Zespół goodpastursa z neurologicznym zaangażowaniem i ujemnym ANCA | Nefrología (wydanie angielskie)

wprowadzenie

Przeciwciała przeciw błonie podstawnej przeciwciała są zaburzeniem immunologicznym charakteryzującym się obecnością krążących przeciwciał, które działają bezpośrednio przeciwko swoistemu antygenowi błony podstawnej kłębuszkowej, wywołując szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (rpgn).,

zespół Goodpasture 'a (ang. Goodpasture' s syndrome, GPS) jest powszechnie stosowany jako synonim przeciwciała przeciw błonie podstawnej przeciw kłębuszkowej, które charakteryzuje się powiązaniem RPGN i krwotoku pęcherzykowego w obecności przeciwciał przeciw błonie podstawnej (anty-BM Ab). Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z GPS jest dość rzadkie przy braku przeciwciał anty-neutrofilowych cytoplazmatycznych (ANCA) i zostało opisane tylko w 4 przypadkach w literaturze medycznej.,1-4

przedstawiamy przypadek 20-letniego pacjenta, który zaczynał od RPGN, któremu towarzyszyły krwawe plwociny i dwa epizody uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych, z wysokimi mianami anty-BM Ab.

przypadek kliniczny

20-letni mężczyzna, palacz i były użytkownik kokainy i marihuany, który został przyjęty do szpitala z makroskopowym krwiomoczem i ostrą niewydolnością nerek oliguryjną (AORF)., 12 dni przed przyjęciem pacjent występował z astenią, anoreksją, wymiotami i dyzurią, w związku z czym odwiedził lekarza ogólnego, który zdiagnozował u niego zakażenie dróg moczowych i przepisał leczenie cyprofloksacyną. Cztery dni później stwierdził gorączkę 38ºC, krwiomocz makroskopowy i subiektywne zmniejszenie diurezy.

badanie fizykalne wykazało, że ciśnienie krwi: 140/90 mmHg, temperatura: 37 ºC. Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia, bladość skóry i błon śluzowych oraz hipowentylacja bibazalna., Po przyjęciu do szpitala obserwowano AORFA, wymagającego hemodializy w ciągu pierwszych 24 godzin. 48 godzin później u pacjenta wystąpiła plwocina krwiopijna, po której wystąpiły dwa epizody uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych.

cztery dni po przyjęciu pacjenta wykonaliśmy przezskórną biopsję nerki, w której zaobserwowaliśmy pozapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek (100% wyrostków) z zapadniętymi kępkami kłębuszkowymi, obszarami martwicy fibrynoidowej, umiarkowanym naciekiem zapalnym i początkowym włóknieniem śródmiąższowym i zanikiem kanalików nerkowych (ryc. 1)., Badanie immunofluorescencyjne wykazało liniowe osady immunoglobuliny G (IgG) wzdłuż błony kłębuszkowej.

u pacjenta zdiagnozowano GPS związane z prawdopodobnym ujemnym ANCA zapaleniem naczyń OUN. Po przyjęciu pacjent był leczony 3 bolusami metyloprednizolonu 500 mg przez 3 kolejne dni. Następnie dodano doustny cyklofosfamid w dawce dobowej 1,5 mg / kg mc. wraz z 15 sesjami plazmaferezy. Ponadto pacjent otrzymywał leczenie kwasem walproinowym., Objawy ze strony układu oddechowego i neurologicznego zniknęły po przepisanym leczeniu, ale niestety czynność nerek nie wróciła do normy, a pacjent pozostał na hemodializie po wypisie.

dwadzieścia pięć dni po przyjęciu pacjent został wypisany ze szpitala z ujemnymi mianami anty-BM Ab, co pozwoliło na powolne zmniejszenie leczenia immunosupresyjnego, bez oznak nawrotu choroby. Cyklofosfamid został zakończony 3 miesiące po przyjęciu, ale pacjent pozostał na małych dawkach steroidów (2,5 mg/dobę) i na programie hemodializy (rycina 2).,

kolejne zmiany

sześć miesięcy po wypisie i po nieprzestrzeganiu leczenia przeciwnadciśnieniowego, pacjent był ponownie zgłaszany do nagłego nadciśnienia (ciśnienie tętnicze 220/120 mmHg i krwiak śródmiąższowy prawy skroniowy, który wymagał drenażu chirurgicznego). W tym momencie seryjne pomiary poziomu anty-BM Ab były ujemne i pomimo ciężkości uszkodzenia, pacjent nie wykazywał deficytu neurologicznego po wypisie.,

dwadzieścia miesięcy później pacjent otrzymał przeszczep nerki od dawcy narządów, a także leczenie immunosupresyjne takrolimusem, mykofenolanem mofetylu i prednizonem. Dotychczas przeszczep nerki był zadowalający, a u pacjenta nie stwierdzono nawrotu choroby (Tabela 1).

dyskusja

GPS jest rzadkim zaburzeniem immunologicznym charakteryzującym się triadą RPGN, obecnością krążącego anty-BM Ab i krwotokiem płucnym., Chociaż czynniki genetyczne były związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju tego zespołu, inne czynniki, takie jak narażenie na działanie środowiska (infekcje wirusowe, narażenie na lotne węglowodory i dym tytoniowy) mogą wywołać chorobę u osób predysponowanych, szczególnie u osób z podstawowymi zmianami w płucach.5 ponadto spożycie kokainy było również związane z chorobą anty-BM Ab.6 nasz pacjent był palaczem, jak również poprzednim zażywającym kokainę, czynniki, które mogły mieć wpływ na wywołanie choroby.,

w 10 do 30% przypadków choroba anty-BM Ab jest związana z ANCA, a większość pacjentów ma niskie miano anty-mieloperoksydazy (MPO). Ta podgrupa pacjentów prawdopodobnie prezentuje wariant związanego zapalenia naczyń.Jednakże, chociaż dokładna przyczyna rozwoju ANCA w chorobie anty-BM Ab nie została wyjaśniona, niektórzy autorzy sugerują, że może być odpowiedzialny mechanizm aktywacji poliklonalnej.8

GPS charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał przeciwko epitopowi łańcucha alfa 3 kolagenu typu IV (alfa-3 NCI), znakowanego antygenem Goodpasture ' a.,9 chociaż antygen ten ma szeroką dystrybucję, jest on wyrażany głównie w błonach podstawnych kłębuszkowych i pęcherzykowych, a rzadziej w błonach podstawnych rurowych, ślimakowych, siatkówki i splotu naczyniówkowego.

udział mózgu w GPS jest niezwykle rzadki w przypadku braku ANCA, a w literaturze medycznej opisano tylko 4 przypadki.1-4 wszystkie przypadki, które zostały zgłoszone z nawracającymi drgawkami związanymi z zapaleniem naczyń mózgowych z krwiopluciem lub bez krwioplucia. Rydel i in.,1 opisał pierwszy przypadek zapalenia naczyń mózgowych bez ANCA związanego z GPS, wykazując nacieki naczyniowe w biopsji opon mózgowo-rdzeniowych. Chociaż biopsje mózgu i opon mózgowych stanowią złoty standard w diagnostyce mózgowego zapalenia naczyń, ich stosowanie jest obecnie ograniczone do pacjentów z wątpliwą diagnozą ze względu na agresywny charakter procedury., Ponadto, w większości opisanych przypadków GPS z udziałem mózgu, diagnozę mózgowego zapalenia naczyń bez ANCA, związanego z GPS, przeprowadzono na podstawie prezentacji klinicznej pacjenta i wyników badań obrazowych.2-4 nasz pacjent od początku zaczął od RPGN wymagającego dializy, następnie wystąpił krwotok płucny i dwa zdarzenia toniczno-klonicznych napadów drgawkowych, wraz z podwyższonym poziomem anty-BM Ab., Powtarzane pomiary ANCA były negatywne, a inne możliwe przyczyny, które mogły wywołać drgawki, takie jak zaburzenia metaboliczne, napady nadciśnieniowe wywołane deprywacją leków itp. zostały wykluczone. Chociaż mózgowy NMR był prawidłowy u naszego pacjenta, nie możemy wykluczyć, że małe zmiany naczyniowe mogły przyczynić się do uszkodzenia mózgu, które zostało spowodowane. Rzeczywiście, skany mózgu NMR są negatywne u aż 35% pacjentów z mózgowym zapaleniem naczyń.,Nie przeprowadzono angiografii mózgu, ponieważ objawy neurologiczne ustąpiły po wcześniej opisanym leczeniu. Ponadto zaobserwowaliśmy poprawę objawów ze strony układu oddechowego, chociaż czynność nerek nigdy nie uległa poprawie. Levy et al. wykazano, że niewydolność nerek oceniana na podstawie stężenia kreatyniny w osoczu (>5, 7 mg/dL) lub konieczność dializy na początku choroby, a także odsetek większy niż 50% rogówek stwierdzonych w biopsji nerki, są negatywnymi czynnikami prognostycznymi dla przywrócenia czynności nerek.,11

przeszczepy nerek są możliwe w tej chorobie, chociaż istnieje ryzyko nawrotu w nowym narządzie, co prowadzi do zalecenia, że do przeszczepienia konieczne jest co najmniej 6-miesięczny okres oczekiwania i tylko wtedy, gdy miano anty-BM Ab jest niewykrywalne. Jest to obiecująca strategia w większości przypadków, podobnie jak u naszego pacjenta, który otrzymał przeszczep dawcy narządów 20 miesięcy później, wykazując pozytywną ewolucję kliniczną i brak oznak nawrotu choroby.,

wreszcie doszliśmy do wniosku, że GPS z neurologicznym zaangażowaniem jest niezwykle rzadki, zwłaszcza przy negatywnym ANCA. Prawidłowe wyniki mózgowego NMR nie wykluczają możliwości wystąpienia zapalenia naczyń mózgowych małego naczynia, wymagającego agresywnej i wczesnej diagnozy i leczenia GPS w celu poprawy rokowania pacjenta.

podziękowania

autorzy pragną podziękować Dr Eduardo Salido za jego poradę na temat patologii nerek i przegląd manuskryptu.