Apesar de mais de 10 anos de experiência clínica,1 o papel do percutânea apêndice atrial esquerdo (LAA) encerramento em pacientes com nonvalvular fibrilação atrial (NVAF) ainda é indescritível. As razões incluem a complexidade do procedimento, a informação clínica limitada de ensaios controlados e desenvolvimentos recentes no campo da anticoagulação., Uma recomendação fraca, de grau IIb (ou seja, utilidade/eficácia menos bem estabelecida pelo evidence/opinion) foi publicada pelas orientações europeias para a fibrilhação auricular de 2012, reflectindo incerteza sobre o encerramento da LAA em doentes com um risco elevado de acidente vascular cerebral e contra-indicações para a anticoagulação oral a longo prazo.2 uma valiosa adição ao nosso conhecimento atual do encerramento da LAA em pacientes com NVAF é fornecida pela experiência de López-Domínguez et al.3 com o uso do dispositivo de oclusão Amplatzer (tampão cardíaco Amplatzer )., Algumas questões práticas e preocupações relacionadas com o encerramento de LAA em pacientes são discutidas abaixo, com o objetivo de ajudar os leitores a formar uma opinião informada sobre este procedimento transcateter.o objectivo desta intervenção é excluir uma fonte principal de tromboembolismo do resto da circulação em doentes com aurícula dilatada e mal contagiante, sem necessidade de terapêutica antitrombótica a longo prazo., As vantagens seriam duplas: prevenção de eventos isquémicos causados pela embolia proveniente de trombos no LAA e interrupção da terapêutica antitrombótica dentro de alguns meses após o procedimento, evitando o risco de hemorragia associado ao uso de drogas antitrombóticas a longo prazo.
em que medida, contudo, os tromboembólicos na fibrilhação auricular provêm do coração e, em PARTICULAR, do apêndice auricular esquerdo?,
Em um subgrupo de aproximadamente 800 pacientes com NVAF inscritos na Prevenção de Avc na Fibrilação Atrial III julgamento,4 aórtica complexa placas foram detectados pela ecocardiografia transesofágica (ETE) em 25% e foram independentemente correlacionados com eventos tromboembólicos, com o risco de não muito diferente do que a associada com a presença de LAA trombos, detectado em 10% (risco relativo: 2.1 vs 2.5). Assim, o embolismo aterotrombótico, para além do cardioembolismo, pode contribuir para acontecimentos isquémicos em doentes com NVAF., Um recente visão geral da autópsia, cirúrgico, ou TEE estudos concluíram que, em pacientes com NVAF, cerca de 10% do átrio esquerdo trombos (27 de 254) estavam fora LAA, e esta proporção aumentou para cerca de 20% entre os pacientes que não foram adequadamente anticoagulados, ou tinham disfunção ventricular esquerda, ou antes de um acidente vascular cerebral.Curiosamente, em doentes com fibrilhação auricular valvular, foram encontrados mais de 50% de trombos auriculares esquerdos (334 de 592) fora do LAA, um achado que pode explicar os resultados conflitantes da exclusão cirúrgica do LAA.,2,5 oclusão percutânea de LAA, portanto, representa um tratamento localizado para o que, não raramente, parece ser um problema mais amplo.
em que medida foram utilizados os dispositivos de Fecho trombogénicos disponíveis e quais os regimes antitrombóticos?
Existem 2 oclusores de auto-expansão em uso atual: o dispositivo Watchman, um filtro em forma de pára-quedas com barras de fixação midperímetro; e o ACP, um sistema de 3 partes feito de um lóbulo de ancoragem ligado por uma cintura flexível a um disco de vedação proximal.,1,6 a utilização de um terceiro sistema, o PLAATO (oclusão percutânea do apêndice auricular esquerdo), foi descontinuada por razões financeiras.7 o TEE em série documentou a formação de trombos no lado luminal do dispositivo com uma frequência variável, variando de 4% 8 a 10% 6 ou até 14% 3 dos casos. As taxas de trombose do dispositivo parecem diretamente proporcionais à frequência de TEE3 série (dito de forma diferente, quanto mais você olha mais você vê) e inversamente proporcionais ao uso concomitante de varfarina.,A detecção de trombos é mais frequente nos primeiros meses de implantação3; as taxas de trombose presumivelmente diminuem juntamente com a endotelização completa das superfícies estranhas.foram utilizados vários regimes antitrombóticos com fecho LAA. Em a Sentinela apêndice atrial esquerdo do sistema para embólico proteção em pacientes com fibrilação atrial de avaliação (PROTEGER-AF),de 9 a varfarina foi dada por 45 dias e a TEE foi realizada durante esse tempo; em seguida, a dupla antiplaquetários tratamento (DAT) com ácido acetilsalicílico (ASA) e o clopidogrel foi dada até os 6 meses TEE de controle, seguido pelo ASA só., No entanto, em 14% dos doentes, a varfarina foi continuada para além de 45 dias; e em 8% dos doentes, a varfarina foi continuada para além de 6 meses, devido ao encerramento incompleto da LAA (definido como um fluxo residual
5mm) ou devido ao trombo do dispositivo.Um registo mais recente de 150 doentes a receber o oclusor Watchman sugere que o DAT prescrito durante 6 meses seguido pelo ácido acetilsalicílico isoladamente pode ser um regime Antitrombótico adequado.,Com a utilização do dispositivo ACP, a varfarina foi evitada e o DAT foi prescrito para períodos variáveis: 1 mês de DAT seguido de ASA durante 3 meses a 4 meses,6 ou 3 meses de DAT seguido de ASA durante 6 meses.No caso de trombo do dispositivo, a DAT foi prolongada e administrada heparina subcutânea durante 2 semanas, seguida de TEE.2 claramente, tanto a duração como o tipo de tratamento Antitrombótico prescritos após a implantação estão a evoluir e continuam por definir., Quais são os riscos hemorrágicos relativos do ácido acetilsalicílico, terapêutica antiplaquetária dupla, varfarina ou novos anticoagulantes em doentes com fibrilhação auricular não-valvular?
No BAFTA (Birmingham Tratamento da Fibrilação Atrial de o anos de Estudo),11 de cerca de 1000 pacientes com ≥75 anos de idade, foram randomizados para ASA 75mg por dia ou varfarina (destino, a razão normalizada internacional, 2-3) e seguiu para 2,7 anos; o anual de sangramento importante taxas foram de 2,0% para ASA vs 1,9% para a varfarina, e aqueles de hemorragia intracraniana foram de 0,5% para ASA vs de 0,6% para a varfarina., No ACTIVE W (Fibrilação Atrial Clopidogrel Julgamento com o Irbesartan para a prevenção de Eventos Vasculares),12 de cerca de 6600 os pacientes foram randomizados para ASA (75mg para 100mg por dia), além de clopidogrel 75mg por dia (DAT) ou varfarina (destino, a razão normalizada internacional, 2-3) e seguido de 1,3 anos; o anual de sangramento importante taxas foram de 2,4% com DAT vs 2,2% para a varfarina, e as de acidente vascular cerebral hemorrágica foram de 0,12%, com DAT vs 0.36% (P=.036) para a varfarina., No AVERROES estudo,13 de aproximadamente 5600 pacientes com NVAF para quem varfarina não foi adequado, foram randomizados para ASA 81mg para 324mg por dia (>90% tomou≤162mg por dia) ou o apixaban 5 mg duas vezes ao dia, e acompanhados por uma média de 1,1 anos; o anual de sangramento importante taxas foram de 1,2% para ASA x 1,4% para o apixaban, e as de acidente vascular cerebral hemorrágica foram de 0,3% para ASA vs 0,2% para o apixaban. Nos 3 ensaios acima mencionados, a eficácia e o benefício clínico líquido foram significativamente superiores com anticoagulação do que com antiplaquetários., Assim, o potencial hemorrágico do ácido acetilsalicílico ou DAT pode não ser inferior ao da varfarina ou de novos anticoagulantes orais. Além disso, em doentes com NVAF, os novos anticoagulantes orais dabigatrano, rivaroxabano e apixabano resultaram em taxas mais baixas de hemorragia intracraniana e hemorragias fatais, com eficácia semelhante ou superior, em comparação com a varfarina.14
O fecho auricular esquerdo É melhor do que a varfarina para prevenção de AVC?,
no ensaio PROTECT-AF sem ocultação, 9 doentes NVAF com uma pontuação > 1 foram aleatorizados para encerramento LAA (n=463) ou varfarina (n=244), durante uma média de 18 meses. Foram excluídos do ensaio os doentes com contra-indicações da varfarina, trombos LAA, foramen ovale patenteado ou ateroma aórtico móvel.9 Após a intervenção, TEE foi realizada em 1,5 meses, 6 meses e 12 meses para avaliar a posição do dispositivo e fluxo peridevice.,9 Com a intervenção, em comparação com a varfarina, o hazard ratio para o avc, embolia sistêmica e cardiovascular ou morte inexplicável foi de 0,63 (intervalo de credibilidade de 0,33-1.17); avc isquémico foi numericamente mais frequente (de 2,2% por ano, com a intervenção vs 1,6% ao ano com a varfarina), enquanto hemorrágica do curso foi, sem dúvida, menos frequentes (0,1% por ano, com a intervenção vs 1,6% ao ano com a varfarina) no grupo intervenção.Este ensaio sugere que a eficácia do encerramento de LAA é não inferior à varfarina a longo prazo, com taxas mais baixas de hemorragias cerebrais, mas taxas globais semelhantes de AVC., Até à data, o PROTECT-AF é o único trial9 Aleatório realizado no fecho LAA; é relativamente pouco dotado (como indicado pelo amplo intervalo de credibilidade) e, uma vez que compara o encerramento LAA com o uso de varfarina de longo prazo, os resultados não podem ser aplicados diretamente a uma população não elegível de varfarina. Os potenciais riscos e benefícios do encerramento da AAA em comparação com a varfarina em doentes com NVAF estão listados na tabela.
potenciais riscos e Benefícios do encerramento do apêndice auricular esquerdo vs varfarina em doentes com fibrilhação auricular não valvular.,ithrombotic tratamento não é necessária• para PROTEGER-AF, inferior hemorrágica avc taxas vs varfarina• Em pacientes não elegíveis para anticoagulação, potencialmente menores taxas de isquêmicas e hemorrágicas traços vs agentes antiplaquetários ou vs placebo (será testado)
RNI, relação normalizada internacional; LAA, apêndice atrial esquerdo; NVAF, nonvalvular fibrilação atrial; PROTEGER-AF, Vigia do Apêndice Atrial Esquerdo do Sistema para Embólico Proteção em Pacientes Com Fibrilação Atrial; TEE, ecocardiografia transesofágica.
actualmente, O fecho do apêndice auricular esquerdo é arriscado?existe uma concentração inicial de acontecimentos adversos e uma clara curva de aprendizagem para o procedimento de encerramento do LAA., No ensaio PROTECT-AF,9 as taxas anuais de acontecimentos de segurança foram de 7, 4% com intervenção (mais de metade no dia do procedimento) versus 4, 4% com varfarina a longo prazo. Os acontecimentos incluíram derrame pericárdico grave, requerendo drenagem e embolização do dispositivo.Com a experiência do operador, a taxa de 7 dias de eventos mentais periprocedentes diminuiu de aproximadamente 10% para aproximadamente 5%.A maioria dos acidentes vasculares cerebrais após o encerramento do LAA foi causada pelo embolismo do ar 9; incapacidade relacionada com o acidente vascular cerebral ou morte foi maior com a intervenção vs varfarina.,Em alguns centros a profilaxia da endocardite foi realizada por alguns meses, seguida pelo controle de TEE.6 Como É que a série de LÓPEZ-Domínguez ET AL. ADICIONAR AO NOSSO CONHECIMENTO ACTUAL?este é um estudo de um único centro de 35 doentes consecutivos com NVAF considerados inadequados para anticoagulação a longo prazo, submetidos a um encerramento de LAA com os ACP.3 os autores descrevem admiravelmente os aspectos técnicos do procedimento, a história natural dos pacientes até 1 ano, e os dispositivos implantados monitorados pelo TEE após 24 horas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses., No entanto, devem ser consideradas duas advertências: a ausência de um grupo de controlo contemporâneo (deve ser desencorajada a referência a controlos históricos) e a amostra de tamanho inferior ao exigido, com um poder limitado para avaliar a segurança e eficácia clínica. quem, actualmente, na opinião dos autores, pode ser elegível para o encerramento do apêndice auricular esquerdo?,
NVAF doentes com uma esperança de vida de pelo menos 1 ano, uma alta tromboembólicos risco (escore CHADS≥2), e um alto risco de sangramento (has-BLED pontuação>3) ou uma contra-indicação absoluta para o longo prazo anticoagulação, pode ser elegível para LAA encerramento., As contra-indicações absolutas da varfarina podem incluir hemorragias major activas ou recentes não provocadas por procedimentos invasivos 3; história de hemorragia intracraniana, espontânea ou durante a varfarina; alterações hematológicas crónicas (p.ex., trombocitopenia e doenças mieloproliferativas); falta de conformidade ou fraco controlo internacional normalizado da razão; e doença hepática grave., Os doentes com esperança de Vida
observações conclusivas e perspectiva
o encerramento percutâneo de LAA nos doentes com NVAF parece não inferior à varfarina para a prevenção de todos os tipos de AVC, embolia sistémica e morte cardiovascular, mas é um procedimento arriscado; além disso, a evidência de ensaios aleatorizados é limitada. Recomenda-se extrema precaução na realização das implantações e na interpretação dos dados clínicos disponíveis., Os futuros ensaios controlados devem tentar abordar 2 questões principais: a) em doentes não elegíveis para anticoagulação, quais as taxas de acidente vascular cerebral isquémico associadas ao encerramento da LAA em comparação com o tratamento antiplaquetário a longo prazo ou sem tratamento Antitrombótico?, e b) (abordado no ensaio PROTECT-AF), 9 em doentes elegíveis para anticoagulação, quais são as taxas globais (particularmente hemorrágicas) de AVC associadas ao encerramento de LAA em comparação com a varfarina ou um novo anticoagulante oral?,15 a última estratégia está actualmente a ser explorada no prevale (um ensaio prospectivo utilizando o dispositivo Watchman) e nos ensaios controlados aleatorizados ACP.1
conflitos de interesses não declarados.