Definire il Ruolo dell’Appendice Atriale Sinistra Chiusura in Fibrillazione Atriale | Revista Española de Cardiología (English Edition)

Nonostante più di 10 anni di esperienza clinica,1 il ruolo di percutaneo atriale sinistra (LAA) chiusura in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) è ancora sfuggente. Le ragioni includono la complessità della procedura, le informazioni cliniche limitate da studi controllati e recenti sviluppi nel campo dell’anticoagulazione., Una raccomandazione debole, di grado IIb (cioè, utilità/efficacia meno ben stabilita da prove/opinioni) è stata rilasciata dalle linee guida europee sulla fibrillazione atriale del 2012, riflettendo l’incertezza sulla chiusura della LAA in pazienti con un alto rischio di ictus e controindicazioni per l’anticoagulazione orale a lungo termine.2 Una preziosa aggiunta alla nostra attuale conoscenza della chiusura di LAA nei pazienti con NVAF è fornita dall’esperienza di López-Mínguez et al.3 con l’uso del dispositivo di occlusione Amplatzer (spina cardiaca Amplatzer)., Alcune domande pratiche e preoccupazioni relative alla chiusura di LAA nei pazienti sono discusse di seguito, con l’obiettivo di aiutare i lettori a formulare un’opinione informata su questa procedura transcatetere.

LOGICA DI CHIUSURA DELL’APPENDICE ATRIALE SINISTRA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Lo scopo di questo intervento è quello di escludere una fonte importante di tromboembolia dal resto della circolazione in pazienti con atri dilatati e scarsamente contraenti, senza la necessità di una terapia antitrombotica a lungo termine., I vantaggi sarebbero duplice: prevenzione degli eventi ischemici causati da emboli originati da trombi nel LAA e interruzione della terapia antitrombotica entro pochi mesi dalla procedura, evitando il rischio di sanguinamento associato all’uso a lungo termine di farmaci antitrombotici.

IN CHE MISURA, TUTTAVIA, I TROMBOEMBOLI NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE PROVENGONO DAL CUORE E, IN PARTICOLARE, DALL’APPENDICE ATRIALE SINISTRA?,

In un sottogruppo di circa 800 pazienti con NVAF arruolati nello studio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III,4 placche aortiche complesse sono state rilevate mediante ecocardiografia transesofagea (TEE) nel 25% e sono state correlate indipendentemente ad eventi tromboembolici, con un rischio non dissimile da quello associato alla presenza di trombi LAA, rilevato nel 10% (rischi relativi: 2,1 vs 2,5). Pertanto, l ‘ embolia aterotrombotica, in aggiunta al cardioembolismo, può contribuire ad eventi ischemici in pazienti con NVAF., Una recente panoramica degli studi autoptici, chirurgici o TEE ha rilevato che, nei pazienti con NVAF, circa il 10% dei trombi atriali sinistri (27 su 254) erano al di fuori del LAA, e questa proporzione è aumentata a circa il 20% tra i pazienti che non erano adeguatamente anticoagulati, o avevano disfunzione ventricolare sinistra, o un precedente ictus.5 È interessante notare che nei pazienti con fibrillazione atriale valvolare, oltre il 50% dei trombi atriali sinistri (334 su 592) sono stati trovati al di fuori del LAA, un risultato che può spiegare i risultati contrastanti dell’esclusione chirurgica del LAA.,2,5 L’occlusione percutanea di LAA, quindi, rappresenta un trattamento localizzato per quello che, non di rado, sembra essere un problema più ampio.

In che misura i dispositivi di chiusura disponibili sono trombogeni e quali regimi antitrombotici sono stati utilizzati?

Ci sono 2 occlusori autoespandenti in uso corrente: il dispositivo Watchman, un filtro a forma di paracadute con barbe di fissazione del midperimetro; e l’ACP, un sistema in 3 parti costituito da un lobo di ancoraggio collegato da una vita flessibile a un disco di tenuta prossimale.,1,6 L’uso di un terzo sistema, PLAATO (Occlusione transcatetere dell’appendice atriale sinistra percutanea), è stato interrotto per motivi finanziari.7 TEE seriale ha documentato la formazione di trombi sul lato luminale del dispositivo con una frequenza variabile, compresa tra 4% 8 e 10% 6 o anche 14% 3 dei casi. I tassi di trombosi del dispositivo sembrano direttamente proporzionati alla frequenza del TEE3 seriale (dichiarato in modo diverso, più si guarda più si vede) e inversamente proporzionati all’uso concomitante di warfarin.,8 Il rilevamento di trombi è più frequente nei primi mesi di impianto3; i tassi di trombosi presumibilmente diminuiscono insieme alla completa endotelizzazione delle superfici estranee.

Vari regimi antitrombotici sono stati utilizzati con la chiusura LAA. Nello studio Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation trial (PROTECT-AF), 9 warfarin è stato somministrato per 45 giorni e TEE è stato eseguito durante questo periodo; successivamente è stata somministrata una doppia terapia antipiastrinica (DAT) con acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel fino a un controllo TEE di 6 mesi, seguita da ASA da solo., Tuttavia, nel 14% dei pazienti warfarin è stato continuato oltre i 45 giorni; e nell ‘ 8% dei pazienti warfarin è stato continuato oltre i 6 mesi, a causa della chiusura incompleta della LAA (definita come un flusso residuo>5mm) o a causa di trombo del dispositivo.9 Un registro più recente di 150 pazienti che ricevono il Watchman occluder suggerisce che DAT prescritto per 6 mesi seguiti da ASA da solo può essere un adeguato regime antitrombotico.,10 Con l’uso del dispositivo ACP, il warfarin è stato evitato e il DAT è stato prescritto per durate variabili: 1 mese di DAT seguito da ASA per 3 mesi a 4 mesi,6 o 3 mesi di DAT seguiti da ASA per un massimo di 6 mesi.2 In caso di trombo del dispositivo, la DAT è stata prolungata e l’eparina sottocutanea somministrata per 2 settimane, seguita da TEE.2 Chiaramente, sia la durata che il tipo di trattamento antitrombotico prescritto dopo l’impianto stanno evolvendo e rimangono da definire.,

QUALI SONO I RISCHI RELATIVI DI SANGUINAMENTO DELL’ACIDO ACETILSALICILICO, DELLA DOPPIA TERAPIA ANTIPIASTRINICA, DEL WARFARIN O DI NUOVI ANTICOAGULANTI NEI pazienti CON FIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE?

Nel BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study),11 circa 1000 pazienti di età ≥75 anni sono stati randomizzati ad ASA 75 mg al giorno o warfarin (target international normalized ratio, 2-3) e seguiti per 2,7 anni; i tassi annuali di sanguinamento maggiore sono stati del 2,0% per ASA vs 1,9% per warfarin e quelli di emorragia intracranica sono stati dello 0,5% per ASA vs 0,6% per warfarin., In ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial con Irbesartan per la prevenzione di Eventi Vascolari),12 circa 6600 pazienti sono stati randomizzati a ASA (75 mg a 100 mg al giorno) più clopidogrel 75 mg al giorno (DAT), o warfarin di destinazione (international normalized ratio, 2-3) e seguiti per 1,3 anni; la relazione annuale di emorragie maggiori tassi erano il 2,4% con DAT vs 2,2% per il warfarin, e quelli di ictus emorragico sono stati 0.12% con DAT vs 0.36% (P=.036) per warfarin., Nello studio AVERROES,13 circa 5600 pazienti con NVAF per i quali il warfarin non era adatto sono stati randomizzati a ASA 81mg al 324mg al giorno (>90% si≤162mg al giorno) o apixaban 5 mg due volte al giorno, e seguiti per una media di 1,1 anni; la relazione annuale di emorragie maggiori tassi di 1.2% per ASA vs 1,4% per apixaban, e quelli di ictus emorragico sono stati 0,3% per ASA vs 0,2% per apixaban. Nei 3 studi sopra menzionati, l’efficacia e il beneficio clinico netto sono stati significativamente maggiori con l’anticoagulazione rispetto agli agenti antipiastrinici., Pertanto, il potenziale di sanguinamento di ASA o DAT potrebbe non essere inferiore a quello di warfarin o di nuovi anticoagulanti orali. Inoltre, nei pazienti con NVAF, i nuovi anticoagulanti orali dabigatran, rivaroxaban e apixaban hanno determinato tassi più bassi di emorragia intracranica e sanguinamenti fatali, con efficacia simile o superiore, rispetto al warfarin.14

LA CHIUSURA DELL’APPENDICE ATRIALE SINISTRA È MIGLIORE DEL WARFARIN PER LA PREVENZIONE DELL’ICTUS?,

Nello studio PROTECT-AF non in cieco,9 pazienti NVAF con punteggio CHADS (insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età ≥75, diabete e ictus)>1 sono stati randomizzati a chiusura LAA (n=463) o warfarin (n=244), per una media di 18 mesi. I pazienti con controindicazioni a warfarin, trombo LAA, forame ovale pervio o ateroma aortico mobile sono stati esclusi dallo studio.9 Dopo l’intervento, TEE è stato eseguito a 1,5 mesi, 6 mesi e 12 mesi per valutare la posizione del dispositivo e il flusso del peridispositivo.,9 Con l’intervento, rispetto al warfarin, il rapporto di rischio per l’ictus, embolia sistemica, e cardiovascolari o di morte inspiegabile era 0.63 (intervallo di credibilità 0.33-1.17); ictus ischemico era numericamente più frequenti (il 2,2% in un anno, con intervento vs 1,6% all’anno con warfarin), mentre di ictus emorragico è stato sicuramente meno frequenti (0.1% all’anno, con intervento vs 1,6% all’anno con warfarin) nel gruppo di intervento.9 Questo studio suggerisce che l’efficacia della chiusura di LAA non è inferiore al warfarin a lungo termine, con tassi più bassi di sanguinamenti cerebrali ma tassi di ictus complessivi simili., Ad oggi, PROTECT-AF è l’unico trial9 randomizzato eseguito sulla chiusura LAA; è relativamente sottodimensionato (come indicato dall’intervallo di credibilità ampio) e, poiché confronta la chiusura LAA con l’uso di warfarin a lungo termine, i risultati non possono essere applicati direttamente a una popolazione warfarin-ineleggibile. I potenziali rischi e benefici della chiusura di LAA rispetto a warfarin nei pazienti con NVAF sono elencati nella tabella.