Sara Heath on November 15, 2019
ponieważ branża medyczna stara się sprostać rosnącym wydatkom, pilne oko zwraca się w stronę branży farmaceutycznej. Eksperci badają rolę, jaką w łańcuchu dostaw farmaceutyków odgrywają menedżerowie ds. korzyści z aptek oraz ich wpływ na koszty leków na receptę.,
menedżer świadczeń dla aptek (PBM) jest pośrednikiem, który obsługuje większość aspektów procesu zakupu leków w imieniu prywatnych płatników, programów federalnych i stanowych, dużych pracodawców i innych rodzajów płatników, zgodnie z Commonwealth Fund.
Zapisz się do naszego newslettera!,
„negocjując z producentami leków i aptekami w celu kontrolowania wydatków na leki, pbm mają znaczący wpływ Za kulisami w określaniu całkowitych kosztów leków dla ubezpieczycieli, kształtowaniu dostępu pacjentów do leków i określaniu, ile aptek są wypłacane”, zauważył Fundusz Commonwealth Fund. „Pbm stanęły w obliczu rosnącej kontroli nad ich rolą w rosnących kosztach leków na receptę i wydatkach.,”
w szczególności pbm utrzymuje relacje z trzema kluczowymi interesariuszami w łańcuchu dostaw leków:
- PBM i producent leków: pbm negocjuje cenę leku i rabaty od producenta. W zamian za rabaty, PBMs wprowadzi pewne leki na receptury, co zapewni producentowi leków biznes.
- PBM i płatnik zdrowia: pbm zarządza listą leków płatnika (tj. lekami, na które beneficjenci planu mogą otrzymać ochronę.,) W zamian płatnik przekazuje PBM pieniądze na usługi administracyjne, płacąc za rzeczywisty lek i płacąc za wydawanie narkotyków. Rabaty na leki uzyskane od producenta powinny uwzględniać w ryczałcie należnym płatnikowi.
- PBM i apteka: w niektórych przypadkach PBM zawrze z apteką umowę o bezpośrednim wydawaniu leków. Zapłacą również aptece opłatę za wydawanie leków.
PBM są istotną częścią łańcucha dostaw farmaceutycznych, o którym niewielu konsumentów wie, że istnieją, nie mówiąc już o ich zrozumieniu., Ich rola ostatecznie sprowadza się jednak do dwóch głównych funkcji: zarządzania receptami leków płatników opieki zdrowotnej oraz negocjowania cen leków i rabatów z producentami leków na receptę.
prowadzenie list recepturowych leków
głównym zadaniem PBM jest zarządzanie i prowadzenie listy recepturowej płatnika opieki zdrowotnej.
receptura leku to lista leków na receptę, które są preferowane w ramach określonego planu zdrowotnego. Receptury, zwane również listą leków, są niezbędne do zrozumienia świadczeń zdrowotnych i rodzaju opieki, do której beneficjent może uzyskać dostęp.,
jeśli pacjentowi przepisano lek, który nie jest częścią listy recepturowej planu zdrowotnego, albo zapłaci cały koszt z kieszeni, albo jej dostawca będzie musiał wybrać inny lek, który znajduje się w recepturze planu.
W szczególności PBMs może tworzyć programy przestrzegania leków i konfigurować systemy zarządzania wykorzystaniem, takie jak uprzednia autoryzacja lub terapia etapowa.,
Jeśli lek wymaga uprzedniej zgody, pacjent i jego dostawca muszą uzyskać od zarządu dostawców i innych zainteresowanych stron od płatnika konkretne wskazówki dla pacjenta, aby uzyskać dostęp do leku. Terapia Krokowa wymaga, aby pacjenci najpierw korzystali z tańszych metod leczenia, wykluczając opcje opieki, dopóki nie posuną się dalej w górę receptury leku.
kluczowa rola PBM w ustalaniu receptury płatnika otworzyła mu drzwi do kolejnej funkcji: negocjowania kosztów leków i w wielu przypadkach zarządzania rabatami od producentów leków na receptę.,
negocjowanie cen leków, zarządzanie rabatami
kolejnym etapem pracy PBM jest negocjowanie ceny zakupu u producenta leków na receptę. Producenci leków są odpowiedzialni za ustalenie ceny surowej, znanej jako Cena katalogowa, dla swoich leków. Cena katalogowa może być wartością bazową, według której producenci twierdzą, że ich leki trzymają, ale rzadko jest to cena, jaką pbm płaci za lek.
producenci leków wiedzą, że PBM są odpowiedzialni za tworzenie receptur leków., A ponieważ producent chce swoich leków – zwłaszcza leków o wysokiej wartości-na preferowanym preparacie narkotykowym, często daje rabat na PBM, co oznacza, że PBM będzie musiał wynegocjować płatność za lek, który jest niższy niż cena katalogowa.
stamtąd pbm otrzymuje zwroty od swoich partnerów płatników, płacąc jednocześnie aptece za wydawanie leków i opłatę administracyjną.
ale ten proces rabatów i negocjacji cen może być wadliwy – twierdzą niektórzy interesariusze.
Po pierwsze, proces ten pozostaje w większości nieprzezroczysty., Trudno jest poznać wartości rabatów, Fundusz Commonwealth poinformował w osobnym badaniu z marca 2019. Informacje o kwotach rabatów na leki są przechowywane w tajemnicy w umowach z producentami i PBM, więc płatnikom, konsumentom i innym zainteresowanym stronom trudno jest dowiedzieć się, ile ktoś może skorzystać z rabatu.
ponadto proces ten może zachęcić PBM do umieszczania leków o wyższych kosztach na listach leków, co skutkuje większymi wydatkami dla płatnika i potencjalnie dla pacjenta.,
„ponieważ często otrzymują rabaty, które są obliczane jako procent ceny katalogowej producenta, pbm otrzymują większy rabat na drogie leki niż na te, które mogą zapewnić lepszą wartość przy niższych kosztach”, wyjaśnił Fundusz Wspólnoty Narodów. „W rezultacie osoby, które mają plan o wysokim poziomie odliczenia lub mają copays w oparciu o cenę katalogową leku, mogą ponieść wyższe koszty pozapłacowe.”
krytycy podnosili również pytania o to, w jaki sposób pbm przekazuje oszczędności interesariuszom, w tym płatnikom, pacjentom i aptekom.,
pbm może na przykład angażować się w praktykę znaną jako rozprzestrzenianie się cen. Jak wspomniano powyżej, pbm otrzymuje opłatę za wydawanie leków i opłatę administracyjną od płatnika opieki zdrowotnej. PBM musi również uiścić własną opłatę za wydawanie leków i opłatę administracyjną aptekom.
ale w niektórych przypadkach opłaty te nie są równe. Kiedy PBM negocjuje od płatnika bardziej znaczącą opłatę niż PBM płaci aptece, oznacza to rozłożenie cen i może być bardzo lukratywne dla pbm.,
ponieważ branża opieki zdrowotnej nadal koncentruje się na rosnących kosztach opieki zdrowotnej i leków na receptę, rola PBM i sposób jego działania zarówno z płatnikami, jak i producentami leków pozostaną ważne. Pośrednicy Ci odgrywają kluczową rolę w ustalaniu cen leków na receptę i jako tacy mają znaczący wpływ na wydatki na opiekę zdrowotną, poza kieszonkowe koszty pacjentów, a ostatecznie na przystępność cenową leków i dostęp do nich.,
Zobacz na stronie PharmaNewsIntelligence