Sélection des médicaments pour le traitement de L’Incontinence urinaire

traitement

le patient doit être traité pour l’incontinence d’urgence ou de stress en fonction des facteurs énumérés dans le tableau 3. Certains patients présentent des symptômes évocateurs d’une fois envie et l’incontinence. Cette incontinence dite mixte survient chez 25 à 35% des patients.3 Lorsque l’évaluation suggère une incontinence mixte, le traitement doit être dirigé vers le type qui semble prédominant.,

traitement de L’INCONTINENCE impérieuse

Les agents anticholinergiques oxybutynine (Ditropan; Oxytrol) et toltérodine (Detrol) sont largement utilisés pour traiter l’incontinence impérieuse. Ces médicaments ne sont cependant pas les thérapies les plus efficaces. Les thérapies comportementales sont plus efficaces, et elles—pas les médicaments-devraient être un traitement de première ligne.

thérapie comportementale

Les thérapies comportementales pour l’incontinence par impériosité comprennent l’entraînement de la vessie et des exercices de Kegel (muscle du plancher pelvien). Entraînement de la vessie (c’est à dire,, apprendre à retenir l’urine de plus en plus longtemps entre les vides) est plus efficace que l’oxybutynine et améliore l’incontinence chez plus de 50% des patients.6 exercices de Kegel sont encore plus efficaces. Dans un essai contrôlé randomisé (ECR)7 comparant des exercices de Kegel avec de l’oxybutynine chez des patients souffrant d’incontinence impérieuse, les patients effectuant des exercices de Kegel ont eu une réduction de 81% des épisodes d’incontinence par rapport à une diminution de 69% chez les patients traités par oxybutynine, une différence statistiquement significative.,

bien que le biofeedback soit couramment utilisé pour aider les patients à apprendre une technique de Kegel efficace, les preuves suggèrent que l’entraînement au biofeedback n’entraîne pas une diminution de la fréquence des épisodes d’incontinence par rapport aux exercices de Kegel seuls.8 Les médecins doivent garder à l’esprit que l’utilisation réussie des exercices de Kegel dépend de la motivation et de la capacité du patient à coopérer avec la routine d’exercice.

le traitement de l’incontinence impérieuse devrait généralement inclure une thérapie comportementale. Cependant, les médicaments peuvent être prescrits en complément de la thérapie comportementale., En effet, la combinaison d’exercices de Kegel et de médicaments permet un meilleur contrôle de l’incontinence que l’un ou l’autre des traitements seuls.9

médicaments

lors de la prescription de médicaments pour l’incontinence par impériosité, les médecins doivent décider quel agent utiliser. Une option est l’oxybutynine, un agent anticholinergique non sélectif disponible sous forme orale à action courte et longue (Ditropan) et sous forme de dispositif transdermique (Oxytrol). La toltérodine, un agent anticholinergique sélectif, a relativement plus d’action sur les récepteurs cholinergiques de la vessie que dans les glandes salivaires et d’autres organes., Il est disponible sous des formes orales à action courte et longue. Les formulations à action prolongée de l’oxybutynine et de la toltérodine sont préférées à leurs homologues à action courte, car elles sont plus efficaces pour contrôler les symptômes de l’incontinence et provoquent moins d’effets secondaires anticholinergiques.10-12 agents anticholinergiques plus anciens, tels que la scopolamine (Transderm Scop) et l’hyoscyamine, ont peu de rôle dans la gestion moderne de l’incontinence impérieuse.

les données sur lesquelles baser la sélection d’un agent anticholinergique sur un autre sont limitées., Des études ont comparé l’oxybutynine orale à courte durée d’action avec la toltérodine orale à courte durée d’action.13 ces études ont révélé que l’oxybutynine à courte durée d’action était légèrement plus efficace pour contrôler l’incontinence, mais que la toltérodine à courte durée d’action avait moins d’effets secondaires anticholinergiques et était mieux tolérée.

des résultats similaires ont été trouvés dans une étude récente14 comparant l’oxybutynine orale à action prolongée avec la toltérodine à action prolongée., Cette étude, parrainée par les fabricants d’oxybutynine, a randomisé près de 800 patients souffrant d’incontinence pressante à recevoir 10 mg d’oxybutynine à action prolongée par jour ou 4 mg de toltérodine à action prolongée par jour. Après 12 semaines, les patients des deux groupes présentaient des réductions similaires des épisodes d’incontinence (d’environ 37 par semaine à 11 par semaine). Un peu plus de patients du groupe oxybutynine n’ont eu aucun épisode d’incontinence (23% contre 17% dans le groupe toltérodine), mais les patients traités par oxybutynine présentaient un taux de sécheresse buccale modérée ou sévère 50% plus élevé.,

l’oxybutynine transdermique est le plus récent agent anticholinergique disponible pour traiter l’incontinence impérieuse. Il est plus efficace que le placebo pour réduire les épisodes d’incontinence impérieuse.15 la seule étude publiée16 comparant l’oxybutynine transdermique avec des anticholinergiques oraux a utilisé la toltérodine orale à action prolongée comme médicament de comparaison., Cette étude de 12 Semaines, parrainée par le fabricant de l’oxybutynine transdermique, a révélé que l’agent transdermique était aussi efficace que la toltérodine orale et provoquait moins d’effets secondaires anticholinergiques, probablement en raison de la libération « plus douce” du médicament à partir d’un dispositif transdermique. Cependant, les effets secondaires cutanés étaient fréquents: 20% des patients ont signalé des réactions modérées à sévères., On ne sait pas clairement comment cette étude s’applique aux patients de soins primaires ayant un nouveau diagnostic d’incontinence par impériosité, car l’étude a inclus des sujets souffrant d’incontinence par impériosité et d’incontinence mixte qui avaient suivi un traitement à long terme avec des médicaments anticholinergiques. De plus, une analyse indépendante17 de l’oxybutynine transdermique a conclu que cet agent est probablement moins efficace que les médicaments oraux pour contrôler l’incontinence.

Le nombre limité de comparaisons entre les médicaments pour le traitement de l’incontinence urinaire laisse les médecins dans un dilemme pour savoir quel médicament est le meilleur., Une récente revue Cochrane 18 a seulement conclu que les anticholinergiques, en tant que Classe, sont supérieurs au placebo pour traiter l’incontinence par impériosité. Il n’a fourni aucune indication sur l’agent qui est supérieur. Une autre étude récente faisant autorité 19 a suggéré que tous les médicaments anticholinergiques ont une efficacité similaire.

Jusqu’à ce que d’autres recherches dans les milieux de soins primaires soient effectuées, il y a peu de preuves pour guider les médecins de famille dans le choix des médicaments anticholinergiques pour l’incontinence impérieuse. Le coût n’est pas un facteur important; les prix de tous ces agents sont similaires (Tableau 4)., Les Patients qui préfèrent une préparation transdermique peuvent être candidats à l’oxybutynine transdermique, en supposant qu’ils ne présentent pas d’effets secondaires cutanés. Le choix entre la toltérodine orale à action prolongée et l’oxybutynine orale à action prolongée est plus difficile et dépend en grande partie de l’importance accordée à un contrôle légèrement meilleur de l’incontinence (auquel cas l’oxybutynine est préférée) ou de la minimisation des effets secondaires anticholinergiques (auquel cas la toltérodine est préférée)., Les effets secondaires anticholinergiques courants comprennent la constipation et la bouche sèche (qui, en plus d’être désagréable, peuvent entraîner des caries dentaires chez certains patients). Les agents anticholinergiques peuvent aggraver la fonction cognitive et doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de démence; des preuves limitées suggèrent que la toltérodine peut avoir moins d’effet sur le système nerveux central.20 agents anticholinergiques sont contre-indiqués chez les patients atteints de glaucome à angle fermé et d’obstruction de l’écoulement urinaire.,

posologie Maximale

4 mg / jour

95 à 107

Transdermique agent

l’Oxybutynine (Oxytrol)

Un patch de deux fois par semaine

86 à 95

Thérapie Électrique

thérapie Électrique est indiqué dans les patients avec grave réfractaire incontinence qui ne répondent pas à la thérapie comportementale et les médicaments. Le traitement est administré par un dispositif générateur qui est inséré dans le tissu sous-cutané du bas du dos ou des fesses., Le générateur alimente un plomb qui est généralement placé à travers le foramen sacré pour stimuler le nerf sacré S3 afin de diminuer les contractions du muscle détrusor.

étant donné que les patients recevant ce traitement ont une incontinence sévère qui n’a pas répondu aux autres traitements, le dispositif est remarquablement efficace: la plupart des patients présentent une amélioration symptomatique et certains deviennent secs.21,22 l’appareil coûte environ 10 000$, plus un montant similaire pour les coûts associés à l’implantation chirurgicale; ces coûts sont couverts par L’assurance-maladie.,

traitement de L’INCONTINENCE de STRESS

lors du traitement d’une patiente souffrant d’incontinence de stress, de nombreux médecins ne considèrent que les exercices de Kegel et la chirurgie. Il existe cependant de nombreuses autres thérapies (Tableau 5).,23

les Traitements non pharmacologiques

l’incontinence peut être traitée avec intravaginal dispositifs de soutien, pessaires, urétrale et des « bouchons. »Le collagène peut être injecté à côté de l’urètre en tant qu’agent gonflant pour améliorer la fermeture de l’urètre. Les Patients peuvent également être traités avec la chaise d’innervation magnétique extracorporelle (ExMI), qui a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis à cette fin. Cet appareil renforce les muscles du plancher pelvien grâce à l’application d’un champ magnétique de faible intensité.,24,25 Toutes ces modalités ont un rôle dans le traitement de l’incontinence d’effort.

Il n’existe pas d’essais cliniques de haute qualité comparant ces traitements, ce qui laisse les médecins incertains quant à la meilleure approche thérapeutique. Le tableau 5 offre quelques suggestions, basées sur la pratique clinique généralement acceptée, pour choisir des traitements pour les patients souffrant d’incontinence de stress.,

médicaments

les agonistes Alpha-adrénergiques et les œstrogènes sont parfois utilisés pour traiter l’incontinence de stress, et un nouveau médicament, duloxetine (yentreve), est actuellement examiné par la FDA comme traitement de l’incontinence de stress (et a été approuvé pour le traitement de la dépression sous la marque Cymbalta). Les anticholinergiques (c’est-à-dire l’oxybutynine et la toltérodine) ne sont ni appropriés ni efficaces dans le traitement de l’incontinence de stress.,

les agonistes Alpha-adrénergiques stimulent la fermeture de l’urètre, et des études26,27 menées il y a des décennies ont suggéré des avantages dans le traitement de l’incontinence de stress. La plupart des études ont évalué la phénylpropanolamine26, qui a ensuite été retirée du marché lorsqu’elle a été liée à une hémorragie intracérébrale. Une étude supplémentaire27 de 1975 a révélé que l’éphédrine était efficace dans le traitement de l’incontinence de stress, mais les normes actuelles interdisent l’utilisation de l’éphédrine pour cette indication.,

la pseudoéphédrine (Sudafed), disponible sans ordonnance, est parfois recommandée pour le traitement de l’incontinence de stress car ses actions sont similaires à celles de la phénylpropanolamine et de l’éphédrine. Il n’y a, cependant, aucune étude publiée évaluant la pseudoéphédrine dans le traitement de l’incontinence de stress, et la FDA n’a pas approuvé cette utilisation du produit.

L’oestrogène a été employé largement pour traiter l’incontinence d’effort., La justification de la thérapie d’oestrogène est sa capacité d’augmenter la vascularisation et l’épaisseur urétrales, et de sensibiliser des récepteurs α-adrénergiques dans le cou de vessie, chacun des deux théoriquement pourrait améliorer la fermeture urétrale. Bien que certaines études précoces aient suggéré un avantage des œstrogènes—en particulier des œstrogènes topiques—une revue et une méta-analyse28 des études publiées 23 n’ont trouvé aucune amélioration objective de la perte d’urine mesurée. Un petit RCT29 plus récent a soutenu ces résultats, ne trouvant aucun avantage avec la thérapie d’oestrogène dans le traitement de l’incontinence d’effort.,

Le manque de preuves que la thérapie par les œstrogènes améliore l’incontinence de stress, combiné aux préoccupations concernant la supplémentation en œstrogènes soulevées par L’Initiative pour la santé des Femmes30,a fait de l’œstrogène un mauvais choix pour le traitement de l’incontinence de stress. En outre, la FDA n’a pas approuvé la thérapie d’oestrogène pour cette indication.

la duloxétine est un inhibiteur combiné et équilibré de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Le médicament a une efficacité dans le traitement de la dépression31,et la FDA a accordé au médicament le statut « approbable” en tant que traitement de l’incontinence de stress; une décision finale est en attente., La duloxétine augmente les niveaux de sérotonine et de noradrénaline dans la moelle épinière sacrée, améliorant ainsi l’activité du nerf pudendal, ce qui entraîne une contraction accrue des sphincters urétraux pendant la phase de stockage de l’urine du cycle de miction—un avantage potentiel dans l’incontinence de stress.

dans deux Ecr32,33, dont plus de 1 100 femmes traitées par duloxétine à des doses variables, celles qui prenaient de la duloxétine présentaient une réduction de 54 à 64% des épisodes d’incontinence, comparativement à une réduction de 41% chez les patients témoins., L’effet secondaire le plus courant est la nausée, qui disparaît souvent avec l’utilisation continue du médicament. Si la FDA autorise la commercialisation de la duloxétine pour le traitement de l’incontinence de stress, ce sera le premier médicament approuvé pour cette indication.

tant que la duloxétine n’est pas approuvée pour le traitement de l’incontinence de stress, aucune recommandation solide ne peut être faite pour le traitement pharmacologique. D’autres modalités de traitement (Tableau 5) sont plus sûres et peut-être plus efficaces., Dans les patients avec l’incontinence occasionnelle d’effort et une autre indication pour le traitement de pseudoéphédrine ou d’oestrogène, il pourrait être raisonnable de prescrire ces médicaments.