Obwohl die Literatur günstige Ergebnisse für die Plantarfaszienfreisetzung gezeigt hat, können Patienten Komplikationen wie biomechanische Instabilität und anhaltende postoperative Schmerzen erfahren. Dementsprechend überprüft dieser Autor die Literatur zu chirurgischen Optionen für die Freisetzung von Plantarfaszien, diskutiert wichtige Techniken zur Vermeidung von Komplikationen und bietet einen Leitfaden zur Behebung von Komplikationen, wenn sie auftreten.

Fersenschmerzen sind eine der häufigsten Erkrankungen, die Fuß – und Knöchelchirurgen behandeln., Ermittler haben festgestellt, dass von allen erwachsenen Fußbeschwerden 15 Prozent auf Fersenschmerzen zurückzuführen sind.1 Es ist wichtig, dass der Arzt weiß, wie man dieses häufige Problem richtig diagnostiziert und behandelt.

Obwohl es viele Ätiologien von Plantar-Fersenschmerzen gibt, sind Plantarfasziitis oder Plantar-Fersensporn-Syndrom am häufigsten.2 Glücklicherweise ist eine konservative Behandlung bei etwa 90 Prozent der Patienten, die eine Behandlung mit dieser Diagnose suchen, erfolgreich.all Diese Studien haben gezeigt, dass man sechs Monate konservative Behandlung versuchen sollte, bevor man eine Operation in Betracht zieht.,

Die Forschung hat gezeigt, dass die chirurgische Behandlung von Plantarfasziitis sehr effektiv ist, wobei routinemäßig gute Ergebnisse in der gesamten Literatur berichtet werden.5-14 Komplikationen können jedoch wie bei jedem chirurgischen Eingriff auftreten, sodass der Fuß – und Knöchelchirurg wissen muss, wie er Komplikationen erkennen kann, wenn sie auftreten, und einen schnellen, effektiven Behandlungsplan erstellt.

Komplikationen lassen sich am besten vermeiden., Chirurgen können viele Komplikationen durch richtige Patientenauswahl, genaue Diagnose, geeignete Verfahrensauswahl, gute Operationstechnik und Umsetzung eines geeigneten postoperativen Regimes vermeiden.

Aufgrund der hohen Erfolgsrate bei konservativen Therapien gegen Plantarfersenschmerzen sollten vor dem chirurgischen Eingriff nicht-operative Maßnahmen ergriffen werden. Manchmal möchten Patienten eine schnelle Lösung für ihr Problem und möchten schnell mit der Operation fortfahren., Es liegt in der Verantwortung des Arztes, sicherzustellen, dass eine angemessene konservative Therapie stattfindet, und die Patienten nicht ihr eigenes Behandlungsprotokoll kontrollieren zu lassen.

Einige Patienten müssen auch bereit sein, bestimmte Änderungen des Lebensstils vorzunehmen, um gute Ergebnisse zu erzielen. Dies kann für viele Patienten sehr schwierig sein und sie können eine Operation als eine einfachere Option betrachten. Diese Änderungen können Schuhmodifikationen, Gewichtsreduktion, verminderte Aktivitäten und Beschäftigungsänderungen umfassen., Man muss dies gründlich mit den Patienten besprechen und betonen, dass selbst wenn sie sich einer Operation unterziehen, anhaltende Schmerzen auftreten können, wenn einige dieser Veränderungen nicht auftreten.

Obwohl Plantarfasziitis oder Fersenspornsyndrom der häufigste Grund für Plantar Fersenschmerzen ist, muss der Arzt immer noch eine gute Differentialdiagnose haben, insbesondere in widerspenstigen Fällen.2 Andere mögliche Quellen für plantare Fersenschmerzen sind unter anderem Neuritis oder Nerveneinschlüsse, Stressfrakturen und Knochentumoren., Andere Quellen für Fersenschmerzen sind Stoffwechselerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes (SLE), rheumatoide Arthritis, Reiter-Syndrom, Gicht, Psoriasis-Arthritis, ankylosierende Spondylitis und entzündliche Darmerkrankungen.

Wenn ein Patient nicht auf eine konservative Therapie anspricht, sollten Sie die Möglichkeit dieser anderen Ätiologien vor dem chirurgischen Eingriff in Betracht ziehen oder die Operation könnte zum Scheitern verurteilt sein.

Wie Viel Von Der Faszie Sollte Der Chirurg Freigeben?

Bei chirurgischen Eingriffen bei plantaren Fersenschmerzen hat der Fuß – und Knöchelchirurg mehrere Möglichkeiten., Eine Plantarfasziotomie ist das häufigste chirurgische Verfahren für Plantarfasziitis, aber es gibt verschiedene Techniken, die man anwenden kann.7,9,12,13,15-17 Diese Techniken umfassen in erster Linie offene, endoskopische, minimale Inzision und In-Schritt-Plantarfasziotomien. Alle diese Verfahren können bei zufriedenen Patienten zu guten postoperativen Ergebnissen führen.8,11

Unabhängig davon, welches Verfahren der Chirurg bevorzugt, ist das Einschneiden der richtigen Menge an Plantarfaszie einer der Schlüssel zu einem erfolgreichen Ergebnis und zur Vermeidung möglicher Komplikationen.,

Barrett und Day befürworteten ursprünglich eine vollständige Resektion der Plantarfaszie.15,18 Zwei Jahre später empfahlen sie jedoch, nur die medialen zwei Drittel der Plantarfaszie freizusetzen.17 Mit fortgesetzter Erfahrung und Bewertung von postoperativen Komplikationen ist ihre endgültige Empfehlung, nur das mediale Drittel der Plantarfaszie freizusetzen.9 Der Grund für die Änderung der Menge der zu schneidenden Plantarfaszie besteht darin, die häufige Komplikation der Destabilisierung der lateralen Säule zu reduzieren., Wenn die lateralen Fasern der Plantarfaszie intakt sind, wird der Verriegelungsmechanismus für das Calcaneocuboid-Gelenk nicht gestört.

Cheung und Kollegen empfehlen eine teilweise Freisetzung von weniger als 40 Prozent der Faszie, um den Effekt der Bogeninstabilität zu minimieren und die normale Fußbiomechanik aufrechtzuerhalten.19 Brugh und Kollegen fanden heraus, dass laterale Säulensymptome eher auftreten, wenn mehr als 50 Prozent der Plantarfaszie freigesetzt werden.,20

Neben der Freisetzung der richtigen Menge an Plantarfaszie ist die Inzisionsplatzierung ein weiterer wichtiger Bestandteil für den Erfolg des chirurgischen Eingriffs. Aus diesem Grund ist die mediale In-Step Plantarfasziotomie bei Plantarfasziitis meine Wahl. Diese Technik ist einfach durchzuführen, hat wenige Komplikationen, hat einen schnellen Genesungs-und postoperativen Heilungsverlauf und die Ergebnisse sind mit einer hohen Patientenzufriedenheitsrate vorhersehbar.,7,8

Obwohl das offene Verfahren bei vielen Chirurgen beliebt ist und immer noch ist, kann es zu größeren, schmerzhaften Narben führen, erfordert deutlich mehr Präparation und kann zu anderen Komplikationen wie Nerveneinschlüssen führen.12,21-23

Die endoskopische Plantarfasziotomie ist auch bei Fuß-und Knöchelchirurgen sehr verbreitet und hat auch eine hohe Erfolgsquote.9,15,16,18 Die Portale können jedoch schmerzhaft werden und Nerveneinschlüsse sind möglich.24

Die schrittweise Plantarfasziotomie ist nicht ohne berichtete Komplikationen wie Narbenbildung.,7,8 Glücklicherweise konnte ich schmerzhafte Narben mit genauer Schnittplatzierung vermeiden. Der Einschnitt ist ein kleiner Querschnittsschnitt von etwa 2 cm Länge im proximalen medialen Bogen, der nur distal (etwa 1,5 bis 2 cm) zum Kalkaneus-Fettpolster ist. Dieser Einschnitt ist ideal, da er den entspannten Hautspannungslinien entspricht und sich auf einer nicht schwerelosen Oberfläche befindet, wodurch die Narbenbildung minimiert wird. Es kann jedoch verlockend sein, dass der Chirurg den Einschnitt zu distal macht, wo die Plantarfaszie stärker hervortritt., Es gibt sehr wenig Unterhautgewebe in diesem Bereich und Narben können an dieser Stelle problematisch sein.

Nach dem Hautschnitt ist in der Regel eine minimale Dissektion erforderlich, bevor die Plantarfaszie zur Freisetzung bereit ist. Sobald Sie die Plantarfaszie eingeschnitten haben, sollte der Muskelbauch sichtbar sein.

Ich bevorzuge es, zwischen einem Drittel und der Hälfte der medialen Plantarfaszie freizusetzen. Ich halte die Ziffern dorsiflexed und lasse die Plantarfaszie los, bis sich die Spannung aufgelöst hat. Man kann das Muskelseptum im lateralen Aspekt des Einschnitts treffen., Ich schneide dies nicht ein oder schneide keine der Fasern der Plantarfaszie seitlich zu diesem Wahrzeichen.

Es ist jedoch darauf zu achten, dass man alle medialen Fasern der Plantarfaszie freisetzt. Da der Einschnitt klein ist, sondiere ich manuell unter der Haut entlang des Halluzismuskelbauches des Abduktors. Wenn ich auf straffe Fasern stoße, schneide ich sie mit einer Metzenbaum-Schere ein.

Relevante Erkenntnisse zur optimalen postoperativen Versorgung

Glücklicherweise haben Patienten, die sich einer Plantarfasziotomie unterziehen, unabhängig von der Operationstechnik typischerweise eine ziemlich schnelle Heil-und Erholungszeit., Mein typischer postoperativer Verlauf nach einer In-Step Plantarfasziotomie ist das sofortige Gewichtheben in einem chirurgischen Schuh mit begrenzten Aktivitäten. Beim Gehen wird die Plantarfaszie unter Spannung gesetzt und die Stelle der Plantarfasziotomie bleibt offen, wodurch eine erneute Anhaftung und Fibrose der Stelle vermieden wird.

Zimmerman und Kollegen führten eine retrospektive Studie durch, in der drei Arten des postoperativen Managements für die endoskopische Plantarfasziotomie verglichen wurden.25 Eine Gruppe trug sofort Gewicht. Eine zweite Gruppe trug zwei Wochen lang einen Fußabdruck unter dem Knie mit einem geformten medialen Längsbogen., Die dritte Gruppe blieb zwei Wochen lang nicht schwergewichtig mit Krücken. Ihre Ergebnisse zeigten, dass die Patienten, die zwei Wochen lang den Fußabdruck unter dem Knie trugen, weniger Zeit benötigten, um eine 80-prozentige Schmerzlinderung zu erzielen, weniger Zeit benötigten, um zu vollen Aktivitäten zurückzukehren, und weniger Komplikationen hatten als diejenigen Patienten, die sofort an Gewicht zunahmen. Sie waren auch zufriedener mit ihren postoperativen Ergebnissen als die Patienten, die zwei Wochen lang nicht schwergewichtig waren.,

Wie man postoperative biomechanische Instabilität adressiert

Selbst wenn Sie den idealen chirurgischen Kandidaten operiert und die beste chirurgische Technik angewendet haben, können Komplikationen auftreten. Der Arzt muss die Komplikation identifizieren, damit die Behandlung schnell und effizient erfolgen kann. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können Komplikationen bei einer Plantarfasziotomie auftreten, aber glücklicherweise sind sie nur wenige und die meisten Komplikationen sind normalerweise vorübergehend.,

Die häufigsten Komplikationen bei einer Plantarfasziotomie beruhen auf Instabilität, wobei Schmerzen in der lateralen Säule und Instabilität am ausgeprägtesten sind.5,9,15,16,18,26 Wenn sich Patienten einer Plantarfasziotomie unterziehen, verlieren sie einen gewissen Grad an Unterstützung für den Fuß. Neben der Plantarfaszie sind zahlreiche Strukturen (einschließlich Muskeln und Bänder) an dieser Unterstützung beteiligt. Dieser Verlust der Unterstützung ist normalerweise vorübergehend, während sich die anderen Strukturen an diesen Verlust anpassen und diesen aufnehmen., Während dieser Zeit können Patienten laterale Säuleninstabilität, Sinus-Tarsitis, mediale Bogenschmerzen und-müdigkeit, Metatarsalgie und Belastung entlang des kleineren Tarsus erfahren. Bei fortgesetzter Belastung können auch Stressfrakturen auftreten.

Es gibt viele Studien, die die biomechanischen Folgen der Plantarfasziotomie diskutieren. Tweed und Kollegen fanden Schwäche des medialen Längsbogens und Schmerzen im lateralen Mittelfuß bei Leichenproben mit einer vollständigen Freisetzung.27 Sharkey und Kollegen berichten auch von einem signifikanten Zusammenbruch des Bogens in der Sagittalebene mit einer vollständigen Fasziotomie.,28

In einer Follow-up-Studie fanden Sharkey und Kollegen heraus, dass nur die mediale Hälfte der Plantarfaszie den Spitzendruck unter den Metatarsalköpfen signifikant erhöhte. Dies hatte jedoch wenig Einfluss auf den Druck in anderen Regionen des Vorfußes oder der zweiten metatarsalen Belastung und Belastung.29 Die Teilung der gesamten Plantarfaszie verursachte jedoch signifikante Verschiebungen des plantaren Drucks und der Kraft von den Zehen bis unter die Metatarsalköpfe und erhöhte signifikant die Belastung und Biegung im zweiten Metatarsal.,

Was wir aus diesen biomechanischen Studien schließen können, ist die gleiche Schlussfolgerung aus den vorherigen Studien: Der Chirurg sollte 50 Prozent oder weniger der Plantarfaszie abschneiden, um die postoperative Instabilität zu minimieren.

Alle oben genannten Komplikationen sind auf Instabilität zurückzuführen, die durch das Verfahren selbst verursacht wird. Während des Heilungsprozesses und der Fibrose gewinnt der Bogen wieder an Stabilität und diese Instabilitätsprobleme sind typischerweise vorübergehend. Glücklicherweise lösen sich diese biomechanischen Instabilitätsprobleme normalerweise mit konservativen Maßnahmen.,

Die postoperative biomechanische Kontrolle ist sehr wichtig, da der Fuß der vorübergehenden Destabilisierung entgegenkommt. Die meisten Patienten haben normalerweise ein orthetisches Gerät oder eine Bogenstütze als Teil ihrer konservativen Therapie. Ich empfehle, diese Geräte auch postoperativ weiter zu verwenden, insbesondere wenn der Patient Instabilitätssymptome hat. Balancepolsterung kann auch von Vorteil sein, insbesondere entlang der seitlichen Säule.

Man kann auch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) und Kortikosteroidinjektionen für Entzündungen verwenden., Wenn die Schmerzen durch biomechanische Instabilität auch bei diesen in den Behandlungsplan aufgenommenen Maßnahmen anhalten, kann eine Immobilisierung erforderlich sein.

wichtige Erkenntnisse zur Lösung Anhaltende Schmerzen

Weiterhin Schmerzen oder weiter plantar fasciitis ist eine weitere mögliche Komplikation. Wenn ein Patient nach einer Plantarfasziotomie anhaltende Schmerzen hat, sollte der Arzt nach anderen möglichen Ursachen für die Schmerzen suchen. Neuritis oder Nerveneinschlüsse, insbesondere der Nervus Baxter, sind mögliche Quellen für anhaltende Schmerzen. Dieser Nerv kann mitgerissen werden, wenn er sich unterhalb des Halluzismuskels des Entführers bewegt.,

Obwohl die meisten minderwertigen Kalkaneus-Sporen bei der Mehrzahl der Patienten mit Plantarfasziitis nicht die Ursache für Fersenschmerzen sind, können Patienten mit einem großen Plantarprotuberanz oder einem pes Plano valgus-Fußtyp anhaltende Schmerzen haben, die eine Resektion der Prominenz erfordern.22-24 Wenn der Chirurg während der ersten Operation einen Sporn entfernt hat und Fersenschmerzen bestehen bleiben, bewerten Sie den Patienten auf eine mögliche Kalkaneus-Fraktur. Die Resektion des Sporns kann zu Stresssteigern führen, die sich mit dem Gewicht zu einer Fraktur entwickeln können., Es ist auch möglich, dass der Patient vor der Operation eine Kalkaneus-Stressfraktur hatte, die nie diagnostiziert wurde.

Wenn es um die Differentialdiagnose für widerspenstige Schmerzen nach einer Plantarfasziotomie geht, kann man Stoffwechselerkrankungen wie SLE, rheumatoide Arthritis, Reiter-Syndrom, Gicht, Psoriasis-Arthritis, ankylosierende Spondylitis und entzündliche Darmerkrankungen in Betracht ziehen.

Eine anhaltende Entzündung nach einer Plantarfasziotomie kann ebenfalls eine Quelle für anhaltende Schmerzen sein., Sobald sich die Plantarfaszie ausreichend dehnen kann und die Spannung entlang der Insertion am Kalkaneus gelöst wurde, beginnt der Entzündungsprozess normalerweise abzuklingen. Dies kann jedoch ein langsamer Prozess sein und man kann entzündungshemmende Maßnahmen, einschließlich Ruhe, Eis, NSAIDs und Kortikosteroidinjektionen, postoperativ anwenden, wenn nötig.

Wie man Narbenbildung und Komplikationen durch chirurgische Technik behandelt

Neben Komplikationen, die aus veränderter Biomechanik resultieren, ist Narbenbildung eine der häufigsten Komplikationen bei einer Plantarfasziotomie unabhängig von der Verfahrensauswahl.,

Der Schlüssel zur Vermeidung schmerzhafter, verdickter Narben ist wiederum eine gute chirurgische Ausführung und Schnittplatzierung. Chirurgen können Narben minimieren, indem sie Einschnitte in entspannte Hautspannungslinien vornehmen, sie parallel zum Nervenverlauf machen, um Neuritis oder Nerveneinschlüsse zu vermeiden, und Einschnitte in nicht schwerelosen Bereichen beibehalten. Wenn schmerzhafte Narben auftreten, kann man konservative Behandlungen wie topische Medikamente und Massagen, Gel (Silikon) – Folien und Kortikosteroidinjektionen anwenden.

Viele der schmerzhaften Narben lösen sich mit der Zeit., Bei Narben mit anhaltenden Schmerzen kann man eine Narbenexzision versuchen. Auch wenn die Narbe nach Neuritis oder Nerveneinschluss schmerzhaft ist, muss man sich damit befassen. Die Verwendung von NSAIDs und Kortikosteroidinjektionen ist oft hilfreich bei Neuritis, obwohl Nervenfreisetzung und/oder Exzision erforderlich sein können, um die Symptome einer Nerveneinschließung zu lindern.

Anhaltende Schmerzen können auch auftreten, wenn man nicht genug von der Plantarfaszie freisetzt und enge Fasern zurückbleiben. Es ist auch möglich, dass, obwohl die Plantarfaszie freigesetzt wurde, wenn die Öffnung der Fasern nicht aufrechterhalten wird, sie fibrieren und wieder anbringen können.,

Einige Chirurgen nehmen einen kleinen Teil der Plantarfaszie und führen eine Plantarfasziektomie durch, um diese mögliche Komplikation zu vermeiden. Einige Chirurgen verwenden postoperativ sofortiges Gewichtheben, während andere Schienenbildung und Guss verwenden, um die Fasern der Plantarfaszie getrennt zu halten. Eine postoperative Streckung der Plantarfaszie kann ebenfalls hilfreich sein, um diese Komplikation zu vermeiden, aber achten Sie darauf, nicht überaggressiv zu sein, da dies zu einer Plantarfaszienruptur führen kann.,

Auch wenn der Chirurg zu viel von der Plantarfaszie freisetzt und einen aktiven postoperativen Verlauf mit Schwerelosigkeit und Dehnung einnimmt, sollte man vor einer vollständigen Ruptur vorsichtig sein. Wenn nicht genug von der Plantarfaszie freigesetzt wurde oder Narben entlang der Plantarfasziotomiestelle vorhanden sind, kann eine Revisionschirurgie mit möglicher Plantarfasziektomie zur Schmerzlinderung gerechtfertigt sein.

Kann ESWT Eine Alternative Zur Plantarfasziotomie sein?,

Obwohl die Plantarfasziotomie eine erfolgreiche Technik mit wenigen Komplikationen sein kann, ist die extrakorporale Stoßwellentherapie eine nicht-invasive Alternative zur Behandlung der chronischen Plantarfasziitis, und die Forschung hat gute Ergebnisse gezeigt.30,31

Chirurgen sollten sich dieser Technik bewusst sein und sich mit den Risiken und Vorteilen im Vergleich zu einer Plantarfasziotomie vertraut machen.

Zusammenfassend

Plantarfasziotomie kann eine erfolgreiche Technik für widerspenstige Fersenschmerzen sein. Es wurden nur wenige Komplikationen berichtet und lösen sich typischerweise mit konservativen Therapien auf., Die meisten Komplikationen sind auf eine vorübergehende Instabilität des Fußes durch veränderte Biomechanik zurückzuführen, die sich aus der Freisetzung der Plantarfaszie ergibt.

Die richtige Patientenauswahl, eine genaue Diagnose und eine gute Operationstechnik können Komplikationen minimieren und zu einer hohen Patientenzufriedenheit führen. Bei anhaltenden Schmerzen kann eine Revisionschirurgie erforderlich sein, und der Patient muss möglicherweise Änderungen des Lebensstils vornehmen, einschließlich eines möglichen Gewichtsverlusts, einer Änderung der sportlichen Routinen oder sogar einer Änderung der Beschäftigung.

Dr., Butterworth ist Fellow und ist im Board of Directors als Schatzmeister/Sekretär des American College of Foot and Ankle Surgeons. Sie ist in Privatpraxis in Kingstree, S. C.

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