Selezione dei farmaci per il trattamento dell’incontinenza urinaria

Trattamento

Il paziente deve essere trattato per incontinenza da urgenza o da stress in base ai fattori elencati nella Tabella 3. Alcuni pazienti presenteranno sintomi suggestivi di incontinenza da urgenza e da stress. Questa cosiddetta incontinenza mista si verifica nel 25-35% dei pazienti.3 Quando la valutazione suggerisce incontinenza mista, il trattamento deve essere diretto a qualsiasi tipo sembra predominante.,

TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA DA URGENZA

Gli agenti anticolinergici ossibutinina (Ditropan; Oxytrol) e tolterodina (Detrol) sono ampiamente usati per trattare l’incontinenza da urgenza. Questi farmaci non sono, tuttavia, le terapie più efficaci. Le terapie comportamentali sono più efficaci e, non i farmaci, dovrebbero essere un trattamento di prima linea.

Terapia comportamentale

Le terapie comportamentali per l’incontinenza da urgenza includono esercizi di allenamento della vescica e del muscolo del pavimento pelvico (Kegel). Formazione della vescica (cioè,, imparando a tenere l’urina più a lungo e più a lungo tra i vuoti) è più efficace dell’ossibutinina e migliora l’incontinenza in più del 50 percento dei pazienti.6 Esercizi di Kegel sono ancora più efficaci. In uno studio randomizzato controllato (RCT)7 confrontando esercizi di Kegel con ossibutinina in pazienti con incontinenza da urgenza, i pazienti che eseguivano esercizi di Kegel hanno avuto una riduzione dell ‘ 81% degli episodi di incontinenza rispetto a una diminuzione del 69% nei pazienti trattati con ossibutinina, una differenza statisticamente significativa.,

Sebbene il biofeedback sia comunemente usato per aiutare i pazienti ad apprendere un’efficace tecnica di Kegel, l’evidenza suggerisce che l’allenamento con biofeedback non provoca una diminuzione della frequenza degli episodi di incontinenza rispetto agli esercizi di Kegel da soli.8 I medici devono tenere presente che l’uso efficace degli esercizi di Kegel dipende dalla motivazione e dalla capacità del paziente di cooperare con la routine di esercizio.

Il trattamento per l’incontinenza da urgenza in genere dovrebbe includere la terapia comportamentale. Tuttavia, i farmaci possono essere prescritti in aggiunta alla terapia comportamentale., In effetti, la combinazione di esercizi di Kegel e farmaci si traduce in un migliore controllo dell’incontinenza rispetto a entrambi i trattamenti da soli.9

Farmaci

Quando si prescrivono farmaci per l’incontinenza da urgenza, i medici devono decidere quale agente utilizzare. Un’opzione è l’ossibutinina, un agente anticolinergico non selettivo disponibile in forme orali a breve e lunga durata d’azione (Ditropan) e come cerotto transdermico (Oxytrol). La tolterodina, un agente anticolinergico selettivo, ha un’azione relativamente maggiore sui recettori colinergici nella vescica rispetto alle ghiandole salivari e ad altri organi., È disponibile in forme orali a breve e lunga durata d’azione. Le formulazioni a lunga durata d’azione di ossibutinina e tolterodina sono preferite rispetto alle loro controparti a breve durata d’azione perché sono più efficaci nel controllare i sintomi dell’incontinenza e causano meno effetti collaterali anticolinergici.10-12 Anziani agenti anticolinergici, come scopolamina (Transderm Scop) e iosciamina, hanno poco ruolo nella gestione moderna di incontinenza da urgenza.

I dati su cui basare la selezione di un agente anticolinergico rispetto ad un altro sono limitati., Gli studi hanno confrontato l’ossibutinina orale a breve durata d’azione con la tolterodina orale a breve durata d’azione.13 Questi studi hanno rilevato che l’ossibutinina a breve durata d’azione è leggermente più efficace nel controllo dell’incontinenza, ma la tolterodina a breve durata d’azione ha meno effetti collaterali anticolinergici ed è meglio tollerata.

Risultati simili sono stati trovati in uno studio recente14 che ha confrontato l’ossibutinina orale a lunga durata d’azione con la tolterodina a lunga durata d’azione., Questo studio, sponsorizzato dai produttori di ossibutinina, ha randomizzato quasi 800 pazienti con incontinenza da urgenza a ricevere 10 mg di ossibutinina a lunga durata d’azione al giorno o 4 mg di tolterodina a lunga durata d’azione al giorno. Dopo 12 settimane, i pazienti di entrambi i gruppi hanno avuto riduzioni simili negli episodi di incontinenza (da circa 37 a settimana a 11 a settimana). Un po ‘ più pazienti nel gruppo trattato con ossibutinina non hanno avuto episodi di incontinenza (23 contro 17% nel gruppo trattato con tolterodina), ma i pazienti trattati con ossibutinina hanno avuto un tasso del 50% più alto di secchezza delle fauci moderata o grave.,

L’ossibutinina transdermica è il più recente agente anticolinergico disponibile per il trattamento dell’incontinenza da urgenza. È più efficace del placebo nel ridurre gli episodi di incontinenza da urgenza.15 Lo studio pubblicato16 che confrontava l’ossibutinina transdermica con gli anticolinergici orali utilizzava la tolterodina orale a lunga durata d’azione come farmaco di confronto., Questo studio di 12 settimane, sponsorizzato dal produttore di ossibutinina transdermica, ha scoperto che l’agente transdermico era efficace quanto la tolterodina orale e causava meno effetti collaterali anticolinergici, presumibilmente a causa del rilascio “più fluido” del farmaco da un cerotto transdermico. Gli effetti collaterali cutanei, tuttavia, sono stati frequenti: il 20% dei pazienti ha riportato reazioni da moderate a gravi., Non è chiaro come questo studio si applichi ai pazienti di assistenza primaria con una nuova diagnosi di incontinenza da urgenza, perché lo studio ha arruolato soggetti con incontinenza da urgenza e mista che erano stati trattati a lungo termine con farmaci anticolinergici. Inoltre, un’analisi indipendente17 dell’ossibutinina transdermica ha concluso che questo agente probabilmente è meno efficace dei farmaci orali per il controllo dell’incontinenza.

Il numero limitato di confronti tra farmaci per il trattamento dell’incontinenza urinaria lascia i medici in un dilemma su quale farmaco sia il migliore., Una recente revisione di Cochrane18 ha concluso solo che gli anticolinergici, come classe, sono superiori al placebo per il trattamento dell’incontinenza da urgenza. Non ha fornito alcuna guida su quale agente è superiore. Un’altra recente revisione autoritaria19 ha suggerito che tutti i farmaci anticolinergici hanno un’efficacia simile.

Fino a quando non vengono eseguite ulteriori ricerche nelle impostazioni di assistenza primaria, ci sono poche prove per guidare i medici di famiglia nella scelta dei farmaci anticolinergici per l’incontinenza da urgenza. Il costo non è un fattore importante; i prezzi per tutti questi agenti sono simili (Tabella 4)., I pazienti che preferiscono una preparazione transdermica possono essere candidati all’ossibutinina transdermica, supponendo che non manifestino effetti indesiderati cutanei. La scelta tra tolterodina orale a lunga durata d’azione e ossibutinina orale a lunga durata d’azione è più difficile e dipende in gran parte dal fatto che venga posta maggiore enfasi sull’avere un controllo leggermente migliore dell’incontinenza (nel qual caso si preferisce l’ossibutinina) o sulla riduzione al minimo degli effetti collaterali anticolinergici (nel qual caso si preferisce la tolterodina)., Gli effetti collaterali anticolinergici comuni includono stitichezza e secchezza delle fauci (che, oltre ad essere spiacevoli, possono portare a carie dentale in alcuni pazienti). Gli agenti anticolinergici possono peggiorare la funzione cognitiva e devono essere usati con cautela nei pazienti con demenza; prove limitate suggeriscono che la tolterodina può avere meno effetto sul sistema nervoso centrale.20 Gli agenti anticolinergici sono controindicati nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso e ostruzione del deflusso urinario.,

il dosaggio Massimo

4 mg al giorno

95 di 107

Transdermico agente

Oxybutynin (Oxytrol)

Una patch, due volte a settimana

86 a 95

Terapia elettrica

La terapia elettrica è indicata nei pazienti con incontinenza da urgenza refrattaria grave che non rispondono alla terapia comportamentale e ai farmaci. Il trattamento viene somministrato attraverso un dispositivo generatore che viene inserito nel tessuto sottocutaneo della parte bassa della schiena o dei glutei., Il generatore alimenta un cavo che in genere viene posizionato attraverso il forame sacrale per stimolare il nervo sacrale S3 per diminuire le contrazioni muscolari del detrusore.

Dato che i pazienti che ricevono questo trattamento hanno una grave incontinenza che non ha risposto ad altre terapie, il dispositivo è notevolmente efficace: la maggior parte dei pazienti presenta un miglioramento sintomatico e alcuni diventano secchi.21,22 Il dispositivo costa circa $10,000, più un importo simile per i costi associati con l’impianto chirurgico; questi costi sono coperti da Medicare.,

TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA DA STRESS

Nel trattamento di una paziente di sesso femminile con incontinenza da stress, molti medici considerano solo esercizi di Kegel e chirurgia. Ci sono, tuttavia, molte altre terapie disponibili (Tabella 5).,23

Trattamenti non farmacologici

L’incontinenza da stress può essere trattata con dispositivi di supporto intravaginale, pessari e tappi uretrali.”Il collagene può essere iniettato accanto all’uretra come agente ammassante per migliorare la chiusura uretrale. I pazienti possono anche essere trattati con la sedia di innervazione magnetica extracorporea (ExMI), che è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per questo scopo. Questo dispositivo rafforza i muscoli del pavimento pelvico attraverso l’applicazione di un campo magnetico a bassa intensità.,24,25 Tutte queste modalità hanno un ruolo nel trattamento dell’incontinenza da stress.

Non ci sono studi clinici di alta qualità che confrontano questi trattamenti, il che lascia i medici incerti sull’approccio migliore alla terapia. La tabella 5 offre alcuni suggerimenti, basati sulla pratica clinica generalmente accettata, per la selezione dei trattamenti per i pazienti con incontinenza da stress.,

Farmaci

Agonisti alfa-adrenergici ed estrogeni a volte sono usati per trattare l’incontinenza da stress, e un nuovo farmaco, duloxetina (Yentreve), è attualmente in fase di revisione da parte della FDA come trattamento per l’incontinenza da stress (ed è stato approvato per il trattamento della depressione con il marchio Cymbalta). Gli anticolinergici (cioè ossibutinina e tolterodina) non sono né appropriati né efficaci nel trattamento dell’incontinenza da stress.,

Gli agonisti alfa-adrenergici stimolano la chiusura uretrale e studi26, 27 condotti decenni fa hanno suggerito benefici nel trattamento dell’incontinenza da stress. La maggior parte degli studi ha valutato la fenilpropanolamina, 26 che in seguito è stata ritirata dal mercato quando è stata collegata all’emorragia intracerebrale. Uno studio aggiuntivo27 del 1975 ha rilevato che l’efedrina è efficace nel trattamento dell’incontinenza da stress, ma gli standard attuali precludono l’utilizzo di efedrina per questa indicazione.,

La pseudoefedrina (Sudafed), che è disponibile senza prescrizione medica, a volte è raccomandata per il trattamento dell’incontinenza da stress perché le sue azioni sono simili a quelle della fenilpropanolamina e dell’efedrina. Non ci sono, tuttavia, studi pubblicati che valutano la pseudoefedrina nel trattamento dell’incontinenza da stress e la FDA non ha approvato questo uso del prodotto.

L’estrogeno è stato ampiamente usato per trattare l’incontinenza da stress., La logica della terapia estrogenica è la sua capacità di aumentare la vascolarizzazione e lo spessore uretrale e di sensibilizzare i recettori α-adrenergici nel collo della vescica, entrambi teoricamente potrebbero migliorare la chiusura uretrale. Anche se alcuni primi studi hanno suggerito un beneficio da estrogeni-in particolare da estrogeni topici-una revisione e meta-analysis28 di 23 studi pubblicati non hanno trovato alcun miglioramento oggettivo nella perdita di urina misurata. Un piccolo, più recente RCT29 ha supportato questi risultati, non trovando alcun beneficio con la terapia estrogenica nel trattamento dell’incontinenza da stress.,

La mancanza di prove che la terapia estrogenica migliora l’incontinenza da stress, combinata con le preoccupazioni sulla supplementazione di estrogeni sollevate dall’iniziativa per la salute delle donne,30 ha reso l’estrogeno una scelta sbagliata per il trattamento dell’incontinenza da stress. Inoltre, la FDA non ha approvato la terapia estrogenica per questa indicazione.

Duloxetina è un inibitore combinato ed equilibrato della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. Il farmaco ha efficacia nel trattamento della depressione,31 e la FDA ha concesso al farmaco lo status “approvabile” come trattamento per l’incontinenza da stress; una decisione finale è in attesa., Duloxetina aumenta i livelli di serotonina e noradrenalina nel midollo spinale sacrale, migliorando così l’attività del nervo pudendo, che a sua volta porta ad una maggiore contrazione degli sfinteri uretrali durante la fase di stoccaggio delle urine del ciclo della minzione—un potenziale beneficio nell’incontinenza da stress.

In due RCTS32,33 che includevano più di 1.100 donne trattate con duloxetina a dosaggi variabili, quelle che assumevano duloxetina avevano una riduzione del 54-64% degli episodi di incontinenza, rispetto a una riduzione del 41% nei pazienti di controllo., L’effetto collaterale più comune è la nausea, che spesso si risolve con l’uso continuato del farmaco. Se la FDA autorizza la commercializzazione di duloxetina per il trattamento dell’incontinenza da stress, sarà il primo farmaco approvato per questa indicazione.

Fino a quando e a meno che duloxetina non sia approvata per il trattamento dell’incontinenza da sforzo, non possono essere formulate raccomandazioni rigorose per il trattamento farmacologico. Altre modalità di trattamento (Tabella 5) sono più sicure e forse più efficaci., Nei pazienti con incontinenza da stress occasionale e un’altra indicazione per il trattamento con pseudoefedrina o estrogeni, potrebbe essere ragionevole prescrivere questi farmaci.