Definición del papel del cierre de la orejuela izquierda en la fibrilación auricular | Revista Española de Cardiología

a pesar de la experiencia clínica de más de 10 años1,el papel del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (LAA) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) sigue siendo difícil de alcanzar. Las razones incluyen la complejidad del procedimiento, la limitada información clínica de los ensayos controlados y los recientes desarrollos en el campo de la anticoagulación., La guía Europea de fibrilación auricular de 2012 publicó una recomendación débil de grado IIb (es decir, utilidad/eficacia menos establecida por la evidencia/opinión), que refleja la incertidumbre sobre el cierre de la AEL en pacientes con alto riesgo de ictus y contraindicaciones para la anticoagulación oral a largo plazo.2 La experiencia de López-Mínguez et al aporta una valiosa adición a nuestro conocimiento actual sobre el cierre de la AEL en pacientes con FANV.3 con el uso del dispositivo de oclusión Amplatzer (Amplatzer Cardiac Plug)., A continuación se discuten algunas preguntas prácticas y preocupaciones relacionadas con el cierre de LAA en pacientes, con el objetivo de ayudar a los lectores a formar una opinión informada sobre este procedimiento transcatéter.

justificación del cierre de la orejuela auricular izquierda en la fibrilación auricular

el propósito de esta intervención es excluir una fuente importante de tromboembolismo del resto de la circulación en pacientes con aurículas dilatadas y poco contrayentes, sin necesidad de terapia antitrombótica a largo plazo., Las ventajas serían dobles: la prevención de eventos isquémicos causados por émbolos procedentes de trombos en el ala y la interrupción de la terapia antitrombótica a los pocos meses del procedimiento, evitando el riesgo hemorrágico asociado al uso a largo plazo de fármacos antitrombóticos.

¿en qué medida, sin embargo, los TROMBOEMBOLIOS en la fibrilación auricular provienen del corazón y, en PARTICULAR, de la orejuela auricular izquierda?,

en un subgrupo de aproximadamente 800 pacientes con FANV incluidos en el ensayo ictus Prevention in Atrial Fibrillation III,se detectaron 4 placas aórticas complejas mediante ecocardiografía transesofágica (ete) en el 25% y se correlacionaron de forma independiente con eventos tromboembólicos, con un riesgo no diferente al asociado a la presencia de trombos de LAA, detectado en el 10% (riesgos relativos: 2,1 vs 2,5). Por lo tanto, la embolia aterotrombótica, además de la cardioembolia, puede contribuir a los acontecimientos isquémicos en pacientes con FANV., Una revisión reciente de los estudios de autopsia, cirugía o ETE encontró que, en pacientes con FANV, aproximadamente el 10% de los trombos de la aurícula izquierda (27 de 254) estaban fuera del LAA, y esta proporción aumentó a aproximadamente el 20% entre los pacientes que no estaban correctamente anticoagulados, o tenían disfunción ventricular izquierda, o un accidente cerebrovascular previo.5 Curiosamente, en los pacientes con fibrilación auricular valvular, más del 50% de los trombos auriculares izquierdos (334 de 592) se encontraron fuera de la LAA, un hallazgo que puede explicar los resultados conflictivos de la exclusión quirúrgica de la LAA.,2,5 la oclusión percutánea de LAA, por lo tanto, representa un tratamiento localizado para lo que, no pocas veces, parece ser un problema más amplio.

¿en qué medida los dispositivos de cierre disponibles son trombogénicos y qué regímenes antitrombóticos se han utilizado?

Hay 2 oclusores autoexpandibles en uso actual: el dispositivo Watchman, un filtro en forma de paracaídas con púas de fijación del medioperímetro; y el ACP, un sistema de 3 partes hecho de un lóbulo de anclaje Unido por una cintura flexible a un disco de sellado proximal.,1,6 el uso de un tercer sistema, PLAATO (oclusión percutánea percutánea del apéndice auricular izquierdo), se suspendió por razones financieras.7 La ETE seriada ha documentado la formación de trombo en el lado luminal del dispositivo con una frecuencia variable, variando de 4% 8 a 10% 6 o incluso 14% 3 de los casos. Las tasas de trombosis del dispositivo parecen directamente proporcionales a la frecuencia de TEE3 en serie (expresado de manera diferente, cuanto más se mira, más se ve) e inversamente proporcionales al uso concomitante de warfarina.,8 la detección de trombo es más frecuente en los primeros meses de implantación3; es de suponer que las tasas de trombosis disminuyen junto con la endotelización completa de las superficies extrañas.

Se han utilizado varios regímenes antitrombóticos con cierre de LAA. En el Watchman left AURICAL appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation trial (PROTECT-AF) 9, se administró warfarina durante 45 días y se realizó ETE durante este tiempo; luego se administró doble antiagregación plaquetaria (DAT) con ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel hasta un control de ete de 6 meses, seguido de AAS solo., Sin embargo, en el 14% de los pacientes la warfarina se continuó más allá de los 45 días; y en el 8% de los pacientes la warfarina se continuó más allá de los 6 meses, debido al cierre incompleto de LAA (definido como un flujo residual>5 mm) o debido al trombo del dispositivo.9 un registro más reciente de 150 pacientes que recibieron el oclusor Watchman sugiere que el TAD prescrito durante 6 meses seguido de AAS solo puede ser un régimen antitrombótico adecuado.,10 con el uso del dispositivo ACP, se ha evitado la warfarina y se ha prescrito DAT para duraciones variables: o 1 mes de DAT seguido de AAS durante 3 a 4 meses,6 o 3 meses de DAT seguido de AAS durante hasta 6 meses.2 en caso de trombo del dispositivo, se ha prolongado la DAT y se ha administrado heparina subcutánea durante 2 semanas, seguida de ETE.2 es evidente que tanto la duración como el tipo de tratamiento antitrombótico prescrito tras el implante están evolucionando y quedan por definir.,

¿ Cuáles son los riesgos relativos de sangrado del ácido acetilsalicílico, La terapia antiagregante plaquetaria DUAL, la warfarina o los nuevos anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular no valvular?

en el estudio BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) 11,aproximadamente 1.000 pacientes con ≥75 años de edad fueron aleatorizados a AAS 75 mg al día o warfarina (target International normalized ratio, 2-3) y seguidos durante 2,7 años; las tasas anuales de hemorragia mayor fueron del 2,0% para AAS frente al 1,9% para warfarina, y las de hemorragia intracraneal fueron del 0,5% para AAS frente al 0,6% para warfarina., En el ensayo W activo (fibrilación auricular clopidogrel con Irbesartan para la prevención de episodios vasculares),12 aproximadamente 6.600 pacientes fueron aleatorizados a AAS (75 mg a 100 mg al día) más clopidogrel 75 mg al día (DAT), o warfarina (target International normalized ratio, 2-3) y seguidos durante 1,3 años; las tasas anuales de hemorragia mayor fueron del 2,4% con DAT frente al 2,2% para warfarina, y las de ictus hemorrágico fueron del 0,12% con DAT vs 0,36% (P=.036) para warfarina., En el estudio AVERROES,13 aproximadamente 5.600 pacientes con FANV para los que warfarina no era adecuada fueron aleatorizados a AAS de 81 mg a 324 mg al día (>el 90% tomó≤162 mg al día) o apixaban 5 mg dos veces al día, y seguidos durante una media de 1,1 años; las tasas anuales de hemorragia mayor fueron del 1,2% Para AAS frente al 1,4% Para apixaban, y el ictus hemorrágico fue del 0,3% para AAS frente al 0,2% para apixaban. En los 3 ensayos mencionados anteriormente, la eficacia y el beneficio clínico neto fueron significativamente mayores con la anticoagulación que con los antiagregantes plaquetarios., Por lo tanto, el potencial de sangrado de AAS o DAT puede no ser inferior al de warfarina o de nuevos anticoagulantes orales. Además, en pacientes con FANV, los nuevos anticoagulantes orales dabigatrán, rivaroxaban y apixaban han dado lugar a tasas más bajas de hemorragia intracraneal y hemorragias mortales, con una eficacia similar o superior, en comparación con warfarina.14

¿Es mejor el cierre de la orejuela auricular izquierda que la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular?,

en el ensayo PROTECT-AF sin enmascaramiento, 9 pacientes de FANV con una puntuación de CHADS (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75, diabetes y accidente cerebrovascular)>1 fueron aleatorizados a cierre de LAA (n=463) o warfarina (n=244), durante una media de 18 meses. Los pacientes con contraindicaciones para warfarina, trombo de LAA, foramen oval permeable o ateroma aórtico móvil fueron excluidos del ensayo.9 Después de la intervención, la Ete se realizó a los 1,5, 6 y 12 meses para evaluar la posición del dispositivo y el flujo peridispositivo.,9 con la intervención, en comparación con warfarina, el hazard ratio para ictus, embolia sistémica y muerte cardiovascular o inexplicable fue de 0,63 (intervalo de credibilidad 0,33-1,17); el ictus isquémico fue numéricamente más frecuente (2,2% por año con intervención vs 1,6% por año con warfarina), mientras que el ictus hemorrágico fue definitivamente menos frecuente (0,1% por año con intervención vs 1,6% por año con warfarina) en el grupo de intervención.9 Este ensayo sugiere que la eficacia del cierre de LAA no es inferior a la warfarina a largo plazo, con tasas más bajas de hemorragias cerebrales pero tasas generales de accidentes cerebrovasculares similares., Hasta la fecha, PROTECT-AF es el único ensayo aleatorizado9 realizado sobre el cierre de LAA; es relativamente poco potente (como indica el amplio intervalo de credibilidad) y, debido a que compara el cierre de LAA con el uso de warfarina a largo plazo, los resultados no pueden aplicarse directamente a una población no elegible para warfarina. Los riesgos y beneficios potenciales del cierre de LAA en comparación con warfarina en pacientes con FANV se enumeran en la tabla.