |
||
|
oclusión Uretral inserta (enchufes) |
Puede ser utilizado de manera temporal u ocasional, como para inducida por el ejercicio de la incontinencia. Requiere manipulación y destreza manual., |
||
|
tratamientos Invasivos |
|||
|
Burch procedimientos |
el tratamiento Más eficaz, pero la incontinencia puede repetirse a lo largo del tiempo. El mejor tratamiento en pacientes con incontinencia de esfuerzo acompañada de prolapso uterino., |
||
|
la cinta vaginal sin Tensión procedimiento |
cabestrillo Uretral creado bajo anestesia local, a menudo en pacientes ambulatorios unidad quirúrgica. Eficacia similar a la de la colposuspensión. |
||
|
inyección de agentes de carga |
La inyección Periuretral de colágeno resulta en altas tasas de curación a corto plazo, pero la efectividad disminuye con el tiempo., Apropiado en pacientes con incontinencia difícil de controlar en los que la prueba urodinámica revela deficiencia intrínseca del esfínter. |
||
la FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos.
adaptado con permiso de Weiss BD, Newman DK. New insight into urinary stress incontinence: advice for the primary care clinician (en inglés). Accessed online November 12, 2004, at:http://www.medscape.com/viewprogram/1961.,
los Tratamientos para la Incontinencia Urinaria de esfuerzo en Mujeres
| Tratamiento | |||
|---|---|---|---|
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la terapia de Comportamiento |
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los músculos del piso Pélvico (Kegel) ejercicios |
Seguro pero requiere mucho tiempo., Apropiado en pacientes altamente motivados con capacidad para contraer músculos pélvicos que no tienen evidencia de prolapso pélvico. |
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…con biofeedback |
Mejora la capacidad del paciente para identificar correctamente la contracción de los músculos de la pelvis. No hay evidencia de beneficio a largo plazo para disminuir la frecuencia de la incontinencia., |
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…con vaginales pesos (conos) |
Puede mejorar la capacidad del paciente correctamente contrato músculos de la pelvis.No hay evidencia de beneficio en comparación con los ejercicios de Kegel solo. |
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los Medicamentos |
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Alfa-adrenérgicos estimulantes |
No aprobado por la FDA para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo., No hay buena evidencia de eficacia. Puede ser apropiado en pacientes con otras indicaciones para estos medicamentos. |
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el Estrógeno |
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la Duloxetina |
Equilibrada y selectivo de la serotonina y la norepinefrina, inhibidor de la recaptación de que aumenta la contracción del esfínter uretral durante la fase de almacenamiento de ciclo miccional. En las etapas finales de la revisión de la FDA., |
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Devices |
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silla de inervación magnética extracorpórea (ExMI) |
el paciente se sienta en una silla aprobada por la FDA que estimula los músculos pélvicos a través de un campo magnético de baja intensidad. Los tratamientos se administran dos veces por semana en sesiones de 20 minutos durante 8 semanas. Apropiado en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve y sin complicaciones que nunca se han sometido a cirugía., |
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Intravaginal dispositivos de soporte |
Puede ser utilizado de manera temporal u ocasional, como en pacientes con inducidos por el ejercicio de la incontinencia. Requiere manipulación y destreza manual. |
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los Pesarios |
Puede ser utilizado en un temporal o a largo plazo; a menudo se utiliza en pacientes de edad avanzada que no han respondido a otras terapias., El uso a largo plazo requiere monitoreo de infección vaginal y ulceración. |
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oclusión Uretral inserta (enchufes) |
Puede ser utilizado de manera temporal u ocasional, como para inducida por el ejercicio de la incontinencia. Requiere manipulación y destreza manual., |
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tratamientos Invasivos |
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Burch procedimientos |
el tratamiento Más eficaz, pero la incontinencia puede repetirse a lo largo del tiempo. El mejor tratamiento en pacientes con incontinencia de esfuerzo acompañada de prolapso uterino., |
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la cinta vaginal sin Tensión procedimiento |
cabestrillo Uretral creado bajo anestesia local, a menudo en pacientes ambulatorios unidad quirúrgica. Eficacia similar a la de la colposuspensión. |
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inyección de agentes de carga |
La inyección Periuretral de colágeno resulta en altas tasas de curación a corto plazo, pero la efectividad disminuye con el tiempo., Apropiado en pacientes con incontinencia difícil de controlar en los que la prueba urodinámica revela deficiencia intrínseca del esfínter. |
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la FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos.
adaptado con permiso de Weiss BD, Newman DK. New insight into urinary stress incontinence: advice for the primary care clinician (en inglés). Accessed online November 12, 2004, at:http://www.medscape.com/viewprogram/1961.,
Tratamientos Farmacológicos
la incontinencia urinaria de esfuerzo puede ser tratada con intravaginal los dispositivos de apoyo, los pesarios, la uretra y los «enchufes.»El colágeno se puede inyectar junto a la uretra como agente de carga para mejorar el cierre uretral. Los pacientes también pueden ser tratados con la silla de inervación magnética extracorpórea (ExMI), que ha sido aprobada por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para este propósito. Este dispositivo fortalece los músculos del suelo pélvico mediante la aplicación de un campo magnético de baja intensidad.,24,25 todas estas modalidades tienen un papel en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.
no hay ensayos clínicos de alta calidad que comparen estos tratamientos, lo que deja a los médicos inseguros sobre el mejor enfoque para la terapia. La tabla 5 ofrece algunas sugerencias, basadas en la práctica clínica generalmente aceptada, para la selección de tratamientos en pacientes con incontinencia de esfuerzo.,
medicamentos
los agonistas alfa-adrenérgicos y los estrógenos a veces se usan para tratar la incontinencia de esfuerzo, y un nuevo medicamento, duloxetina (yentreve), está actualmente bajo revisión por la FDA como tratamiento para la incontinencia de esfuerzo (y ha sido aprobado para el tratamiento de la depresión bajo la marca Cymbalta). Los anticolinérgicos (es decir, oxibutinina y tolterodina) no son apropiados ni eficaces en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.,
los agonistas alfa-adrenérgicos estimulan el cierre uretral, y estudios realizados hace décadas sugirieron beneficios en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. La mayoría de los estudios evaluaron la fenilpropanolamina26, que posteriormente fue retirada del mercado cuando se relacionó con hemorragia intracerebral. Un estudio adicional27 de 1975 encontró que la efedrina es efectiva en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, pero los estándares actuales impiden el uso de efedrina para esta indicación.,
la pseudoefedrina (Sudafed), que está disponible sin receta, a veces se recomienda para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo porque sus acciones son similares a las de la fenilpropanolamina y la efedrina. Sin embargo, no hay estudios publicados que evalúen la pseudoefedrina en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, y la FDA no ha aprobado este uso del producto.
el estrógeno se ha utilizado ampliamente para tratar la incontinencia de esfuerzo., La razón de ser de la terapia con estrógenos es su capacidad para aumentar la vascularización y el grosor de la uretra, y para sensibilizar a los receptores α-adrenérgicos en el cuello de la vejiga, los cuales teóricamente podrían mejorar el cierre de la uretra. Aunque algunos estudios iniciales sugirieron un beneficio del estrógeno, particularmente de los estrógenos tópicos, una revisión y metaanálisis 28 de 23 estudios publicados no encontraron una mejora objetiva en la pérdida de orina medida. Un pequeño y más reciente RCT29 apoyó estos resultados, no encontrando ningún beneficio con la terapia con estrógenos en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.,
la falta de evidencia de que la terapia con estrógenos mejore la incontinencia por estrés, combinada con las preocupaciones sobre la suplementación con estrógenos planteadas por la iniciativa de salud de la Mujer,30 ha hecho que el estrógeno sea una mala opción para el tratamiento de la incontinencia por estrés. Además, la FDA no ha aprobado la terapia con estrógenos para esta indicación.
la duloxetina es un inhibidor combinado y equilibrado de la recaptación de serotonina y norepinefrina. El medicamento tiene eficacia en el tratamiento de la depresión31, y la FDA le ha otorgado el estatus de «aprobable» como tratamiento para la incontinencia de esfuerzo; una decisión final está pendiente., La duloxetina aumenta los niveles de serotonina y norepinefrina en la médula espinal Sacra, lo que aumenta la actividad del nervio pudendo, lo que a su vez conduce a una mayor contracción de los esfínteres uretrales durante la fase de almacenamiento de orina del ciclo de micción, un beneficio potencial en la incontinencia de esfuerzo.
en dos ECA 32,33 que incluyeron a más de 1.100 mujeres tratadas con duloxetina a dosis variables, las que tomaron duloxetina tuvieron una reducción del 54 Al 64 por ciento en los episodios de incontinencia, en comparación con una reducción del 41 por ciento en los pacientes control., El efecto secundario más común es la náusea, que a menudo se resuelve con el uso continuado de la droga. Si la FDA autoriza la comercialización de duloxetina para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, será el primer medicamento aprobado para esta indicación.
hasta y a menos que se apruebe la duloxetina para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, no se pueden hacer recomendaciones firmes para el tratamiento farmacológico. Otras modalidades de tratamiento (Tabla 5) son más seguras y posiblemente más eficaces., En pacientes con incontinencia de esfuerzo ocasional y otra indicación para el tratamiento con pseudoefedrina o estrógeno, podría ser razonable recetar estos medicamentos.