caso una mujer atlética de 25 años presenta a su médico de familia quejándose de una rodilla dolorosa e hinchada. Ella dice que se lesionó la rodilla el día anterior durante un partido de judo. La lesión ocurrió cuando su parte superior del cuerpo cambió repentinamente de dirección mientras su pie permanecía plantado y su rodilla giraba medialmente., Una lesión del ligamento cruzado viene inmediatamente a la mente, pero otros diagnósticos potenciales incluyen lesión meniscal, lesión colateral del ligamento e inestabilidad rotuliana. El primer paso para determinar un diagnóstico preciso es evaluar la estabilidad de la rodilla mediante un examen físico, a menudo una tarea difícil inmediatamente después de una lesión.
¿Cómo proceder?
la ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA), parcial o completa, es una lesión común, especialmente en atletas que se lesionan la rodilla en un movimiento pivotante.,1 El número de pacientes que presentan lesión del LCA se estima en 252.000 por año.2 lesión del ligamento cruzado puede conducir a quejas de inestabilidad con posterior incapacidad para participar en actividades deportivas. Lesión del ligamento cruzado también se asocia con el desarrollo prematuro de la osteoartritis más adelante en la vida.3 El tratamiento quirúrgico parece ser superior al tratamiento conservador en la mejora de las medidas subjetivas y objetivas de la inestabilidad de la rodilla y en ayudar a los atletas a regresar a su nivel anterior de actividad.,4
debido a que la detección temprana es clave para lograr el mejor resultado clínico, es esencial que las pruebas de examen físico más precisas se realicen durante la fase aguda. Los médicos de atención primaria, los médicos de la sala de emergencias, los fisioterapeutas y los entrenadores atléticos son los que más a menudo ven a estos pacientes inmediatamente después de la lesión, y a menudo solo tienen el examen físico con el que evaluar la lesión del LCA. Su tarea es identificar al paciente con posible lesión del LCA y derivarlo rápidamente.,
tres pruebas de examen físico se utilizan con mayor frecuencia para evaluar la lesión del ligamento cruzado. La técnica más conocida y más utilizada es la prueba del cajón anterior. Las otras 2 pruebas, la prueba de Lachman y la prueba de cambio de pivote, son más difíciles de realizar y se utilizan con menos frecuencia, especialmente por médicos sin entrenamiento en su uso. Además, hay una prueba de diagnóstico relativamente nueva: la prueba de signo de palanca., El objetivo de nuestro artículo es proporcionar una visión breve y clínicamente relevante de la literatura y evaluar el valor diagnóstico del examen físico para el médico de atención primaria.
prueba de cajón Anterior
Cómo se hace. En esta prueba, el paciente se encuentra en decúbito supino sobre la mesa de examen con las caderas flexionadas a 45 grados y las rodillas flexionadas a 90 grados (figura 1).5 el examinador se sienta en la mesa con una pierna apoyada en el pie del paciente, agarra la tibia de la pierna lesionada justo debajo de la rodilla y dibuja la tibia hacia adelante., Si la tibia, en comparación con la tibia de la pierna Ilesa, se mueve más adelante, o si el punto final se siente ablandado o está ausente, el resultado es positivo para una lesión del LCA.
La literatura. Nueve revisiones sistemáticas concluyen que la prueba del cajón anterior es inferior a la prueba de Lachman,6-14 que describiremos en un momento. Esto se debe, en parte, a la sensibilidad y especificidad inaceptablemente bajas de la prueba del cajón anterior en el entorno clínico, especialmente durante la fase aguda.,10 El metaanálisis más reciente en la prueba del cajón anterior reporta una sensibilidad del 38% y una especificidad del 81%.9 En otras palabras, de 100 ligamentos rotos, solo 38 darán positivo con la prueba del cajón anterior.
la literatura ofrece posibles explicaciones para los hallazgos sobre la validez de la prueba. Primero, la ruptura del LCA a menudo se acompaña de hinchazón de la rodilla causada por hemartrosis y sinovitis reactiva que puede evitar que el paciente flexione la rodilla a 90 grados., En segundo lugar, el dolor articular puede inducir una acción muscular protectora, también llamada protección de los isquiotibiales, que crea un vector opuesto a la traducción anterior pasiva.15
aparte de la cuestión de la validez de una prueba, también es importante considerar la confiabilidad inter e intra evaluador de la prueba.16 en comparación con la prueba de Lachman, la prueba del cajón anterior es inferior en confiabilidad.7
prueba de Lachman
¿Cómo se hace. La prueba de Lachman se realiza con el paciente en posición supina sobre la mesa y la rodilla lesionada flexionada a 20 a 30 grados (figura 2).,5 el examinador sostiene el muslo del paciente con una mano y coloca la otra mano debajo de la tibia con el pulgar de esa mano en la línea de la articulación tibial. A medida que la tibia se tira hacia adelante, la resistencia firme sugiere un LCA ileso. El movimiento libre sin un punto final duro, comparado con la rodilla Ilesa, indica lesión del LCA.
La literatura. El test de Lachman es el más preciso de los 3 procedimientos físicos diagnósticos., El metanálisis más reciente reporta una sensibilidad del 68% para rupturas parciales y del 96% para rupturas completas del LCA.6 Según un resumen de revisiones sistemáticas publicado recientemente, la prueba de Lachman tiene un alto valor diagnóstico para confirmar o descartar una lesión del LCA.17
dos factores son importantes al evaluar los resultados de la prueba de Lachman. La cantidad de traducción anterior de la tibia en relación con el fémur es tan importante como la calidad del punto final de la traducción anterior. La cantidad de traslación siempre debe compararse con la rodilla no afectada., La calidad del criterio de valoración en la traducción anterior pasiva debe evaluarse como «firme» o «repentina», lo que indica un LCA intacto, o como «ausente, mal definido o suavizado», lo que indica una patología del LCA (tabla).18
Un inconveniente de la prueba de Lachman es que es muy difícil realizar correctamente.19 la capacidad del paciente para relajar la musculatura superior de la pierna es de importancia crítica. También es esencial estabilizar el fémur distal, lo que puede ser problemático si el examinador tiene manos pequeñas en relación con el tamaño de la musculatura de la pierna del paciente.,10 estas dificultades podrían resolverse mediante la realización de la prueba de Lachman con el paciente en posición prona, conocida como Lachman prona.19 Sin embargo, todavía no se dispone de pruebas suficientes que respalden esta solución propuesta. Una revisión sistemática, sin embargo, reporta que la prueba de Lachman propenso tiene la mayor confiabilidad inter-evaluador de todas las pruebas de examen físico comúnmente utilizadas.7
la prueba de Lachman es conocida como la prueba con mayor validez en el examen físico. Cuando el resultado de una prueba de Lachman realizada correctamente es negativo, es muy poco probable que se produzca una ruptura del LCA.