Lesioni ACL: come si confrontano i test di esame fisico?

CASO Una donna atletica di 25 anni si presenta al suo medico di famiglia lamentando un ginocchio doloroso e gonfio. Dice di essersi infortunata al ginocchio il giorno prima durante una partita di judo. L’infortunio si è verificato quando la parte superiore del corpo improvvisamente cambiato direzione, mentre il suo piede è rimasto piantato e il ginocchio ruotato medialmente., Una lesione del legamento crociato viene immediatamente in mente, ma altre potenziali diagnosi includono lesioni meniscali, lesioni del legamento collaterale e instabilità rotulea. Il primo passo per determinare una diagnosi accurata è valutare la stabilità del ginocchio mediante esame fisico – spesso un compito difficile immediatamente dopo un infortunio.

Come procedereste?

La rottura del legamento crociato anteriore (LCA), parziale o completa, è una lesione comune, specialmente negli atleti che si feriscono al ginocchio in un movimento girevole.,1 Il numero di pazienti che presentano lesioni da LCA è stimato a 252.000 all’anno.2 Lesione del legamento crociato può portare a denunce di instabilità con conseguente incapacità di impegnarsi in attività sportive. La lesione del legamento crociato è anche associata allo sviluppo prematuro dell’osteoartrite più tardi nella vita.3 Il trattamento chirurgico sembra essere superiore al trattamento conservativo nel migliorare sia le misure soggettive che oggettive dell’instabilità del ginocchio e nell’aiutare gli atleti a tornare al loro precedente livello di attività.,4

Poiché la diagnosi precoce è fondamentale per ottenere il miglior risultato clinico, è essenziale che i test di esame fisico più accurati vengano eseguiti durante la fase acuta. Medici di base, medici di pronto soccorso, fisioterapisti e preparatori atletici sono quelli che più spesso vedono questi pazienti immediatamente dopo l’infortunio, e spesso hanno solo l’esame fisico con cui valutare la lesione ACL. Il loro compito è quello di identificare il paziente con potenziale lesione LCA e di indirizzare il paziente rapidamente.,

Tre test di esame fisico sono più comunemente usati per valutare la lesione del legamento crociato. La tecnica più conosciuta e più frequentemente utilizzata è il test del cassetto anteriore. Gli altri 2 test, il test Lachman e il test pivot shift, sono più difficili da eseguire e sono usati meno spesso, specialmente da medici non addestrati nel loro uso. Inoltre, c’è un test diagnostico relativamente nuovo: il test del segno della leva., Lo scopo del nostro articolo è quello di fornire una breve panoramica clinicamente rilevante della letteratura e di valutare il valore diagnostico dell’esame fisico per il medico di base.

Test del cassetto anteriore

Come è fatto. In questo test, il paziente giace supino sul tavolo d’esame con i fianchi flessi a 45 gradi e le ginocchia flesse a 90 gradi (FIGURA 1).5 L’esaminatore si siede sul tavolo con una gamba appoggiata sul piede del paziente, afferra la tibia della gamba ferita appena sotto il ginocchio e tira la tibia in avanti., Se la tibia, rispetto alla tibia della gamba non ferita, si sposta più anteriormente, o se l’endpoint si sente ammorbidito o è assente, il risultato è positivo per una lesione ACL.

La letteratura. Nove revisioni sistematiche concludono che il test del cassetto anteriore è inferiore al test di Lachman,6-14 che descriveremo in un momento. Ciò è dovuto, in parte, alla sensibilità e alla specificità inaccettabilmente basse del test del cassetto anteriore nell’ambito clinico, specialmente durante la fase acuta.,10 La più recente meta-analisi sul test del cassetto anteriore riporta una sensibilità del 38% e una specificità dell ‘ 81%.9 In altre parole, su 100 legamenti rotti, solo 38 risulterà positivo con il test del cassetto anteriore.

La letteratura offre possibili spiegazioni per i risultati sulla validità del test. In primo luogo, la rottura dell’ACL è spesso accompagnata da gonfiore del ginocchio causato da emartro e sinovite reattiva che può impedire al paziente di flettere il ginocchio a 90 gradi., In secondo luogo, il dolore articolare può indurre un’azione muscolare protettiva, chiamata anche guardia dei muscoli posteriori della coscia, che crea un vettore che si oppone alla traduzione anteriore passiva.15

Oltre alla questione della validità di un test, è anche importante considerare l’affidabilità inter – e intra-rater del test.16 Rispetto alla prova di Lachman, la prova anteriore del cassetto è inferiore nell’affidabilità.7

Test di Lachman

Come è fatto. Il test di Lachman viene eseguito con il paziente supino sul tavolo e il ginocchio infortunato flesso a 20-30 gradi (FIGURA 2).,5 L’esaminatore tiene la coscia del paziente con una mano e pone l’altra mano sotto la tibia con il pollice di quella mano sulla linea articolare tibiale. Mentre la tibia viene tirata in avanti, la resistenza costante suggerisce un ACL illeso. La libera circolazione senza un endpoint duro, rispetto al ginocchio illeso, indica lesioni ACL.

La letteratura. Il test di Lachman è la più accurata delle 3 procedure fisiche diagnostiche., La meta-analisi più recente riporta una sensibilità del 68% per rotture parziali e del 96% per rotture complete di ACL.6 Secondo una panoramica recentemente pubblicata delle revisioni sistematiche, il test di Lachman ha un alto valore diagnostico nel confermare o escludere una lesione ACL.17

Due fattori sono importanti nella valutazione dei risultati del test di Lachman. La quantità di traduzione anteriore della tibia rispetto al femore è importante quanto la qualità dell’endpoint della traduzione anteriore. La quantità di traduzione deve sempre essere confrontata con il ginocchio non interessato., La qualità dell’endpoint nella traduzione anteriore passiva deve essere valutata come ” ferma” o “improvvisa”, indicando un ACL intatto, o come “assente, mal definito o ammorbidito”, indicando patologia ACL (TABELLA).18

Uno svantaggio del test di Lachman è che è difficile eseguire correttamente.19 La capacità del paziente di rilassare la muscolatura della parte superiore della gamba è di fondamentale importanza. È anche essenziale stabilizzare il femore distale, che può essere problematico se l’esaminatore ha mani piccole rispetto alle dimensioni della muscolatura della gamba del paziente.,10 Queste difficoltà potrebbero essere risolte eseguendo il test di Lachman con il paziente in posizione prona, noto come Lachman prono.19 Tuttavia, non sono ancora disponibili prove valide a sostegno di questa soluzione proposta. Una revisione sistematica, tuttavia, riporta che il test di Lachman Prone ha la più alta affidabilità inter-rater di tutti i test di esame fisico comunemente usati.7

Il test di Lachman è noto come il test con la massima validità all’esame fisico. Quando l’esito di un test di Lachman eseguito correttamente è negativo, una rottura dell’ACL è molto improbabile.