의 역할을 정의 왼쪽이 돌출부 심밈에서 심방 세동|Revista 스파뇰라 de Cardiología(영어판)

에도 불구하고 10 년 이상의 임상경험 1 의 역할 경피 심 방 왼쪽 돌출부(LAA)밈을 가진 환자에서 nonvalvular 심방 세동(NVAF)은 아직도 어려운 것입니다. 그 이유는 절차의 복잡성,통제 시험의 제한된 임상 정보 및 항 응고 분야의 최근 발전을 포함합니다., 약한,급 IIb 추천(즉,유용성/효능을 더 잘 설립하여 증거 또는 의견을)에 의해 발표되었는 2012 년 유럽의 심방 세동 지침을 반영,불확실성 LAA 밈을 가진 환자에서 높은 뇌졸중 위험과 금기를 위해 장기적인 구두 항 응고입니다.2NVAF 환자의 LAA 폐쇄에 대한 우리의 현재 지식에 대한 귀중한 추가는 López-Mínguez 등의 경험에 의해 제공됩니다.3Amplatzer 폐색 장치(Amplatzer 심장 플러그)의 사용으로., 일부는 실제적인 문제와 우려에 관한 LAA 퍼 환자에서는 아래에서 설명하는 목적으로 돕고 독자 모양이 정보통 의견에 대한 이 간 절차입니다.

이론적 근거를 닫 심 방 왼쪽 부속에서의 심방 섬유성 연축

목적이 개입은 제외의 주요 원전의 나머지 부분에서 순환 환자에서 크기와 제대로 계약을 심방지 않고,필요한 장기적인 항혈 치료입니다., 이점을 것 두 가지:의 예방 ischaemic 이벤트에 의해 발생 혈에서 발생하는 혈전에 LAA 및 중단의 애 치료의 몇 개월 이내에는 절차를 피하고,출혈 관련된 위험으로 장기간 사용이의 애 약물입니다.

그러나 심방 세동에서의 혈전 색전증은 심장에서,특히 좌심방 부속기에서 어느 정도 나옵니까?,

하위에서의 약 800 환자 NVAF 에 등록된 뇌졸증 예방에서 심방 섬유성 연축 III 시험,4 개의 복잡한 대동맥 플라크에 의해 발견되었 transesophageal 초음파(티)25%과 독립적으로 상관관계를 thromboembolic 이벤트와 함께 위험하지 않 이종에서 그의 존재와 관련된 LAA 전,에서 발견 10%(상대적인 위험:2.1 대 2.5). 따라서,동맥 혈전 색전증은 심장 색전증 외에도 NVAF 환자의 국소 빈혈 사건에 기여할 수 있습니다., 최근의 개요를 부검,외과용,또는 티 연구는 환자에서 NVAF 약 10%의 왼쪽방전(27 254)외부 LAA,이 비율이 증가하고 약 20%의 환자 중 하지 않았던 제대로 anticoagulated,또는 심실 왼쪽 부전,또는 이전에 뇌졸중.5 흥미롭게도,환자에서 판막 심방 세동,50%이상의 왼쪽방전(334 의 592)발견 된 외부 LAA,는 설명할 수 있는 충돌하는 결과의 수술 LAA 제외할 수 있습니다.,따라서 2,5 경피적 LAA 폐색은 드물게 광범위한 문제로 보이는 것에 대한 국소화 된 치료법을 나타냅니다.

이용 가능한 폐쇄 장치 혈전 성은 어느 정도이며 어떤 항 혈전 성 요법이 사용 되었습니까?

있는 2 자 확장 너머에서 현재 사용:경비원 장치,낙하산 모양의 여과기와 midperimeter 수리 barbs;및 ACP,3-부분은 시스템의 고정엽에 의해 연결되어 유연한 허리를 근 바다표범 어업 디스크에 있습니다.,1,6 세 번째 시스템 인 PLAATO(경피적 좌심방 부속기 Transcatheter Occlusion)의 사용은 재정적 인 이유로 중단되었습니다.7 직렬 티는 4%8 에서 10%6 또는 심지어 14%3 의 경우에 이르는 가변 주파수로 장치의 내강면에 혈전 형성을 문서화했습니다. 요금 장치의 혈전증 보이 직접 비례하는 주파수의 시리얼 TEE3(명시된 다르게,열심히 보면 더 많은 참조)과 반비례에 비례하의 병용 warfarin.,8 혈전 검출은 이식 첫 몇 개월 동안 더 빈번하다 3;혈전증 비율은 아마도 외래 표면의 완전한 내피와 함께 감소한다.

다양한 항 혈전 요법이 LAA 폐쇄와 함께 사용되었습니다. 에서 경비원을 왼쪽이 돌출부 심 시스템에 대한 embolic 보호 환자에서 심방 세동 시험(보호 AF),9warfarin 주 45 일과 티를 수행했 이 시간 동안;그런 다음 이중 혈소판 치료(DAT)아세틸 살리실산(ASA)클로피도그렐 및 주어 최대 6 개월 티 제어,다음 ASA 혼자입니다., 그러나,14%환자의 와파린을 넘어 계속되었 45 일며 8%의 환자 warfarin 계속되었을 넘어 6 개월 때문에 불완전한 LAA 감(으로 정의 잔여 흐름을>5mm)기 때문에 또는 장치의 혈전이라고도 합니다.9 더 최근의 레지스트리 150 를 받아 환자의 파숫군이 피검자는 제안 DAT 규정 6 개월 뒤에 ASA 수 있는 적절한 애 처방합니다.,10ACP 장치의 사용으로,와파린은 피되고 dat 는 변하기 쉬운 내구를 위해 처방되었습니다:3 달에서 4 달 동안 ASA 에 선행된 dat 의 1 달,6 달까지 ASA 에 선행된 DAT 의 6 3 달.2 장치 혈전의 경우,dat 는 2 주 동안 연장되고 피하 헤파린을 투여 받았고,그 다음에 TEE 가 뒤 따랐다.2 분명히,이식 후 처방 된 항 혈전 치료 기간 및 유형 모두 진화하고 정의 될 것으로 남아 있습니다.,

비발 성 심방 세동 환자에서 아세틸 살리실산,이중 항 혈소판 요법,와파린 또는 새로운 항응고제의 상대적 출혈 위험은 무엇입니까?

에 BAFTA(버밍엄 심방 세동 치료의 세부),11 약 1000 환자≥75 년의 나이 무작위로 했다 ASA75mg 루나 warfarin(target international normalized ratio,2-3)및 다음에 대한 2.7 년 연간 주요 출혈 요금 2.0%를 위한 ASA 대 1.9%에 대한 와파린과 그 두개의 출혈이 있었다 0.5%를 위한 ASA 대 0.6%에 대한 warfarin., ACTIVE W(심방 세동 클로피도그렐과 평가 Irbesartan 에 대한 예방의 혈관 이벤트),12 약 6600 환자를 무작위로 ASA(75mg100mg 을 하루)플러스 클로피도그렐 75mg per day(DAT),or warfarin(target international normalized ratio,2-3)및 다음에 대한 1.3 년 연간 주요 출혈 요금 2.4%DAT 대 2.2%에 대한 warfarin,그리고 사람들의 출혈성 뇌졸중했다 0.12%DAT 대 0.36%(P=.036)와파린의 경우., 에서 아베로에스 연구,약 13 5600 환자 NVAF 누구를 위해 warfarin 적합하지 않았던 무작위 ASA81mg 을 324mg per day(>90%했≤162mg per day)또는 apixaban5mg 두 번 매일,그리고 다음에 대한 의미의 1.1 년 연간 주요 출혈 요금은 1.2%를 위한 ASA 대 1.4%에 대한 apixaban,그리고 사람들의 출혈성 뇌졸중했 0.3%를 위한 ASA 대 0.2%에 대한 apixaban. 위에서 언급 한 3 가지 시험에서 효능 및 순 임상 적 이점은 항 혈소판 제제보다 항 응고로 유의하게 더 컸다., 따라서 ASA 또는 DAT 의 출혈 가능성은 와파린 또는 새로운 경구 용 항응고제보다 열등하지 않을 수 있습니다. 또한,환자에서 NVAF,새로운 항응고제 트란,리바 록 사반,그리고 apixaban 결과가 낮은 요금의 intracranial 출혈 치명적인 출혈,와 유사한 또는 우수한 효능을 비교하 warfarin.14

뇌졸중 예방을 위해 와파린보다 좌심방 부속기 폐쇄가 더 낫습니까?,

에 unblinded 보호하 AF 평가,9NVAF 환자 CHADS(울혈성 심부전,고혈압,나이≥75,당뇨병,뇌졸중)점수>1 무작위로 했다 LAA 감(n=463)또는 와파린(n=244),에 대한 의미의 18 개월입니다. Warfarin,LAA 혈전,patent foramen ovale 또는 mobile 대동맥 죽종에 금기 사항이있는 환자는 재판에서 제외되었습니다.9 개입 후,tee 는 장치 위치 및 peridevice 흐름을 평가하기 위해 1.5 개월,6 개월 및 12 개월에 수행되었다.,9 개입에 비해 warfarin,위험 비율에 대한 뇌졸중,조직의 폐색전증,심장 혈관이나 설명할 수 없는 죽음이었 0.63(신뢰성 간격 0.33-1.17);ischaemic stroke 었 수치적으로 더 자주(2.2%의해 개입 대비 1.6%년 당 warfarin)하는 동안,출혈성 뇌졸중 확실히 더 적은 자주(0.1%per year 으로 개입 대비 1.6%년 당 warfarin)개입에 그룹입니다.9 이 재판은 LAA 폐쇄의 효능이 대뇌 출혈의 비율이 낮지 만 전반적인 뇌졸중 비율이 비슷하여 장기 와파린과 무관하다는 것을 시사한다., 날짜,보호-AF 만 무작위 trial9 에서 수행 LAA 폐쇄;그것은 상대적으로는 부족한(로 표시하여 넓은 신뢰성을 간격)및과 비교하기 때문에 LAA 밈을 사용하여 장기 warfarin,결과할 수 없습니다 직접 적용되 warfarin 할 수 없다. NVAF 환자에서 와파린과 비교하여 laa 폐쇄의 잠재적 위험 및 이점이 표에 나와 있습니다.나는 이것을 할 수 없다.,

현재,은 왼쪽이 돌출부 심 폐쇄 위험한가?

부작용에 대한 선행 집중과 LAA 폐쇄 절차에 대한 명확한 학습 곡선이 있습니다., PROTECT-af 재판에서 9 연간 안전 이벤트 비율은 개입(절차 당일 절반 이상)으로 7.4%대 장기 와파린으로 4.4%였습니다. 사건에는 배수 및 장치 색전술이 필요한 심각한 심낭 삼출이 포함되었습니다.9 운영자 경험으로 7 일간의 periprocedural 이벤트 비율은 약 10%에서 약 5%로 감소했습니다.8 대부분의 스트로크 후 LAA 폐쇄에 의해 발생했다 공 embolism9;치기 관련 장애 또는 사망이 높았으로 개입 대 warfarin.,8 일부 센터에서는 심내막염 예방법을 몇 달 동안 시행 한 후 TEE 제어를 수행했습니다.6

LÓPEZ-MÍNGUEZ 등의 시리즈는 어떻게 진행됩니까? 우리의 현재 지식에 추가 하시겠습니까?

이것은 NVAF 가 장기 항 응고에 부적합하다고 여겨지는 35 명의 연속 환자를 대상으로 한 단일 센터 연구로 ACP 로 LAA 폐쇄를 시행합니다.3 저자가 훌륭하게 설명하의 기술적 측면 절차,환자의 자연적인 역사까지 1 년,그리고 이식 모니터링하는 장치에 의해 티후 24 시간,1 개월,3 개월,6 개월 12 개월입니다., 두 가지의 경고,그러나,고려되어야 한다:의 부족 현대제어 그룹(참조하여 역사적 컨트롤 낙담 한다)및 언더 샘플로 제한된 전력을 평가하는 임상 안전하고 효율을 보이고 있습니다.

현재 저자의 견해로는 좌심방 충수 폐쇄를받을 자격이있는 사람은 누구입니까?,

NVAF 환자 생명의 수명이 최소 1 년,고 thromboembolic 위험(CHADS score≥2),그리고 중 매우 높은 출혈의 위험성(는-블 점수를>3)또는 절대 금기를 장기적인 항 응고,을 받을 자격이 될 수 있습 LAA 마감., 절대 금기 warfarin 포함할 수 있 활성 또는 최근 주요없는 출혈 자극에 의해 침략 procedures3;의 역사를 intracranial 출혈이거나,자발적 또는 동안 warfarin;만성 haematological 출혈질환(예를 들어,혈소판 및 myeloproliferative 질환);의 규정 준수는 가난한 국제 표준화 비율 컨트롤 심한 간 질환입니다., 환자 수명

발언을 체결 및 관

경피 LAA 밈에서 NVAF 환자가 나타납 noninferior 을 warfarin 의 예방을 위한 모든 유형의 뇌졸중,조직의 폐색전증,심장 혈관 죽음은,그러나 위험한 절차 또는 증거에서 무작위험은 제한됩니다. 이식을 수행하고 이용 가능한 임상 데이터를 해석하는 데있어 극도의주의를 기울이는 것이 좋습니다., 미래를 제어 실험을 시도해야하는 주소 2 주요 질문:a)항 응고-부적격 환자들이 무엇인지,ischaemic stroke 요금과 관련된 LAA 폐쇄에 비해 장기적인 혈소판 처리 또는 애 치료?,그리고 b)(에서 해결하기 위해 AF trial),9 에서 항 응고 자격이 있는 환자,은 무엇인(특히 출혈성)뇌졸중 요금과 관련된 LAA 폐쇄에 비해 warfarin 또는 새로운 구강 약?,15 후자의 전략은 현재 PREVAIL(Watchman 장치를 사용한 전향 적 시험)과 ACP 무작위 대조 시험에서 탐구되고있다.1

이해 상충

아무도 선언하지 않았다.피>