malgré plus de 10 ans d’expérience clinique1,le rôle de la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche (LAA) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) reste difficile à cerner. Les raisons incluent la complexité de la procédure, l’information clinique limitée des essais contrôlés, et les développements récents dans le domaine de l’anticoagulation., Une faible recommandation de grade IIb (c.-à-d. utilité/efficacité moins bien établie par des preuves/opinions) a été publiée par les directives européennes de 2012 sur la fibrillation auriculaire, reflétant l’incertitude quant à la fermeture de LAA chez les patients présentant un risque élevé d’AVC et des contre-indications à l’anticoagulation orale à long terme.2 L’expérience de López-Mínguez et al. constitue un ajout précieux à nos connaissances actuelles sur la fermeture de LAA chez les patients atteints de NVAF.3 avec L’utilisation du dispositif D’occlusion Amplatzer (Amplatzer Cardiac Plug )., Quelques questions pratiques et préoccupations relatives à la fermeture de LAA chez les patients sont discutées ci-dessous, dans le but d’aider les lecteurs à se forger une opinion éclairée sur cette procédure de transcathéter.
justification de la fermeture de l’appendice auriculaire gauche dans la FIBRILLATION auriculaire
le but de cette intervention est d’exclure une source majeure de thromboembolie du reste de la circulation chez les patients présentant des oreillettes dilatées et mal contractées, sans la nécessité d’un traitement antithrombotique à long terme., Les avantages seraient doubles: la prévention des événements ischémiques causés par des emboles provenant de thrombus dans la LAA et l’arrêt du traitement antithrombotique dans les quelques mois suivant l’intervention, en évitant le risque de saignement associé à l’utilisation à long terme d’antithrombotiques.
dans quelle mesure, cependant, les THROMBOEMBOLES dans la FIBRILLATION auriculaire proviennent-ils du cœur et, en particulier, de l’appendice auriculaire gauche?,
dans un sous-groupe d’environ 800 patients atteints de NVAF inscrits dans L’essai Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III,4 plaques aortiques complexes ont été détectées par échocardiographie transoesophagienne (TEE) dans 25% des cas et ont été indépendamment corrélées aux événements thromboemboliques, avec un risque Non différent de celui associé à la présence de thrombus LAA, détecté dans 10% des cas (risques relatifs: 2,1 vs 2,5). Ainsi, l’embolie athérothrombotique, en plus de la cardioembolie, peut contribuer aux événements ischémiques chez les patients atteints de NVAF., Un aperçu récent des études d’autopsie, de chirurgie ou de té a révélé que, chez les patients atteints de NVAF, environ 10% des thrombus auriculaires gauches (27 sur 254) étaient en dehors de la LAA, et cette proportion a augmenté à environ 20% chez les patients qui n’étaient pas correctement anticoagulés, ou avaient un dysfonctionnement ventriculaire gauche ou un accident vasculaire cérébral antérieur.5 fait intéressant, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire valvulaire, plus de 50% des thrombus auriculaires gauches (334 sur 592) ont été trouvés en dehors de la LAA, ce qui peut expliquer les résultats contradictoires de l’exclusion chirurgicale de LAA.,L’occlusion percutanée de LAA 2,5 représente donc un traitement localisé pour ce qui, il n’est pas rare, semble être un problème plus large.
dans quelle mesure les dispositifs de fermeture disponibles sont-ils thrombogènes et quels traitements antithrombotiques ont-ils été utilisés?
Il existe 2 occluseurs auto-expansibles actuellement utilisés: le dispositif Watchman, un filtre en forme de parachute avec des barbes de fixation midpérimétriques; et L’ACP, un système en 3 parties constitué d’un lobe d’ancrage lié par une taille flexible à un disque d’étanchéité proximal.,1,6 L’utilisation d’un troisième système, PLAATO (occlusion percutanée du Transcathètre de l’appendice auriculaire gauche), a été interrompue pour des raisons financières.7 Serial TEE a documenté la formation de thrombus sur le côté luminal de l’appareil avec une fréquence variable, allant de 4% 8 à 10% 6 ou même 14% 3 des cas. Les taux de thrombose de l’appareil semblent directement proportionnels à la fréquence de TEE3 sériel (indiqué différemment, plus vous regardez dur plus vous voyez) et inversement proportionnels à l’utilisation concomitante de warfarine.,8 la détection de Thrombus est plus fréquente dans les premiers mois de l’implantation3; les taux de thrombose diminuent vraisemblablement avec l’endothélisation complète des surfaces étrangères.
divers traitements antithrombotiques ont été utilisés avec la fermeture de LAA. Dans le Veilleur de l’auricule gauche système de protection embolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire essai (PROTÉGEZ-AF),9 la warfarine a été donné pour 45 jours et TEE a été réalisée au cours de ce temps; puis bithérapie antiplaquettaire (DAT) avec de l’acide acétylsalicylique (AAS) et le clopidogrel a été donné jusqu’à 6 mois TEE contrôle, suivi par l’aspirine seule., Cependant, chez 14% des patients, la warfarine a été poursuivie au-delà de 45 jours; et chez 8% des patients, la warfarine a été poursuivie au-delà de 6 mois, en raison d’une fermeture incomplète de LAA (définie comme un débit résiduel>5mm) ou en raison d’un thrombus du dispositif.9 un registre plus récent de 150 patients recevant le Watchman occluder suggère que le DAT prescrit pendant 6 mois suivi de L’AAS seul peut être un traitement antithrombotique adéquat.,10 avec L’utilisation du dispositif ACP, la warfarine a été évitée et le DAT a été prescrit pour des durées variables: soit 1 mois de DAT suivi d’AAS pendant 3 mois à 4 mois,6 ou 3 mois de DAT suivi d’AAS pendant jusqu’à 6 mois.2 en cas de thrombus de l’appareil, la DAT a été prolongée et l’héparine sous-cutanée administrée pendant 2 semaines, suivie d’une té.2 de toute évidence, tant la durée que le type de traitement antithrombotique prescrit après l’implantation évoluent et restent à définir.,
quels sont les risques relatifs de saignement de L’acide acétylsalicylique, du traitement antiplaquettaire double, de la warfarine ou de nouveaux ANTICOAGULANTS chez les patients atteints de FIBRILLATION auriculaire non valvulaire?
dans le BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study),11 environ 1000 patients âgés de ≥75 ans ont été randomisés à 75 mg D’AAS par jour ou à la warfarine (target international normalized ratio, 2-3) et suivis pendant 2,7 ans; les taux de saignements majeurs annuels étaient de 2,0% pour L’AAS vs 1,9% pour la warfarine, et ceux d’hémorragie intracrânienne étaient de 0,5% pour L’AAS vs 0,6% pour la warfarine., Dans L’étude ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events),12 environ 6600 patients ont été randomisés en AAS (75mg à 100mg par jour) plus 75mg de clopidogrel par jour (DAT), ou warfarine (target international normalized ratio, 2-3) et suivis pendant 1,3 ans; les taux de saignement majeurs annuels étaient de 2,4% avec DAT vs 2,2% 0,12% avec dat vs 0,36% (P=.036) pour la warfarine., Dans L’étude AVERROES,13 environ 5600 patients atteints de NVAF pour lesquels la warfarine n’était pas adaptée ont été randomisés en ASA 81mg à 324MG par jour (>90% ont pris≤162mg par jour) ou apixaban 5 mg deux fois par jour, et suivis pendant une moyenne de 1,1 ans; les taux les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques étaient de 0,3% pour l’AAS contre 0,2% pour l’apixaban. Dans les 3 essais mentionnés ci-dessus, l’efficacité et le bénéfice clinique net étaient significativement plus importants avec l’anticoagulation qu’avec les antiplaquettaires., Ainsi, le potentiel de saignement de L’AAS ou du DAT peut ne pas être inférieur à celui de la warfarine ou de nouveaux anticoagulants oraux. De plus, chez les patients atteints de NVAF, les nouveaux anticoagulants oraux dabigatran, rivaroxaban et apixaban ont entraîné des taux plus faibles d’hémorragies intracrâniennes et de saignements mortels, avec une efficacité similaire ou supérieure, par rapport à la warfarine.14
la fermeture de l’appendice auriculaire gauche est-elle meilleure que la warfarine pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux?,
dans L’étude protect-AF non blindée,9 patients ayant un score CHADS (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥75, diabète et accident vasculaire cérébral)> 1 ont été randomisés pour obtenir la fermeture de LAA (n=463) ou la warfarine (n=244), pendant une moyenne de 18 mois. Les Patients présentant des contre-indications à la warfarine, au thrombus LAA, au foramen ovale breveté ou à l’athérome aortique mobile ont été exclus de l’essai.9 après l’intervention, TEE a été effectué à 1,5 mois, 6 mois et 12 mois pour évaluer la position de l’appareil et le débit du péridevice.,9 avec l’intervention, par rapport à la warfarine, le risque d’accident vasculaire cérébral, d’embolie systémique et de décès cardiovasculaire ou inexpliqué était de 0,63 (intervalle de crédibilité de 0,33 à 1,17); l’AVC ischémique était numériquement plus fréquent (2,2% par an avec l’intervention vs 1,6% par an avec la warfarine), tandis que l’AVC hémorragique était nettement moins fréquent (0,1% par an avec l’intervention vs 1,6% par an avec la warfarine) dans le groupe d’intervention.9 Cet essai suggère que l’efficacité de la fermeture de LAA est non inférieure à la warfarine à long terme, avec des taux plus faibles de saignements cérébraux mais des taux d’AVC globaux similaires., À ce jour, PROTECT-AF est le seul essai randomisé9 réalisé sur la fermeture de LAA; il est relativement sous-alimenté (comme l’indique le large intervalle de crédibilité) et, comme il compare la fermeture de LAA à l’utilisation de la warfarine à long terme, les résultats ne peuvent pas être directement appliqués à une population non admissible à la warfarine. Les risques et avantages potentiels de la fermeture de LAA par rapport à la warfarine chez les patients atteints de NVAF sont énumérés dans le tableau.
risques et avantages potentiels de la fermeture de l’appendice auriculaire gauche par rapport à la warfarine chez les Patients atteints de Fibrillation auriculaire non valvulaire.,traitement ithrombotique non requis• dans PROTECT-AF, taux d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques inférieurs vs warfarine• chez les patients inadmissibles à l’anticoagulation, taux potentiellement inférieurs d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques vs antiplaquettaires ou vs placebo (à tester)
INR, rapport normalisé international; Laa, appendice auriculaire gauche; NVAF, fibrillation auriculaire non valvulaire; PROTECT-AF, Watchman Left Atrial Appendicage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation; TEE, échocardiographie transœsophagienne.
à L’heure actuelle, la fermeture de l’appendice auriculaire gauche est-elle risquée?
Il y a une concentration initiale d’événements indésirables et une courbe d’apprentissage claire pour la procédure de fermeture de LAA., Dans L’essai PROTECT-AF 9, les taux annuels d’événements de sécurité étaient de 7,4% avec l’intervention (plus de la moitié le jour de l’intervention) vs 4,4% avec la warfarine à long terme. Les événements comprenaient un épanchement péricardique grave nécessitant un drainage et une embolisation de l’appareil.9 avec l’expérience de l’opérateur, le taux d’événement périprocédural de 7 jours est passé d’environ 10% à environ 5%.8 la plupart des accidents vasculaires cérébraux après la fermeture de LAA ont été causés par une embolie aéraire9; l’invalidité ou le décès liés à un accident vasculaire cérébral était plus élevé avec l’intervention que la warfarine.,8 dans certains centres, La prophylaxie de l’endocardite a été réalisée pendant quelques mois, suivie d’un contrôle té.6
comment fonctionne la série de LÓPEZ-MÍNGUEZ ET al. AJOUTER À NOS CONNAISSANCES ACTUELLES?
il s’agit d’une étude en un seul centre portant sur 35 patients consécutifs présentant un NVAF jugé inadapté à l’anticoagulation à long terme, subissant une fermeture de LAA avec L’ACP.3 Les auteurs décrivent admirablement les aspects techniques de la procédure, l’histoire naturelle des patients jusqu’à 1 an et les dispositifs implantés surveillés par TEE après 24 heures, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois., Deux mises en garde doivent cependant être prises en compte: l’absence d’un groupe témoin contemporain (il faut éviter de faire référence aux témoins historiques) et l’échantillon sous-dimensionné avec un pouvoir limité pour évaluer l’innocuité et l’efficacité cliniques.
qui, à L’heure actuelle, de L’avis des auteurs, pourrait être admissible à la fermeture de l’appendice auriculaire gauche?,
les patients ayant une espérance de vie D’au moins 1 an, un risque thromboembolique élevé (score CHADS≥2) et un risque hémorragique très élevé (score HAS-BLED>3) ou une contre-indication absolue à l’anticoagulation à long terme pourraient être éligibles à la fermeture de LAA., Les contre-indications absolues à la warfarine peuvent inclure des saignements majeurs actifs ou récents non provoqués par des procédures invasives 3; des antécédents d’hémorragie intracrânienne, spontanée ou pendant la warfarine; des troubles hémorragiques chroniques (par exemple, thrombocytopénie et maladies myéloprolifératives); un manque d’observance ou un mauvais contrôle du rapport normalisé international; et une maladie hépatique grave., Patients ayant une espérance de vie
remarques finales et PERSPECTIVE
la fermeture percutanée de LAA chez les patients atteints de NVAF semble non inférieure à la warfarine pour la prévention de tous les types d’AVC, d’embolie systémique et de décès cardiovasculaire, mais est une procédure risquée; de plus, les preuves provenant d’essais randomisés sont limitées. Une extrême prudence dans la réalisation des implantations et dans l’interprétation des données cliniques disponibles est recommandée., Les futurs essais contrôlés devraient essayer de répondre à 2 questions principales: a) chez les patients non éligibles à l’anticoagulation, quels sont les taux d’AVC ischémique associés à la fermeture de LAA par rapport au traitement antiplaquettaire à long terme ou à l’absence de traitement antithrombotique?, et b) (abordées dans L’essai PROTECT-AF), 9 chez les patients éligibles à l’anticoagulation, quels sont les taux d’AVC globaux (en particulier hémorragiques) associés à la fermeture de LAA par rapport à la warfarine ou à un nouvel anticoagulant oral?,15 cette dernière stratégie est actuellement à l’étude dans le cadre des essais PREVAIL (essai prospectif utilisant le dispositif Watchman) et des essais contrôlés randomisés ACP.1
conflits d’intérêts
Aucune déclaration.