Selectie van geneesmiddelen voor de behandeling van urine-incontinentie

behandeling

de patiënt dient te worden behandeld voor urge-of stress-incontinentie op basis van de factoren vermeld in Tabel 3. Sommige patiënten vertonen symptomen die wijzen op zowel drang-als stress-incontinentie. Deze zogenaamde gemengde incontinentie komt voor bij 25 tot 35 procent van de patiënten.3 Wanneer de evaluatie suggereert gemengde incontinentie, moet de behandeling worden gericht op het type dat overheersend lijkt.,

behandeling van URGE-incontinentie

de anticholinerge middelen oxybutynine (Ditropan; Oxytrol) en tolterodine (Detrol) worden op grote schaal gebruikt voor de behandeling van urge-incontinentie. Deze medicijnen zijn echter niet de meest effectieve therapieën. Gedragstherapieën zijn effectiever en ze—geen medicijnen-moeten eerstelijnsbehandeling zijn.

gedragstherapie

gedragstherapie voor urge-incontinentie omvat blaastraining en kegeloefeningen. Blaastraining (d.w.z., het is effectiever dan oxybutynine en verbetert de incontinentie bij meer dan 50 procent van de patiënten.6 Kegel oefeningen zijn nog effectiever. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT)7 waarin kegeloefeningen werden vergeleken met oxybutynine bij patiënten met urge-incontinentie, vertoonden patiënten die kegeloefeningen uitvoerden een afname van 81 procent van incontinentie-episodes vergeleken met een afname van 69 procent van met oxybutynine behandelde patiënten, een statistisch significant verschil.,

hoewel biofeedback vaak wordt gebruikt om patiënten te helpen bij het leren van effectieve Kegeltechniek, wijst het bewijs erop dat biofeedback-training niet resulteert in een verminderde frequentie van incontinentie-episodes in vergelijking met kegeloefeningen alleen.8 artsen moeten in gedachten houden dat succesvol gebruik van Kegel-oefeningen afhankelijk is van de motivatie van de patiënt en het vermogen om samen te werken met de oefeningsroutine.

behandeling voor urge-incontinentie dient in het algemeen gedragstherapie te omvatten. Medicijnen kunnen echter worden voorgeschreven als aanvulling op gedragstherapie., Inderdaad, de combinatie van Kegel oefeningen en medicijnen resulteert in een betere controle van incontinentie dan beide behandelingen alleen.

geneesmiddelen

bij het voorschrijven van geneesmiddelen voor urge-incontinentie moeten artsen beslissen welk middel ze gebruiken. Een optie is oxybutynine, een niet – selectieve anticholinerge stof die verkrijgbaar is in kort-en langwerkende orale vormen (Ditropan) en als een transdermale pleister (Oxytrol). Tolterodine, een selectief anticholinerg middel, heeft relatief meer werking op cholinerge receptoren in de blaas dan in de speekselklieren en andere organen., Het is verkrijgbaar in kortwerkende en langwerkende orale vormen. De langwerkende formuleringen van oxybutynine en tolterodine hebben de voorkeur boven hun kortwerkende tegenhangers omdat ze effectiever zijn in het onder controle houden van incontinentiesymptomen en minder anticholinerge bijwerkingen veroorzaken.10-12 oudere anticholinerge middelen, zoals scopolamine (Transderm Scop) en hyoscyamine, hebben weinig rol in het moderne beheer van urge-incontinentie.

gegevens waarop de selectie van een anticholinerge stof boven een ander moet worden gebaseerd, zijn beperkt., In Studies is kortwerkend oraal oxybutynine vergeleken met kortwerkend oraal tolterodine.Uit deze studies bleek dat kortwerkend oxybutynine iets effectiever is in het onder controle houden van incontinentie, maar kortwerkend tolterodine heeft minder anticholinerge bijwerkingen en wordt beter verdragen.

vergelijkbare resultaten werden gevonden in een recente studie14 waarin langwerkend oraal oxybutynine werd vergeleken met langwerkend tolterodine., In dit onderzoek, dat werd gesponsord door de fabrikanten van oxybutynine, werden bijna 800 patiënten met urge-incontinentie gerandomiseerd om 10 mg langwerkend oxybutynine per dag of 4 mg langwerkend tolterodine per dag te krijgen. Na 12 weken hadden patiënten in beide groepen vergelijkbare afnames in incontinentie-episodes (van ongeveer 37 per week tot 11 per week). Iets meer patiënten in de oxybutyninegroep hadden geen episodes van incontinentie (23 versus 17 procent in de tolterodinegroep), maar de met oxybutynine behandelde patiënten hadden een 50 procent hoger percentage matige of ernstige droge mond.,

transdermaal oxybutynine is het nieuwste anticholinerge middel dat beschikbaar is voor de behandeling van urge-incontinentie. Het is werkzamer dan placebo in het verminderen van episodes van urge-incontinentie.In de gepubliceerde studie16 waarin oxybutynine voor transdermaal gebruik werd vergeleken met orale anticholinergica werd oraal, langwerkend tolterodine gebruikt als vergelijkingsgeneesmiddel., Dit 12 weken durende onderzoek, gesponsord door de fabrikant van transdermale oxybutynine, vond dat het transdermale middel even effectief was als oraal tolterodine en minder anticholinerge bijwerkingen veroorzaakte, vermoedelijk vanwege de “soepeler” afgifte van het geneesmiddel uit een transdermale pleister. Bijwerkingen van de huid kwamen echter vaak voor: 20 procent van de patiënten meldde matige tot ernstige reacties., Het is niet duidelijk hoe dit onderzoek van toepassing is op eerstelijnszorgpatiënten met een nieuwe diagnose van urge-incontinentie, omdat in het onderzoek proefpersonen met zowel urge als gemengde incontinentie werden opgenomen die langdurig waren behandeld met anticholinerge geneesmiddelen. Bovendien werd in een onafhankelijke analyse17 van oxybutynine voor transdermaal gebruik geconcludeerd dat dit middel waarschijnlijk minder effectief is dan orale geneesmiddelen om incontinentie onder controle te houden.

het beperkte aantal vergelijkingen tussen geneesmiddelen voor de behandeling van urine-incontinentie laat artsen in een dilemma over welke medicatie het beste is., Een recente Cochrane review18 concludeerde alleen dat anticholinergica, als klasse, superieur zijn aan placebo voor de behandeling van urge-incontinentie. Het gaf geen aanwijzingen over welke agent superieur is. Een andere recente gezaghebbende review19 suggereerde dat alle anticholinerge geneesmiddelen vergelijkbare werkzaamheid hebben.

totdat verder onderzoek in eerstelijnszorg is uitgevoerd, is er weinig bewijs dat huisartsen kan leiden bij de keuze van anticholinerge geneesmiddelen voor urge-incontinentie. Kosten zijn geen belangrijke factor; de prijzen voor al deze agenten zijn vergelijkbaar (Tabel 4)., Patiënten die de voorkeur geven aan een transdermaal preparaat kunnen in aanmerking komen voor transdermaal oxybutynine, in de veronderstelling dat ze geen bijwerkingen van de huid ervaren. De keuze tussen langwerkend oraal tolterodine en langwerkend oraal oxybutynine is moeilijker en hangt grotendeels af van de vraag of er meer nadruk wordt gelegd op een iets betere controle van de incontinentie (in welk geval oxybutynine de voorkeur heeft) of het minimaliseren van anticholinerge bijwerkingen (in welk geval tolterodine de voorkeur heeft)., Veel voorkomende anticholinerge bijwerkingen zijn constipatie en droge mond (die, naast onaangenaam, kan leiden tot cariës bij sommige patiënten). Anticholinergica kunnen de cognitieve functie verslechteren en moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met dementie; er zijn beperkte aanwijzingen dat tolterodine minder effect kan hebben op het centrale zenuwstelsel.Anticholinerge middelen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met geslotenhoekglaucoom en obstructie van de uitstroom van urine.,

de Maximale dosering

4 mg per dag

95 tot 107

Transdermale agent

Oxybutynin (Oxytrol)

Een pleister tweemaal per week

86 tot 95

elektrische therapie

elektrische therapie is geïndiceerd bij patiënten met ernstige refractaire urge-incontinentie die niet reageren op gedragstherapie en geneesmiddelen. De behandeling wordt toegediend via een generator die in het onderhuidse weefsel van de onderrug of billen wordt ingebracht., De generator drijft een lood aan dat gewoonlijk door het sacrale foramen wordt geplaatst om de S3 sacrale zenuw te stimuleren om detrusor spiersamentrekkingen te verminderen.

aangezien patiënten die deze behandeling krijgen ernstige incontinentie hebben die niet op andere therapieën heeft gereageerd, is het hulpmiddel opmerkelijk effectief: de meeste patiënten ervaren symptomatische verbetering en sommige worden droog.21,22 het apparaat kost ongeveer $ 10.000, plus een vergelijkbaar bedrag voor de kosten in verband met chirurgische implantatie; deze kosten worden gedekt door Medicare.,

behandeling van STRESS-incontinentie

bij de behandeling van een vrouwelijke patiënt met stress-incontinentie overwegen veel artsen alleen kegeloefeningen en chirurgie. Er zijn echter nog vele andere therapieën beschikbaar (Tabel 5).,23

Nietfarmacologische behandelingen

Stress-incontinentie kan worden behandeld met intravaginale hulpmiddelen, pessaria en urethrale “pluggen.”Collageen kan naast de urethra als ophopende agent worden geïnjecteerd om urethrale sluiting te verbeteren. De patiënten kunnen ook met de stoel van de extracorporal magnetische innervatie (ExMI) worden behandeld, die door de V. S. Food and Drug Administration (FDA) voor dit doel is goedgekeurd. Dit apparaat versterkt de bekkenbodemspieren door toepassing van een laag-intensiteit magnetisch veld.,24,25 al deze modaliteiten spelen een rol bij de behandeling van stress-incontinentie.

er zijn geen hoogwaardige klinische studies waarin deze behandelingen worden vergeleken, waardoor artsen onzeker zijn over de beste benadering van de behandeling. Tabel 5 bevat enkele suggesties, gebaseerd op de algemeen aanvaarde klinische praktijk, voor het selecteren van behandelingen voor patiënten met stress-incontinentie.,

geneesmiddelen

alfa-adrenerge agonisten en oestrogenen worden soms gebruikt om stress-incontinentie te behandelen, en een nieuw medicijn, duloxetine (Yentreve), wordt momenteel door de FDA beoordeeld als een behandeling voor stress-incontinentie (en is goedgekeurd voor de behandeling van depressie onder de merknaam Cymbalta). Anticholinergica (d.w.z. oxybutynine en tolterodine) zijn niet geschikt of effectief bij de behandeling van stress-incontinentie.,

alfa-adrenerge agonisten stimuleren de urethrale sluiting en studies 26,27 die decennia geleden werden uitgevoerd, suggereerden voordeel bij de behandeling van stress-incontinentie. De meeste studies evalueerden phenylpropanolamine, 26 die later uit de markt werd genomen toen het met intracerebrale bloeding werd verbonden. Een extra studie27 uit 1975 toonde aan dat efedrine effectief is bij de behandeling van stress-incontinentie, maar de huidige normen sluiten het gebruik van efedrine voor deze indicatie uit.,

pseudo-efedrine (Sudafed), dat zonder voorschrift verkrijgbaar is, wordt soms aanbevolen voor de behandeling van stress-incontinentie omdat de werking ervan vergelijkbaar is met die van fenylpropanolamine en efedrine. Er zijn echter geen gepubliceerde studies die pseudo-efedrine evalueren bij de behandeling van stress-incontinentie, en de FDA heeft dit gebruik van het product niet goedgekeurd.

oestrogeen is op grote schaal gebruikt om stress-incontinentie te behandelen., De grondgedachte voor oestrogeentherapie is het vermogen om de urethrale vasculariteit en dikte te verhogen, en om α-adrenerge receptoren in de blaashals te sensibiliseren, die beide theoretisch de urethrale sluiting zouden kunnen verbeteren. Hoewel sommige vroege studies suggereerden een voordeel van oestrogeen—in het bijzonder van actuele oestrogenen—een overzicht en meta-analyse28 van 23 gepubliceerde studies vond geen objectieve verbetering in gemeten urineverlies. Een kleine, meer recente RCT29 ondersteunde deze resultaten, het vinden van geen voordeel met oestrogeentherapie in de behandeling van stress-incontinentie.,

het gebrek aan bewijs dat oestrogeentherapie stress-incontinentie verbetert, in combinatie met de bezorgdheid over oestrogeensuppletie die werd geuit door het Women ‘ s Health Initiative,heeft oestrogeen een slechte keuze gemaakt voor de behandeling van stress-incontinentie. Bovendien heeft de FDA niet goedgekeurd oestrogeen therapie voor deze indicatie.Duloxetine is een gecombineerde en evenwichtige remmer van de heropname van serotonine en noradrenaline. Het medicijn heeft werkzaamheid bij de behandeling van depressie,31 en de FDA heeft de drug “approvable” status toegekend als behandeling voor stress-incontinentie; een definitieve beslissing is in afwachting., Duloxetine verhoogt de serotonine—en noradrenaline-spiegels in het sacrale ruggenmerg, waardoor de activiteit van de pudendale zenuw wordt versterkt, wat op zijn beurt leidt tot verhoogde samentrekking van de urethrale sluitspieren tijdens de urineopslagfase van de mictiecyclus-een potentieel voordeel bij stress-incontinentie.

bij twee RCTs32, 33, met inbegrip van meer dan 1.100 vrouwen die in verschillende doseringen met duloxetine werden behandeld, was er een daling van 54 tot 64 procent in incontinentie-episodes, vergeleken met een daling van 41 procent in controlepatiënten., De meest voorkomende bijwerking is misselijkheid, die vaak verdwijnt bij voortgezet gebruik van het medicijn. Als de FDA het op de markt brengen van duloxetine voor de behandeling van stress-incontinentie toestaat, zal het de eerste medicatie zijn die voor deze indicatie is goedgekeurd.tot en tenzij duloxetine is goedgekeurd voor de behandeling van stress-incontinentie, kunnen geen sterke aanbevelingen worden gedaan voor farmacologische behandeling. Andere behandelingsmodaliteiten (Tabel 5) zijn veiliger en mogelijk effectiever., Bij patiënten met incidentele stress-incontinentie en een andere indicatie voor pseudo-efedrine of oestrogeenbehandeling, kan het redelijk zijn om deze medicijnen voor te schrijven.