geval een atletische 25-jarige vrouw presenteert aan haar huisarts klagen over een pijnlijke en gezwollen knie. Ze zegt dat ze de dag ervoor een knieblessure heeft gehad tijdens een judowedstrijd. De verwonding deed zich voor toen haar bovenlichaam plotseling van richting veranderde terwijl haar voet geplant bleef en haar knie mediaal draaide., Een kruisband letsel komt onmiddellijk in gedachten, maar andere mogelijke diagnoses omvatten meniscale schade, collaterale ligament letsel, en patellaire instabiliteit. De eerste stap bij het bepalen van een nauwkeurige diagnose is om de stabiliteit van de knie te evalueren door lichamelijk onderzoek—vaak een moeilijke taak onmiddellijk na een blessure.
Hoe zou u verder gaan?
breuk van de voorste kruisband (ACL), gedeeltelijk of volledig, is een veel voorkomende blessure, vooral bij atleten die hun knie pijn in een draaiende beweging.,1 het aantal patiënten met ACL-letsel wordt geschat op 252.000 per jaar.2 kruisband letsel kan leiden tot klachten van instabiliteit met daaropvolgende onvermogen om deel te nemen aan sportactiviteiten. Kruisband letsel wordt ook geassocieerd met vroegtijdige ontwikkeling van artrose later in het leven.3 operatieve behandeling lijkt superieur aan conservatieve behandeling in het verbeteren van zowel subjectieve als objectieve metingen van knie instabiliteit en in het helpen van atleten terug te keren naar hun vroegere niveau van activiteit.,4
omdat vroegtijdige detectie van cruciaal belang is voor het bereiken van het beste klinische resultaat, is het essentieel dat de meest nauwkeurige fysieke onderzoekstests worden uitgevoerd tijdens de acute fase. Eerstelijnsartsen, spoedeisende hulp artsen, fysiotherapeuten, en atletische trainers zijn degenen die het vaakst zien deze patiënten onmiddellijk na de verwonding, en ze hebben vaak alleen het lichamelijk onderzoek waarmee ACL letsel te beoordelen. Hun taak is om de patiënt met potentiële ACL verwonding te identificeren en om de patiënt snel te verwijzen.,
drie fysieke onderzoekstests worden het vaakst gebruikt om kruisbandletsel te evalueren. De meest bekende en meest gebruikte techniek is de anterior lade test. De andere 2 testen, de Lachman test en de pivot shift test, zijn moeilijker uit te voeren en worden minder vaak gebruikt, vooral door artsen ongetraind in hun gebruik. Daarnaast is er een relatief nieuwe diagnostische test: de lever sign test., Het doel van ons artikel is om een kort, klinisch relevant overzicht van de literatuur te geven en de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek voor de eerstelijnszorg te beoordelen.
Anterior lade test
Hoe wordt dit gedaan. In deze test ligt de patiënt in liggende positie op de onderzoekstafel met gebogen heupen tot 45 graden en gebogen knieën tot 90 graden (figuur 1).5 De examiner zit op de tafel met een been rustend op de voet van de patiënt, grijpt het scheenbeen van het gewonde been net onder de knie, en trekt het scheenbeen naar voren., Als het scheenbeen, vergeleken met het scheenbeen van het onbeschadigde been, verder naar voren beweegt, of als het eindpunt verzacht voelt of afwezig is, is het resultaat positief voor een ACL-verwonding.
de literatuur. Negen systematische beoordelingen concluderen dat de voorste lade test inferieur is aan de Lachman test, 6-14 die we zo zullen beschrijven. Dit is deels te wijten aan de onaanvaardbaar lage gevoeligheid en specificiteit van de voorste lade test in de klinische setting—vooral tijdens de acute fase.,10 de meest recente meta-analyse op de anterior lade test rapporteert een gevoeligheid van 38% en een specificiteit van 81%.9 met andere woorden, van de 100 gescheurde ligamenten, slechts 38 zal positief testen met de voorste lade test.
de literatuur biedt mogelijke verklaringen voor de bevindingen over de validiteit van de test. Ten eerste, breuk van de ACL gaat vaak gepaard met zwelling van de knie veroorzaakt door hemartrose en reactieve synovitis die kan voorkomen dat de patiënt buigen van de knie tot 90 graden., Ten tweede, kan de gewrichtspijn een beschermende spieractie veroorzaken, ook wel het bewaken van de hamstrings genoemd, die een vector tegen de passieve voorafgaande vertaling creëert.15
afgezien van de validiteit van een test, is het ook belangrijk om rekening te houden met de inter – en intra-rater betrouwbaarheid van de test.16 vergeleken met de Lachman-test is de voorste lade-test minder betrouwbaar.7
Lachman test
Hoe wordt dit gedaan. De Lachman test wordt uitgevoerd met de patiënt liggende op de tafel en de gewonde knie gebogen op 20 tot 30 graden (figuur 2).,5 De examinator houdt de dij van de patiënt met één hand vast en plaatst de andere hand onder het scheenbeen met de duim van die hand op de lijn van het scheenbeen. Als het scheenbeen naar voren wordt getrokken, wijst stevige weerstand op een onbeschadigde ACL. Vrij verkeer zonder een hard eindpunt, vergeleken met de onbeschadigde knie, duidt op ACL-letsel.
de literatuur. De Lachman test is de meest nauwkeurige van de 3 diagnostische fysieke procedures., De meest recente meta-analyse meldt een gevoeligheid van 68% voor partiële breuken en 96% voor volledige ACL-breuken.6 volgens een recent gepubliceerd overzicht van systematische beoordelingen heeft de Lachman-test een hoge diagnostische waarde bij het bevestigen of uitsluiten van een ACL-verwonding.
twee factoren zijn belangrijk bij de beoordeling van de resultaten van de Lachman-test. De kwantiteit van de anterieure vertaling van het scheenbeen ten opzichte van het dijbeen is even belangrijk als de kwaliteit van het eindpunt van de anterieure vertaling. De hoeveelheid vertaling moet altijd worden vergeleken met de onaangetaste knie., De kwaliteit van het eindpunt in passieve anterieure vertaling moet worden beoordeeld als “stevig” of “plotseling”, wat wijst op een intacte ACL, of als “afwezig, slecht gedefinieerd of verzacht”, wat wijst op ACL-pathologie (tabel).18
een nadeel van de Lachman-test is dat het moeilijk is om correct te presteren.Het vermogen van de patiënt om de bovenbeenspier te ontspannen is van cruciaal belang. Het is ook essentieel om het distale dijbeen te stabiliseren, wat problematisch kan zijn als de examinator kleine handen heeft ten opzichte van de grootte van de beenspier van de patiënt.,10 deze moeilijkheden kunnen worden opgelost door de Lachman-test uit te voeren met de patiënt in de buikpositie, bekend als de naar voren gebogen Lachman.19 er zijn echter nog geen goede bewijzen beschikbaar om deze voorgestelde oplossing te ondersteunen. Een systematische beoordeling, hoewel, meldt dat de gevoelig Lachman test heeft de hoogste Inter-rater betrouwbaarheid van alle veelgebruikte fysieke onderzoekstests.7
De Lachman-test staat bekend als de test met de hoogste validiteit bij lichamelijk onderzoek. Wanneer het resultaat van een correct uitgevoerde Lachman test negatief is, is een breuk van de ACL zeer onwaarschijnlijk.