złamanie szyjki kości udowej u starszych pacjentów: wskazówki i narzędzia do szybkiego powrotu do zdrowia

przypadek Leah J, lat 87, potknęła się o luźny dywan i upadła, utrzymując niestabilne międzytrochanteryjne złamanie prawego biodra. Jej syn zabrał ją do szpitala. Po zrobieniu wywiadu lekarskiego i odkryciu, że pani J jest leczona z powodu chorób układu krążenia i nadciśnienia, lekarz dyżurny informuje SM., J i jej rodzina, że chociaż chirurgiczna stabilizacja jest leczeniem z wyboru dla jej typu złamania, może nie być wystarczająco silna, aby wytrzymać operację. Ale bez niego, Pani J prawdopodobnie już nie będzie chodzić.

pacjent i rodzina proszą o konsultację z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej Pani J. Gdybyś był jej lekarzem, co byś doradził?

złamanie szyjki kości udowej u słabego pacjenta w podeszłym wieku jest urazem, który, choć często, może być trudny do opanowania. Nie bez powodu., Geriatryczne złamanie szyjki kości udowej wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, spadkiem czynnościowym i korzystaniem z usług domu opieki, a także wyższą śmiertelnością: jeden na 5 pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej umiera w ciągu roku od urazu.1

w miarę starzenia się populacji, u „najstarszych” osób, które, podobnie jak Pani J, są starsze niż 85 lat, obserwuje się więcej złamań kości biodrowej. Podczas gdy częstość występowania wzrasta wykładniczo z wiekiem zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, kobiety są 3 razy bardziej narażone niż mężczyźni na złamanie szyjki kości udowej.2 białe kobiety w wieku od 85 do 95 mają największe ryzyko, z częstością występowania ponad 3%.,3

oprócz leczenia ostrej fazy złamania szyjki kości udowej oraz pomocy pacjentom i rodzinom w podejmowaniu decyzji o optymalnym leczeniu, istnieje wiele możliwości zwiększenia prawdopodobieństwa szybkiej rehabilitacji i pomyślnego wyniku.

Jaki rodzaj złamania? Jak najlepiej leczyć?

za zdecydowaną większość przypadków odpowiadają dwa rodzaje złamań szyjki kości udowej: około 45% złamań szyjki kości udowej to złamania wewnątrzczaszkowe, obejmujące głowę i szyję kości udowej; kolejne 45% to złamania międzytrochanteryjne. Oba zwykle wiążą się z niskoenergetycznymi urazami, takimi jak upadek z krzesła lub potknięcie się o dywan., Złamania intertrochanteryczne i subtrochanteryczne (te ostatnie stanowią pozostałe 10%) są zewnątrztorebkowe.2,4,5

złamania podprochanteryjne mają rozkład bimodalny: najczęściej występują u osób w wieku od 20 do 40 lat oraz u osób starszych niż 60, 2

złamania z udziałem szyjka kości udowej może zakłócić dopływ naczyniowy do głowy kości udowej i spowodować martwicę naczyniową (AVN) lub nieunion.,2,4,5 metaanaliza wyników złamań szyjki kości udowej wykazała, że odsetek martwicy kości i nieunion wynosi od 20% do 30%.Złamania Międzytrochanteryjne rzadko prowadzą do AVN lub nieunion, ale u pacjentów mogą wystąpić powikłania związane ze zmianami zwyrodnieniowymi.2,4,5 Nonunion jest potencjalnym powikłaniem złamania subtrochanterycznego.2

u większości pacjentów preferowane jest leczenie chirurgiczne
główne cele leczenia to stabilizacja stawu biodrowego, zmniejszenie bólu i przywrócenie poziomu funkcji przed złamaniem., Operacja jest preferowanym sposobem leczenia złamań szyjki kości udowej, ponieważ zapewnia stabilne utrwalenie, ułatwiając pełne obciążenie i zmniejszając ryzyko powikłań. Chirurgia wiąże się również z krótszym pobytem w szpitalu i lepszą rehabilitacją i rekonwalescencją.6

stabilizację chirurgiczną należy wykonać jak najszybciej—najlepiej w ciągu 48 godzin.,5 ostatnie badania wykazały sprzeczne dowody wpływu opóźnionej operacji na śmiertelność, ale wykazały, że operacja w ciągu 24 godzin od urazu minimalizuje szybkość zakażeń klatki piersiowej, zakażenia dróg moczowych i owrzodzenia ciśnienia, a także czas trwania pobytu w szpitalu.7 (aby dowiedzieć się więcej o chirurgicznej stabilizacji złamania szyjki kości udowej, zobacz „jaki rodzaj operacji? Wiek to tylko jedna uwaga ” 5,8-10 poniżej.,)

gdy operacja jest przeciwwskazana
Postępowanie nieoperacyjne jest zarezerwowane dla pacjentów, którzy zyskują tylko minimalną funkcję dzięki stabilizacji chirurgicznej, ponieważ albo nie byli ambulatoryjni, albo mają ciężką demencję. Ponadto postępowanie medyczne jest stosowane u pacjentów z przeciwwskazaniami do znieczulenia, tych, którzy opóźniają szukanie pomocy medycznej, dopóki złamanie nie zacznie się gojić, i pacjentów, którzy odmawiają chirurgicznej fiksacji.5,11

przypadek po dokładnym przeglądzie ms., Stan zdrowia J, zdjęcia rentgenowskie złamania (ryc. 1A) oraz konsultacje z chirurgiem ortopedą i geriatrą, zaleca się operację, gdy tylko pacjent jest w pełni ustabilizowany. Bez niego byłaby narażona na wysokie ryzyko infekcji dróg moczowych, odleżyn i zakrzepów zatorowych związanych z długotrwałym unieruchomieniem.

następnego dnia pani J przechodzi chirurgiczne mocowanie śrub biodrowych (ryc. 1B). Cewnik Foleya jest usuwany tego samego dnia, a fizykoterapia rozpoczyna się następnego dnia. W 4 dniu pooperacyjnym zostaje wypisana do zakładu rehabilitacji pacjentów.,

rozpocznij rehabilitację bez zwłoki
niezależnie od tego, czy pacjent ma operację, czy jest leczony nieoperacyjnie z powodu złamania szyjki kości udowej, cel rehabilitacji jest taki sam—aby jak najszybciej przywrócić sprawność ruchową. Przegląd kliniczny nie wykazał znaczącej różnicy w wskaźnikach śmiertelności między tymi, którzy przeszli chirurgiczną fiksację a tymi, którzy byli leczeni medycznie z wczesną mobilizacją, polegającą na natychmiastowym przeniesieniu Łóżko-Krzesło( z pomocą), a następnie progresji do ambulacji jako tolerowanej.,12

u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu złamania szyjki kości udowej zwiększenie bezruchu wiąże się z gorszym funkcjonowaniem w zakresie samoopieki i przeniesień po 2 miesiącach oraz z wyższym wskaźnikiem umieralności po 6 miesiącach.Fizykoterapię należy rozpocząć w pierwszym dniu pooperacyjnym i rozpocząć od zakresu ruchomości łóżka, po którym następuje niezależne przeniesienie z łóżka na krzesło i ostatecznie osiągnięcie pełnego obciążenia.,5

wiele powikłań jest przewidywalnych i często można im zapobiec

termin „zespół złamania szyjki kości udowej”4 jest często używany w odniesieniu do grupy częstych (i często możliwych do uniknięcia) powikłań złamania szyjki kości udowej, z majaczeniem, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE) i przede wszystkim niedożywieniem.

podjęcie kroków w celu zapobiegania lub leczenia majaczenia
majaczenie jest jednym z najczęstszych powikłań, występujących do 62% starszych pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej.4 najwyższym predyktorem delirium jest istniejące zaburzenia poznawcze.,

inne czynniki ryzyka delirium to zaawansowany wiek, zaburzenia widzenia lub słuchu, jednoczesne nadużywanie alkoholu, niedożywienie, współwystępowanie i polifarmacja.4,14 Delirium jest związane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, zmniejszonym potencjałem rehabilitacyjnym i słabą regeneracją czynnościową niezależnie od wcześniejszego osłabienia.4,15,16

Podczas gdy pobudzony, lub nadpobudliwe, delirium jest łatwiej rozpoznawane, ważne jest, aby być świadomym hipoaktywne delirium, jak również., Pacjenci z hipoaktywnym delirium stają się bardziej wycofani, a ich delirium jest łatwo pominięte, co prowadzi do gorszych wyników.15 metoda oceny dezorientacji (tabela 1) 17 jest łatwym w użyciu zwalidowanym narzędziem opracowanym w celu pomocy w diagnozowaniu majaczenia przy łóżku.

wiele czynników przyczynia się do rozwoju majaczenia. Powikłania medyczne, takie jak zakażenie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i objętości, niedotlenienie i zawał mięśnia sercowego, są oczywistymi czynnikami strącającymi.,Zaburzenia w cyklach snu i czuwania, nieznane środowisko, ograniczenia fizyczne i stosowanie cewników Foleya-wszystkie z nich mogą zaburzać świadomość sensoryczną starszego pacjenta – są mniej znanymi czynnikami.

porady zapobiegające majaczeniu. Wczesna mobilizacja, oprócz zwiększenia fizycznej regeneracji, może pomóc w zapobieganiu majaczeniu.

inne wskazówki:

• jak najszybciej przerwać cewnikowanie; może to pomóc zapobiec majaczeniu i zmniejszyć ryzyko zakażenia dróg moczowych.,
• przypominają pielęgniarkom i członkom ich rodzin o ciągłym dostosowywaniu pacjentów do otoczenia.
• leczyć ból agresywnie.
• skonsultować się wcześniej z geriatrą.

chociaż często uważa się, że opioidy powodują delirium, kilka badań wykazało odwrotną zależność—to znaczy, u pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej, którym podawano opioidy z powodu bólu, prawdopodobieństwo wystąpienia delirium było mniejsze niż u pacjentów, którzy nie przyjmowali opioidów. Wynika z tego 2 ważne punkty:
1. nieleczony ból może być istotnym czynnikiem ryzyka delirium, 15,18 i
2., sam majaczenie nie jest przeciwwskazaniem do stosowania opioidów.18

przypadek w pierwszym tygodniu w centrum rehabilitacji stacjonarnej Pani J wymaga nieco więcej leków odurzających do kontroli bólu. Personel zauważa zwiększone zamieszanie i zmniejszenie liczby wypróżnień. Pani J rozpoczyna się od podawania sennozydów i docusatu dwa razy na dobę. Jej stan psychiczny szybko się poprawia i nie ma dalszych komplikacji podczas pobytu w ośrodku odwykowym.,

Nonopioidowe leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, powinny być zaplanowane w odpowiednich dawkach (np. Upewnij się, że pacjenci powracający do zdrowia po złamaniu szyjki kości udowej nie otrzymują benzodiazepin, leków przeciwcholinergicznych ani leków przeciwhistaminowych15— które czasami są uwzględnione w protokole PRN placówki. W badaniach klinicznych, profilaktyczne podawanie leków przeciwpsychotycznych lub przeciwcholinoesterazy pacjentom wysokiego ryzyka miało sprzeczne wyniki.19,20

umów się na konsultację geriatryczną, zanim wystąpią problemy., Kilka badań wykazało, że konsultacja geriatryczna i równoczesne zarządzanie przez geriatryków przy użyciu protokołów strukturalnych do oceny wspólnych czynników ryzyka znanych do wytrącania delirium (np. ból, funkcja jelit/pęcherza moczowego, odżywianie, mobilizacja) może zmniejszyć ryzyko delirium.

Chociaż leczenie przyczyny jest ostateczne leczenie delirium, są chwile, kiedy leczenie podtrzymujące jest wszystko, co potrzebne. Zapewnienie bezpieczeństwa ze strony członków rodziny lub personelu jest zalecanym pierwszym krokiem., Należy unikać ograniczeń fizycznych, chyba że bezpieczeństwo pacjenta jest zagrożone pomimo prób zapewnienia opieki podtrzymującej.

jeśli konieczne jest leczenie delirium, zaleca się stosowanie leków przeciwpsychotycznych o niskiej dawce. Najczęściej badanym środkiem jest haloperidol, który można podawać dożylnie (IV), domięśniowo (IM) lub doustnie. U pacjentów przyjmujących haloperydol zaleca się monitorowanie skorygowanego odstępu QT (QTc), a w przypadku wydłużenia odstępu QTc zaleca się przerwanie leczenia lub konsultację kardiologiczną (>450 ms lub >25% wartości początkowej).,Po dożylnym podaniu haloperydolu ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca jest nieco większe niż po podaniu domięśniowym lub doustnym. Pomimo tego ryzyka, haloperidol IV jest leczeniem z wyboru w przypadku majaczenia.Nowsze atypowe leki przeciwpsychotyczne były również stosowane w leczeniu majaczenia, ale dane są ograniczone.21

Ochrona przed VTE
badania wykazały, że po zabiegach ortopedycznych odsetek VTE wynosi od 40% do 60%, a profilaktyka od dawna jest standardem opieki.,American College of Chest Physicians (ACCP) zaleca fondiparinux, apiksaban, rywaroksaban, dabigatran, heparynę niskocząsteczkową (LMWH), heparynę niefrakcjonowaną w małych dawkach, aspirynę, warfarynę lub przerywany pneumatyczny przyrząd uciskowy (IPCD) jako profilaktykę.23 Przenośne Ipcd zasilane bateryjnie są zalecane przez 18 godzin po zakończeniu zabiegu.,23

autorzy wytycznych wolą LMWH od innych metod leczenia i zalecają podwójną profilaktykę z zastosowaniem IPCD i środka przeciwzakrzepowego, gdy pacjent jest w szpitalu i przez co najmniej 10 do 14 dni (i do 35 dni) po wypisie. Jeśli operacja złamania szyjki kości udowej jest opóźniona, ACCP zaleca podawanie LMWH po przyjęciu, ale wstrzymane przez co najmniej 12 godzin przed zabiegiem. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, ACCP zaleca albo IPCD sam lub nie profilaktyki i zauważa, że filtry żyły głównej dolnej nie powinny być umieszczone u pacjentów wysokiego ryzyka.,

podjęcie kroków w celu zapewnienia dużego spożycia białka
niedożywienie jest kolejnym częstym powikłaniem, dotykającym do 20% pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej.W wielu przypadkach stan kataboliczny predysponuje pacjentów do wyczerpania się białek, co prowadzi do zmniejszenia gojenia się ran i zwiększenia innych powikłań pooperacyjnych.Suplementacja białka 24,25 wiąże się ze zmniejszeniem długości pobytu i zmniejszeniem powikłań pooperacyjnych.26

tego powikłania można często uniknąć, zachęcając do wczesnego powrotu do jedzenia., Konkretne kroki: upewnić się, że pacjenci mają dostęp do protezy zębowej i są w stanie z niej korzystać; są odpowiednio ustawione do jedzenia; i otrzymywać wysokokaloryczne napoje uzupełniające. Należy również dokonać oceny wartości odżywczej, aby upewnić się, że spożycie wapnia i witaminy D jest wystarczające, aby zapobiec przyszłym upadkom i zmniejszyć ryzyko złamań., (Aby uzyskać więcej informacji, patrz „Witamina D: kiedy pomaga, Kiedy szkodzi” )

zwalczanie złamań szyjki kości udowej poprzez podkreślanie unikania

zapobieganie złamaniom szyjki kości udowej jest oczywiście idealnym sposobem na zmniejszenie ciężaru choroby u starszych pacjentów. W związku z tym istnieje wiele sposobów, aby pomóc.

zacznij od zmniejszenia upadku
złamanie szyjki kości udowej jest związane ze spadkiem w 90% przypadków,27, a opieka nad starszymi pacjentami powinna być skoncentrowana na zmniejszeniu ryzyka upadku oraz poprawie stanu kości i funkcji mięśni., Chociaż pełny przegląd środków zapobiegawczych wykracza poza zakres tego artykułu, przedstawiamy kilka najważniejszych informacji tutaj i w tabeli 2.

zachęcanie do aktywności fizycznej oprócz zmniejszenia upadków, aktywność fizyczna—szczególnie powtarzające się ćwiczenia obciążające-może pomóc w utrzymaniu gęstości kości i poprawić masę mięśniową, siłę i równowagę.28

zamiast skupiać się na jednym ćwiczeniu, jednak kombinacja działań-Tai Chi i chodzenie, na przykład, lub podnoszenie ciężarów i jazda na rowerze-wydaje się mieć największe prawdopodobieństwo zmniejszenia upadku.,W miarę możliwości aktywność fizyczna u starszych pacjentów powinna obejmować również wyzwania związane z pełnieniem funkcji wykonawczych. W niedawnym badaniu porównującym regularne chodzenie z chodzeniem po szlakach między kolejno oznaczonymi flagami, uczestnicy bardziej złożonej aktywności wykazywali większy spadek szybkości opadania.30

przegląd witamin D i wapnia. Pacjenci w podeszłym wieku z niskim poziomem witaminy D są narażeni na zwiększone ryzyko spadku masy mięśniowej, a tym samym zwiększone ryzyko złamań.,W systematycznym przeglądzie i metaanalizie suplementacji witaminą D u osób starszych stwierdzono, że względne ryzyko spadku wynosiło 0,86 (95% przedział ufności , 0,79-0,93) dla osób leczonych witaminą D w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo. Zmniejszenie ryzyka było większe w grupach przyjmujących 800 J. M. lub więcej witaminy D na dobę oraz w grupach przyjmujących wspomagającą suplementację wapnia.32

maksymalizacja witaminy D w celu redukcji upadków jest wspierana przez Amerykańskie Towarzystwo geriatryczne, 33 Agencję Badań i jakości opieki zdrowotnej (AHRQ),34 i US Preventive Services Task Force (USPSTF).,USPSTF opublikował niedawno zalecenie dotyczące ćwiczeń fizycznych lub terapii i suplementacji witaminą D (800 IU), aby zapobiec upadkom u osób dorosłych mieszkających w społeczności w wieku 65 lat i starszych, które są narażone na zwiększone ryzyko upadków.36

jednak USPSTF odradza codzienną suplementację witaminą D i wapniem w dawkach ?Odpowiednio 400 j.m. i 1000 mg dla niezinstytucjonalizowanych kobiet po menopauzie w celu zapobiegania pierwotnym złamaniom. Nie wykazano, aby suplementacja wapnia zmniejszała złamania kości udowej, ale stwierdzono, że poprawia gęstość kości biodra.37

rozważmy bisfosfoniany., Zamów skanowanie absorbtiometrii rentgenowskiej dual energy (DEXA) dla starszych pacjentów w celu identyfikacji osteoporozy. Większość złamań szyjki kości udowej ma charakter osteoporozowy, a pacjentów należy rozpoczynać od bisfosfonianów w ciągu 2 do 12 tygodni po urazie38, aby zmniejszyć ryzyko śmiertelności związanej ze złamaniem szyjki kości udowej.Najczęściej badanymi bisfosfonianami w przypadku geriatrycznych złamań szyjki kości udowej są alendronian, ryzedronian i zoledronian; stwierdzono, że wszystkie mają liczbę potrzebną do leczenia 91, aby zapobiec jednemu złamaniu szyjki kości udowej.40

skoncentruj się na środowisku domowym., Oprócz zajmowania się zdrowiem kości i mięśni starszych pacjentów, należy skupić się na środowisku domowym. Przegląd Cochrane dotyczący zapobiegania upadkom dla osób mieszkających w społeczności wykazał, że interwencje w zakresie bezpieczeństwa w domu zmniejszyły ryzyko upadków, ale tylko dla osób z poważnymi zaburzeniami widzenia i wysokim ryzykiem upadków.,29 A 2010 American Geriatric Society (AGS) i British geriatric Society (BGS) review of fall prevention wydały zalecenie—najwyższą ocenę-do oceny domu i interwencji przez pracownika służby zdrowia w celu identyfikacji zagrożeń w domu i promowania bezpiecznego wykonywania codziennych czynności.33

Polifarmacja jest dobrze udokumentowanym (i rosnącym) problemem wśród osób starszych.,41 zarówno AGS, jak i BGS zachęcają do przeglądu leków (w tym produktów dostępnych bez recepty) i interakcji podczas każdej wizyty w biurze,33 ze szczególnym uwzględnieniem leków, które mogą powodować zawroty głowy, senność i omdlenia w pobliżu lub epizody omdlenia.

aby zmniejszyć ryzyko interakcji leków i działań niepożądanych, poszukaj możliwości zmniejszenia liczby leków przyjmowanych przez pacjentów w podeszłym wieku. Rozważ zaangażowanie farmaceuty klinicznego w przeglądy leków—interwencję, która okazała się opłacalna i prowadzi do lepszych wyników pacjentów.,42

sprawa po 4 tygodniach Pani J jest gotowa do powrotu do domu. Jednak zamiast powrotu do samodzielnego życia, jej dzieci przekonują ją, aby przeprowadziła się do Ośrodka Pomocy Społecznej—ruch, który zdecydowanie popierasz. Planujesz wizytę za 2 tygodnie.