Optiker und ihre Mitarbeiter messen häufiger als je zuvor den Blutdruck im Büro. Dies ist teilweise eine Folge der ständig steigenden Anzahl von Patienten mit Bluthochdruck.

Die American Heart Association, das American College of Cardiology und neun weitere medizinische Gruppen haben kürzlich die neue Richtlinie veröffentlicht, die die Zahl der Erwachsenen mit Bluthochdruck von 32 auf 46 Prozent in den USA erhöhen würde.,1

Darüber hinaus haben die Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS) die Meldung bestimmter Untersuchungsinformationen, einschließlich Blutdruckwerte, verstärkt. Um dies zu tun, bot CMS zunächst Anreize für diejenigen, die berichteten und jetzt diejenigen bestrafen, die dies nicht tun. Da ODs routinemäßig den Blutdruck im Büro messen, stehen sie vor Herausforderungen, wie Patienten mit ungewöhnlich hohen Blutdruckwerten zu verwalten.

Blutdruck Notfall
ODs kann sich fragen, was Blutdruck Lesen erfordert eine Notaufnahme Überweisung.,

Die Antwort kann sein, wenn das Lesen des Patienten das Niveau von „stark erhöhtem Blutdruck“ erreicht.“

Verwandt: Warum ODs Bluthochdruck bei Patienten überwachen sollte

Da der achte Bericht des Joint National Committee (JNC) im Jahr 2014 die Definition von hypertensiven Krisen nicht ändert, bezieht sich der Gesundheitsbereich immer noch auf die alte Definition des siebten JNC-Berichts.2

Dieser Bericht betrachtet einen Blutdruckwert, der größer als 180 mm Hg (systolisch) oder 120 mm Hg (diastolisch) ist, als stark erhöht., Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck gelten als Risiko einer hypertensiven Krise.

Es wird geschätzt, dass 1 bis 2 Prozent der Patienten mit Bluthochdruck an einem Punkt in ihrem Leben eine hypertensive Krise haben.3

Notfall-vs. Dringlichkeit,
Es gibt zwei Stadien der hypertensiven Krise: Notfall und Dringlichkeit.

Hypertensiver Notfall ist ein wahrer lebensbedrohlicher Notfall mit drohenden Zielorganschäden (TOD) in Herz, Gehirn, Niere und großen Blutgefäßen., Bei solchen Patienten werden schwerwiegende Zustände wie ischämische Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen und Aortenruptur vermutet. Die Notfallaufnahme auf die Intensivstation ist obligatorisch,um den Blutdruck je nach Verdachtsmoment um etwa 20 bis 25 Prozent zu senken. 4

Während hypertensiver Notfall als wahrer lebensbedrohlicher Zustand angesehen wird, ist sein Auftreten in optometrischen Büros relativ ungewöhnlich. Aufgrund ihrer manifestierten systemischen Anzeichen und Symptome neigen Patienten dazu, sich in der Notaufnahme zu versorgen.,

Andererseits können Patienten mit hypertensiver Dringlichkeit völlig asymptomatisch sein und eher ein optometrisches Büro besuchen. Das Dilemma liegt in der Beurteilung des Risikos sofortiger TODs.

Hypertensive Dringlichkeit fehlt definitiver Konsens in seinem Spektrum. Während einige Patienten ein relativ geringeres Risiko haben, kann ein gewisses Maß an hypertensiver Dringlichkeit eine unmittelbare Bedrohung darstellen. Daher ist es wichtig, klare Standards zu haben, wann hypertensive Patienten in die Notaufnahme geschickt werden sollen.,

Triaging Patienten
Es ist verlockend, eine zu vereinfachte numerische cutoff für Triaging Hypertonie zu schaffen. Wie wäre es zum Beispiel mit der Überweisung von Patienten mit systolischem Druck >180 mm Hg oder diastolischem Druck >120 mm Hg?

Dieser „Zahlenansatz“ hat einen potenziellen Fehler: Sie können Patienten verweisen, die in der Notaufnahme nicht wirklich versorgt werden müssen und eine bessere Versorgung durch Hausärzte (PCPs) erhalten würden. Nach ER-Besuchen ist die Rate der Nachsorge in PCP-Büros oft schlecht.,5,6 Optiker sollten sich auch der Tatsache bewusst sein, dass Bluthochdruck eine chronische Krankheit ist und der langfristige Erfolg für Patienten durch kontinuierliche Nachsorge mit PCPs aufgebaut wird.

Ein besserer Ansatz besteht darin, das Risiko anhand klinischer Merkmale zu bewerten und die Überweisung anzupassen.

Die folgenden drei Schritte gewährleisten die ordnungsgemäße Risikobewertung von Patienten, die in Ihren optometrischen Büros von hypertensiven Krisen bedroht sind:
* Symptomatologie-Check
* Fundusuntersuchung
• Überprüfung der Anamnese und Chronizität von Bluthochdruck

Schritt 1., Symptomatologie überprüfen
Zunächst sollte die Aufmerksamkeit auf die systemischen Anzeichen und Symptome des Patienten gerichtet werden.

Zampaglione und Kollegen formulierten die Liste der Anzeichen und Symptome, die 449 hypertensive Krisenpatienten der Notaufnahme vorstellten.7 Von diesen hatte fast ein Viertel der Patienten einen hypertensiven Notfall.

Die Studie zeigt deutliche Unterschiede zwischen den präsentierenden Symptomen der beiden Zustände auf., Patienten mit hypertensivem Notfall zeigten häufiger Brustschmerzen und Atembeschwerden (Dyspnoe); Patienten mit hypertensiver Dringlichkeit häufiger mit Kopfschmerzen und Nasenbluten (Epistaxis).

Wie sollten Optiker diese Informationen nutzen?

Der beste Rat ist, alle symptomatischen Patienten zu verweisen. Es ist zwar nützlich, sich des Unterschieds in den charakteristischen Symptomen zwischen Notfall und Dringlichkeit bewusst zu sein, es ist jedoch nicht praktisch oder möglich, die beiden Zustände in einem optometrischen Büro zu unterscheiden., Daher sollten alle symptomatischen hypertensiven Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck als potenzielle hypertensive Notfälle betrachtet und an die Notaufnahme überwiesen werden.

In der Zwischenzeit impliziert dieses Studienergebnis die Fragen, die Optometristen stellen sollten, wenn sie Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck gegenüberstehen.

haben Sie Schwierigkeiten beim atmen? Wie wäre es mit Brustschmerzen, Schwindel, Kribbeln, Ohnmacht, unregelmäßigem Herzschlag oder Kopfschmerzen?

Bevor der Patient als „asymptomatisch“ eingestuft wird, müssen diese Gespräche im Untersuchungsraum des Patienten stattfinden.

Schritt 2., Fundusuntersuchung

Bei asymptomatischen Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck ist eine Fundusuntersuchung erforderlich, um das sofortige und langfristige TODs-Risiko zu beurteilen.

Hypertensive Retinopathie manifestiert sich oft zuerst als „Abschwächung“ der Arteriolen. Dies ist eine autoregulatorische Reaktion, bei der das Lumen der Arteriole an Größe abnimmt, um den gleichen Perfusionsdruck auf das Gewebe aufrechtzuerhalten.

Wenn der hypertensive Status chronisch wird, wird die Blutgefäßwand durch den als Hyalinisierung bezeichneten Prozess geschädigt und sklerotisch., Wenn die Sklerose fortschreitet, manifestiert sie sich klinisch als Kupferverdrahtung (Abbildung 1) oder Silberverdrahtung.

Gemeinschaftsstudien, wie die Atherosklerose Risiko in Gemeinschaften Studie (ARIC), 8 legen nahe, dass Patienten mit retinaler Atherosklerose eine Assoziation mit langfristigen kardiovaskulären und zerebrovaskulären Vorfällen haben, aber ihre Implikation scheint nicht sofort zu sein.9-11

Da sich Hypertonie in der Netzhaut auf die nächste Stufe der Retinopathie manifestiert, ändert sich ihre Implikation von TODs.

Bei mäßiger Retinopathie treten Blutungen und sowohl weiche als auch harte Exsudate in der Netzhaut auf., In diesem Stadium ist die Blut-Netzhaut-Schranke (BRB) beeinträchtigt, die Blut austritt und lokale Ischämie induziert.

Optometristen sollten sich der funktionellen und anatomischen Ähnlichkeiten des BRB und zweier anderer Blutbarrieresysteme bewusst sein: glomerulär-Filtrationsbarriere in der Niere und Blut-Hirn-Schranke im Gehirn.

Alle drei Blutbarrieren haben die gleiche Funktion über eine enge Verbindung zwischen den Endothelzellen der Gefäße. Es ist keine Überraschung, dass ein Kompromiss im BRB mit einem Verstoß gegen die beiden anderen Barrieren korreliert.,

Die ARIC-Studie untersuchte die glomeruläre Filtrationsfunktion bei unterschiedlichen Retinopathien. Patienten mit kompromittierter BRB hatten im Vergleich zu keiner Retinopathie häufiger gleichzeitig eine beeinträchtigte glomeruläre Filtrationsfunktion (Odds Ratio: Netzhautblutung=2,6, weiche Exsudate=2,7).12 In der Zwischenzeit hatte eine leichte hypertensive Retinopathie in dieser Studie keine solche Auswirkung.

Darüber hinaus betraf eine alarmierende Tatsache aus der ARIC-Studie das Schlaganfallrisiko., Patienten mit kompromittierter BRB hatten in der ersten dreijährigen Nachsorge ein signifikant höheres Schlaganfallrisiko als Patienten ohne Retinopathie zu Studienbeginn.13 Diese starke Korrelation zwischen moderater Retinopathie und Schlaganfall wurde in der 13-jährigen Follow-up-Studie weiter bestätigt.14

Die ARIC-Befunde versetzen Optometristen in eine unbequeme Position. Was ist, wenn Ihr asymptomatischer Patient einen stark erhöhten Blutdruck und gleichzeitig eine moderate Retinopathie hat?

In diesem Fall besteht kein Konsens darüber, wie schnell sich ein solcher Patient in einen hypertensiven Notfall verwandelt., Wenn die PCP des Patienten nicht innerhalb von 24 bis 48 Stunden für eine Managementberatung verfügbar ist, sollte der Patient an die Notaufnahme überwiesen werden.

Sobald der Bluthochdruck ein stark erhöhtes Niveau erreicht hat, kann das Blutgefäß dem endgültigen pathologischen Prozess unterzogen werden, der als Fibrinoidnekrose bezeichnet wird. Fibrinoidnekrose vernichtet das Gefäßlumen und induziert schwere Ischämie. Dies würde sich in der Netzhaut als Choroidopathie, Bandscheibenödem, Makulasterneexsudat und fokale intraretinale peri-arterioläre Transsudate (FIPTs) manifestieren.

FIPTs sind einzigartig für dieses schwere Stadium der Retinopathie., FIFTs sind ein Zeichen von Leckagen aus erweiterten präkapillaren Netzhautarteriolen.15 Wenn die Autoregulation bei stark erhöhtem Blutdruck immer noch wirksam ist, sollten sich die Netzhautarteriolen weiter verengen, um dem Gewebe den gleichen Perfusionsdruck zuzuführen. FIPTs stellen den Abbau der Autoregulation dar, der als „Autoregulationsdurchbruch“ bezeichnet wird und bei dem die Perfusion nicht mehr kontrolliert wird und das System den Status „Hyperperfusion“ erreicht.

Wenn die Netzhaut den Autoregulationsdurchbruch erreicht, wird das Gehirn wahrscheinlich den gleichen alarmierenden Status erreichen., Die Schwellung der Sehscheibe, die bei schwerer Retinopathie auftritt, scheint einen Autoregulationsdurchbruch im Gehirn darzustellen.16 Dieser Hyperperfusionsstatus im Gehirn gilt als hypertensiver Notfall. Ohne angemessene Behandlung ist die Überlebensrate extrem niedrig: 1 Prozent in fünf Jahren.17 Ein richtiges blutdrucksenkendes Management kann jedoch die Überlebensrate in fünf Jahren auf 91 Prozent verbessern.17 Die Aufnahme in die ER ist obligatorisch für schwere hypertensive Retinopathie.

Schritt 3. Überprüfung der Anamnese

Die Anamnese eines Patienten gibt einen Einblick in das Risiko sofortiger TODs.,

Experten glauben, dass asymptomatische Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck in zwei Kategorien unterteilt werden sollten, hypertensive Dringlichkeit und „schwere unkontrollierte Hypertonie“, basierend auf den Risikofaktoren für progressive TODs.4.18 Diese Risikofaktoren umfassen bereits bestehende Schäden an lebenswichtigen Organen (Tabelle 2).

Neben der medizinischen Diagnose bestimmt die Chronizität der Hypertonie auch das TODs-Risiko.
Autoregulation bietet Schutz für lebenswichtige Organe durch die Aufrechterhaltung der gleichen Perfusionsdruck., Bei Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck kann ein Arzt intuitiv befürchten, dass der Blutdruck den durch Autoregulation geschützten Grenzwert überschritten hat. Eine bemerkenswerte Wahrheit der Autoregulation ist ihre unglaubliche Fähigkeit, sich an chronisch erhöhten Blutdruck anzupassen und kontinuierlich Schutz zu bieten, indem sie nach „rechts“ wechselt (Abbildung 3).

Diese Rechtsverschiebung tritt durch viele Jahre Hypertonie auf, und chronisch erhöhte Patienten können vorübergehend durch diese Verschiebung geschützt werden.,

Umgekehrt können Patienten, die innerhalb kurzer Zeit einen stark erhöhten Blutdruck erworben haben, TODs bei viel niedrigerem Blutdruck manifestieren als chronisch erhöhte Patienten. Es ist beispielsweise bekannt, dass bestimmte Freizeitdrogen (Amphetamin und Kokain) eine hypertensive Krise verursachen, indem der Blutdruck akut erhöht wird.19

Bei asymptomatischen Patienten sollte die Krankengeschichte gründlich überprüft werden. Patienten mit bemerkenswerten Risiken sollten als echte hypertensive Dringlichkeit angesehen werden, und eine Überweisung an die Notaufnahme sollte in Betracht gezogen werden.,

Low-Risk-Patienten mit erhöhtem Blutdruck
Gehen durch die vorherigen drei Schritte sollten Patienten herausfiltern, die emergent in der ER oder dringend durch PCPs ausgewertet werden sollten,und die verbleibenden Low-Risk-Patienten sollten als „schwere unkontrollierte Hypertonie.“Dies sind asymptomatische Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck, deren Fundi eine minimale Retinopathie aufweisen, deren Krankengeschichte unauffällig erscheint und die eine lange Vorgeschichte von Bluthochdruck haben.

ODs kann sich fragen, ob diese Patienten auch an die Notaufnahme überwiesen werden sollten.,

Da der ER auf einen signifikanten Prozentsatz hypertensiver Krisenpatienten trifft, hat sich das American College of Emergency Physicians (ACEP) in seiner klinischen Politik 2013 mit diesem speziellen Thema befasst 20 Während Experten einräumten, dass es nicht genügend Daten gab, um eine definitive evidenzbasierte Managementrichtlinie zu unterstützen, erreichten sie einen Konsens, dass Routineuntersuchungen und Blutdrucksenkungen im ER für Patienten mit erhöhtem Blutdruck nicht erforderlich waren.

Es kann verwirrend sein, dass eine aggressive Senkung des Blutdrucks für viele Patienten nicht vorteilhaft ist., Die Antwort liegt in der Autoregulationsverschiebung, die bei Langzeit-hypertensiven Patienten auftritt (Abbildung 2). Ein abrupter Blutdruckabfall bei einem langfristig hypertensiven Patienten kann zu einem unzureichenden Perfusionsdruck führen und Organschäden hervorrufen.21 Das Gefäßsystem des Patienten ist von einem gewissen Grad an Hypertonie abhängig. Es ist ideal, um eine Senkung des Blutdrucks im Laufe der Zeit für diese Patienten zu erreichen.

Seit 2013 geben zwei weitere retrospektive Kohortenstudien Einblick in die Wirksamkeit der Überweisung von Patienten an die Notaufnahme.,

In einer Studie von Levy und Kollegen (n=1,016), gab es keinen Unterschied bei einem Patienten die rate der Rückkehr zu dem ER-unabhängig davon, ob er in Behandlung bei seinem ersten ER-Besuch.22 Noch wichtiger war, dass es nach einem Monat keinen Unterschied in der Sterblichkeit gab.

Patel und Kollegen bestätigen den ACEP-Konsens in ihrer retrospektiven Studie in 2016.23 In ihrer Kohorte von 59.836 Patienten mit hypertensiver Dringlichkeit wurden 387 Patienten untersucht Untersuchungen in der ER, wie Echokardiogramm und CT-Scan. Nur 2.,1 Prozent der getesteten Patienten zeigten Hinweise auf TODs und stellten Fragen zur Gültigkeit von Routinetests in der Notaufnahme.

Im Allgemeinen können Patienten mit einem geringen Risiko für schwere unkontrollierte Hypertonie innerhalb einer Woche PCPs in nicht emergentem Zustand folgen.4 Diese Patienten folgen oft nicht streng einem antihypertensiven Medikamentenschema. Die Einhaltung sollte dringend gefördert werden, bevor sie nach Hause geschickt werden.

Schlussfolgerung
Das Senden eines hypertensiven Patienten an die Notaufnahme sollte nicht auf einem bloßen numerischen Ansatz beruhen, sondern auf einer durchdachten Bewertung des TODS-Risikos eines Patienten., Durch die Beachtung der Symptomatik, Anamnese und des Fundus können Optiker ihre Patienten systematisch zur richtigen medizinischen Versorgung führen, um einen langfristigen Erfolg zu gewährleisten

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