Was sollten Sie für AMA-Patienten tun?

Veröffentlicht in der Januar 2014 Ausgabe des Heutigen Hospitalist

DAS DILEMMA DER PATIENTEN VERLASSEN DAS KRANKENHAUS gegen ärztlichen Rat (AMA) hat dazu einen Großteil der Forschung, das mit gutem Grund: Während nur zwischen 1% und 2% der Patienten im Krankenhaus verlassen AMA, sind Sie einem höheren Risiko für schlechte Ergebnisse.

Aber während sich die meisten Studien darauf konzentriert haben, warum Patienten gehen, haben nur wenige untersucht, was Ärzte in solchen Situationen tun., Eine neue Studie, die im Oktober Journal of Hospital Medicine veröffentlicht wurde, versucht herauszufinden, was sich vor und nach AMA-Selbstentladungen abspielt, und Möglichkeiten für Krankenhausärzte zur Verbesserung der Patientenversorgung zu identifizieren.

Die retrospektive Studie, die von Jason Edwards, MD, Chief Internal Medicine Resident an der Wright State University in Dayton, Ohio, geleitet wurde, betrachtete die fast 300 Medizinpatienten, die im Laufe von zwei Jahren ein universitäres tertiäres Versorgungszentrum AMA verließen., Nur 56% der zugehörigen Diagramme enthielten eine ärztliche Notiz, in der eine AMA-Diskussion mit dem Patienten erwähnt wurde“, obwohl in 74% der Fälle eine Warnung vor einer bevorstehenden AMA-Entlassung auftrat.

Nur 37% der Aufzeichnungen dokumentierten die Entscheidungsfähigkeit des Patienten, während die Dokumentationsraten für Follow-up-Pläne und Entlassmedikamente nur bei 31% bzw. Wenn Ärzte jedoch die AMA-Entlassung dokumentierten, verschrieb sie eher Medikamente als wenn die AMA nicht dokumentiert war (36% vs. 10%).

Dr., Edwards und seine Kollegen haben Möglichkeiten aufgedeckt, wie Krankenhausärzte mit drohenden AMA-Situationen umgehen können. Er sprach mit dem heutigen Krankenhausarzt.

Warum hast du die Studie gemacht?
Es wurde viel über die Risikofaktoren für Patienten, die AMA verlassen, geforscht, aber nicht darüber, was wir aktiv für diese Patienten tun. Ich wollte herausfinden, welche Arten von Übergangs-und Interventionsmöglichkeiten es gibt.

Was hat Sie an den Ergebnissen am meisten überrascht?,
ich erwarten, um zu sehen, eine bessere Dokumentation von ärzten auf Ihre Argumentation für, warum Sie es nicht geben Medikamente, zum Beispiel, oder warum ein follow-up Termin war oder war nicht gemacht. Aber nur 56% der AMA-Begegnungen enthielten sogar eine ärztliche Notiz, in der über die AMA oder den Zeitpunkt der Entlassung gesprochen wurde.

Ich weiß nicht, warum die Dokumentation so schlecht war. Liegt es daran, dass Ärzte denken, dass sie nicht die gleiche Verantwortung für diese AMA-Patienten haben wie für typische Entlasspatienten?, Haben Ärzte das Gefühl, dass sie diesen Patienten keine Medikamente sicher verschreiben können, oder sind sie besorgt darüber, haftbar gemacht zu werden, wenn sie Personen verschreiben, die ihre Behandlung nicht abschließen?

Was sind einige Dynamiken, die ins Spiel kommen?
Es ist interessant, dass es so viel Variation in dem, was Ärzte tatsächlich in diesen Situationen tun. Dies gilt insbesondere, wenn Sie der Ansicht sind, dass Ärzte in AMA-Fällen besser vor Rechtsstreitigkeiten geschützt sind, wenn sie Elemente wie den psychischen Status des Patienten, die Gesundheitskompetenz und die Einwilligung nach Aufklärung dokumentieren.,

Einige Ärzte beschließen, Medikamente zu verschreiben, andere nicht.Da eine AMA-Entlassung natürlich „gegen“ den bevorzugten Rat des Anbieters ist, halten es einige für unlogisch, „zweitbeste“ Ratschläge zu geben. Aber zweitbeste Therapie kann besser sein als keine Therapie, und einige Follow-up-Plan ist besser als kein Follow-up-Plan.

Als ich dieses Papier auf einer Konferenz vorstellte, erwähnten mehrere Leute, dass ihre Organisationen ihnen verbieten, AMA-Patienten zu verschreiben, so dass dies ein Faktor sein könnte., Oder vielleicht halten einige Ärzte Medikamente zurück, um Patienten zum Bleiben zu bewegen. Es ist auch möglich, dass unterschiedliche Wahrnehmungen und Einstellungen zu AMA-Patienten ihre Interventionen beeinflussen.

In der Tat ist es rechtlich und ethisch vertretbar, Dinge zu tun, wie Patienten möglicherweise die Möglichkeit zu geben, Verschreibungen mit geringem Risiko und hohem Nutzen wie Antibiotika zu erhalten. Das gilt auch für Patienten, die möglicherweise AMA verlassen, solange wir Unterlagen haben, die besagen, dass wir die Risiken und Vorteile durchgegangen sind.

Was sollten Ärzte dokumentieren, wenn Patienten AMA verlassen?,
sollten Sie befassen sich mit den Grundlagen: Hat die Patientin Entscheidungsfähigkeit und Gesundheitskompetenz? Sind sie in ihrem richtigen Geisteszustand? Das sind die Einschätzungen, die Ärzte machen sollten „und dokumentieren“, wenn sie den besten medizinisch-rechtlichen Schutz haben wollen.

Es ist auch wichtig, die zentralen Risiken zu diskutieren, die der Patient beim Verlassen des Krankenhauses birgt, und die potenziellen Vorteile eines Aufenthalts „und diese Diskussion zu dokumentieren., Wir wissen, dass es in fast jedem AMA-Fall auf ein Kommunikationsproblem ankommt: Patienten verstehen möglicherweise nicht, warum sie noch im Krankenhaus sind oder warum der Arzt nicht möchte, dass sie gehen. Sie wissen zum Beispiel vielleicht nicht, dass wir sicherstellen möchten, dass ihr Hämoglobin stabil ist, bevor sie gehen.

Was ist mit dem Fenster „impending-AMA“, das Sie gefunden haben?
Wir waren etwas überrascht, dass drei Viertel der Patienten hatten gewarnt, dass Sie verlassen würde. Eine Sache, die wir nicht getan haben, ist, in die Diagramme zu schauen, um herauszufinden, wann diese erste Warnung aufgetreten ist., War es nur eine Stunde, bevor der Patient ging oder mehrere Stunden?

Etwa 25% der Patienten sind gerade gegangen. Aber bei einigen kann es eine oder mehrere Stunden zwischen der Zeit gegeben haben, als sie drohten zu gehen, und sie sind tatsächlich gegangen. Wenn Patienten bereit waren, in der Nähe zu bleiben und Papierkram zu unterschreiben, ist definitiv Zeit für eine Art Intervention.

Natürlich kann nicht jeder Arzt alles fallen lassen und sich nur mit diesem Patienten befassen. Und Ärzte können das Gefühl haben: „Wenn der Patient mir trotzdem nicht zuhören möchte, warum möchte ich meine Zeit damit verbringen?,“Zum Teil, weil Ärzte große Patientenlasten haben und weil sie dieses Problem zeitkritisch angehen müssen, finde ich, dass viele Ärzte solche Fälle irritierend finden.

Welche Arten von Interventionen und Protokollen könnten Krankenhausärzte verfolgen?
Finden Sie heraus, warum Patienten gehen wollen und was sie davon abhält, den Pflegekurs zu absolvieren, dann sehen Sie, ob dies mit einer Intervention behoben werden kann. Ich hatte ein paar Patienten, die zitierten, dass“ niemand da ist, um meine Katze zu füttern “ als Grund, warum sie gehen wollten., Die Verwendung von Sozialarbeitern, Entlassungsplanern oder anderen Mitarbeitern, um diese Probleme zu lösen, damit sich Patienten auf ihre eigene Gesundheit konzentrieren können, wäre definitiv ein Teil davon.

Und anstatt es nur einzelnen Ärzten zu überlassen, zu entscheiden, was zu tun ist, könnten Einrichtungen ein Protokoll entwickeln, wie sie reagieren sollen, wenn ein Patient droht, die AMA zu verlassen. Krankenhäuser könnten auch eine „Frühentladungs“-Checkliste erstellen, um zu dokumentieren, was besprochen und getan wurde.

Diese zusätzliche Planung könnte die Möglichkeit schaffen, einige AMA-Fälle in eine traditionelle Entladung umzuwandeln., Es könnte uns auch helfen, dieses Etikett „gegen ärztlichen Rat“ loszuwerden und mit einem patientenzentrierten Ansatz an Bord zu kommen, indem wir die Entscheidungen der Patienten akzeptieren, die stationäre Versorgung abzulehnen, wenn sie diese Entscheidung treffen können.

Bonnie Darves ist eine freiberufliche Gesundheitsschriftstellerin mit Sitz in Seattle.