Urologische Perspektiven von Flankenschmerzen während der Schwangerschaft

schwangerschaft, entweder einzeln oder in Kombination. Diese können urologisch und / oder nicht urologisch in der Ätiologie sein. Die nicht-urologischen Ursachen umfassen Muskel-Skelett -, neurologische und gastrointestinale Erkrankungen., Letztere Ursachen gehen über den Rahmen dieses Artikels hinaus; Es ist jedoch wichtig, dass der leitende Geburtshelfer und die Hebamme diese Unterschiede berücksichtigen.

Zu den häufigsten urologischen Diagnosen für Lendenschmerzen während der Schwangerschaft gehören Urolithiasis, Pyelonephritis, Hydronephrose und das „Lendenschmerz-Hämaturie-Syndrom“. Pyelonephritis und Urolithiasis machen bis zu 50% dieser Fälle aus1.

Die Ultraschalluntersuchung von Nieren, Harnleiter und Blase (KUB) ist die übliche Untersuchung, um Hydronephrose und obstruktive Nephropathie aufgrund von Zahnsteinerkrankungen auszuschließen., KUB Ultraschall ist empfindlich und spezifisch für Nierensteine: 81% und 100%; und zwischen 93% und 100% für Hydronephrose. Seine Empfindlichkeit gegenüber Uretersteinen und Hydroureter ist jedoch geringer (46% bzw. Daher wäre in solchen Fällen die Zugabe von Röntgen-KUB von Vorteil2.

Xray KUB ist in der Schwangerschaft nicht streng kontraindiziert, sollte jedoch nur durchgeführt werden, wenn es keine Alternativen zur Diagnose gibt oder bei einem Patienten, bei dem die Symptome nicht unerbittlich sind.,

Andere Untersuchungen sollten individualisiert werden und können Urinmikroskopie, Urin-und Blutkulturen, IVU (15 Minuten Einzelaufnahme) und MRT-Scans umfassen, abhängig von der Präsentation der Patienten und identifizierten Komorbiditäten.

Die Behandlung von Flankenschmerzen während der Schwangerschaft ist bei über 80% der Frauen weitgehend medizinisch, wobei etwa 5% einen chirurgischen Eingriff in Bezug auf eine Nephrostomie-Röhre, eine antegrade oder retrograde JJ-Stent-Insertion und sehr selten eine Ureteroskopie mit oder ohne Steinfragmentierung erfordern.,

Pyelonephritis
Routinetests auf asymptomatische Bakteriurie (AB) in der Schwangerschaft sind mittlerweile Standard, und die Behandlung von AB hat die Häufigkeit von Pyelonephritis in der Schwangerschaft3 reduziert. Pyelonephritis wird durch eine Infektion im Nierenbecken mit oder ohne Infektion des Nierenparenchyms verursacht. Escherichia coli ist in mehr als 87% der Fälle das häufigste Bakterium, wobei dieser bakterielle Aufstieg 1 – 2% aller Schwangerschaften erschwert und zu einer signifikanten fetalen und mütterlichen Morbidität führt. Eine kürzlich durchgeführte Kohortenstudie ergab, dass 21% der Fälle im ersten Trimester auftreten4.,

Typische Präsentation umfasst Flankenschmerzen, Erbrechen, Strapazen und Fieber. Dennoch können Harnsymptome minimal oder abwesend sein5. Labortests auf Kultur und Empfindlichkeit sollten bei allen schwangeren Frauen mit Verdacht auf Pyelonephritis durchgeführt werden.

Es gibt keinen klaren Konsens nach Antibiotikum der Wahl oder Dauer der Behandlung, jedoch für schwangere Frauen, die keine Aufnahme benötigen, d.h. apyrexial Frauen, die in der Grundversorgung verwaltet werden können, Behandlung mit Cefalexin 500mg zweimal täglich für zwischen 10 und 14 Tage wird empfohlen, zusammen mit Antipyretisch-Analgetika und Hydratation., Die Health Protection Agency empfiehlt Ciprofloxacin oder Co-Amoxiclav zur empirischen Behandlung der akuten Pyelonephritis. Dies kann später je nach Empfindlichkeit geändert werden. Cefalexin hat ein reduziertes Wirkungsspektrum, gilt jedoch während der Schwangerschaft als sicherer. Expertenkonsens empfiehlt Krankenhauseinweisung für diejenigen, die nicht in der Lage sind, Flüssigkeiten und Medikamente oral einzunehmen, oder diejenigen, die Anzeichen einer Sepsis haben und sich nicht innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Antibiotika6 verbessern.

Bei wiederkehrenden Infektionen ohne behandelbare Ursache wird eine niedrigdosierte Antibiotikaprophylaxe empfohlen.,

Urolithiasis
Urolithiasis ist eine Herausforderung in Bezug auf Diagnose und Management während der Schwangerschaft. Es stellt sowohl für die Mutter als auch für den Fötus ein Risiko dar und kann in bis zu 40% der Fälle zu Frühgeburten führen; es ist dennoch ungewöhnlich. Studien haben gezeigt, dass es keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz von Harnsteinerkrankungen in der Schwangerschaft im Vergleich zum nicht schwangeren Zustand gibt. Die Inzidenz symptomatischer Harnsteine in der Schwangerschaft liegt zwischen 1 zu 1500 und 1 zu 25008,9., Obwohl die Kalziumausscheidung im Urin durch absorptive Hyperkalziurie und Serumoxalat – Supersättigung infolge einer erhöhten Produktion von 1,25-Dihydroxycholecalciferol durch die Plazenta um das Zwei-bis Dreifache zunimmt, gibt es keine erhöhte Inzidenz.

Diese erhöhte Calciumausscheidung wird wahrscheinlich durch eine erhöhte Sekretion von Harnsteininhibitoren wie Citraten und Glykosaminoglykanen und Verdünnung durch Hypervolämie der Schwangerschaft7 ausgeglichen.,

Patienten mit akuter Harnleiterobstruktion können mit Symptomen von Bauch – / Flankenschmerzen, Hämaturie, Übelkeit und Erbrechen, Dysurie, Polyurie, Nichterfüllungsschwierigkeiten und Fieber auftreten. Die ersten Untersuchungen sollten Folgendes umfassen: Anzahl der weißen Blutkörperchen, Serumelektrolyte, Urinmikroskopie, Kultur und Empfindlichkeit sowie Sonographie des Harntraktes 1, 10, 11, 12. Die Genauigkeit der Ultraschalluntersuchung bei der Vorhersage des Vorhandenseins eines Steins verbesserte sich, wenn kein Ureterstrahl vorhanden ist, und ein erhöhter resistiver Index3., Erwartungsvolles Management mit Schmerzlinderung (ein Analgetikum und ein krampflösendes Mittel) ist bei 63 bis 85% der Patienten3 wirksam.

Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff umfassen:

P-anhaltende Schmerzen,
I-Infektion,
D-Verschlechterung der Nierenfunktion, insbesondere bei einer solitären Niere, und
O – anhaltende Obstruktion.

Traditionell umfassten die Behandlungsmöglichkeiten für verstopfte Nierensteine während der Schwangerschaft die perkutane Nephrostomie (PCN) – Röhrchenplatzierung oder die doppelte JJ-Stent-Insertion, entweder antegrade oder retrograde. Die Steine passieren entweder spontan oder werden postpartal entfernt., Es gibt jetzt eine Reihe von Beweisen, die zeigen, dass die uretero-renoskopische Steinextraktion bei ausgewählten Patienten nicht nur sicher ist, sondern auch eine sehr effektive Behandlungsmethode für diese Patientengruppe darstellt.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass im Vergleich zur normalen Population keine erhöhte Komplikationsrate vorliegt, und sollten daher als geeignete Erstlinientherapie bei schwangeren Patienten mit Steinkrankheit betrachtet werden13, 14.,

Hydronephrose
Schwangerschaftshydronephrose ist eine physiologische Erkrankung, die bei 90% der schwangeren Frauen auftritt und zwischen der 6.und 11. Es wird angenommen, dass es als Folge der hormonellen Entspannung der glatten Uretermuskulatur und der mechanischen Kompression der Harnleiter durch den Gravid uterus15 auftritt. Die rechte Seite ist häufiger betroffen als die linke, und die folgenden Theorien erklären dies., Dextrorotation der Gebärmutter und des Sigmas mit einer dämpfenden Wirkung auf den linken Harnleiter führt zu einer verminderten Kompression auf der linken Seite, und die Stauung der rechten Ovarialvenen führt zu einer höheren rechtsseitigen Inzidenz1.

Die klinische Bedeutung der symptomatischen Hydronephrose in der Schwangerschaft ist ihre mögliche Assoziation mit bevorstehenden Komplikationen. Dazu gehören Harnleiterobstruktion und Schmerzen, Infektionen und Verschlechterung der Nierenfunktion. Diese können zu mütterlicher Sepsis und drohender Fehlgeburt oder Frühgeburt führen., Asymptomatische Hydronephrose sollte möglicherweise alle 6 Wochen mit einer Ultraschalluntersuchung und einer urologischen Überweisung überwacht werden, wenn Symptome auftreten.

Management
Die Behandlung von Lendenschmerzen während der Schwangerschaft ist bei der Mehrheit der Patienten hauptsächlich konservativ.

Nur diejenigen, die nicht auf das medizinische Management reagieren, benötigen daher Intervention16, 17.

Das medizinische Management beinhaltet eine ambulante Behandlung oder eine kurze Aufnahme in eine Beobachtungsstation mit den oben beschriebenen Behandlungsstrategien., Patienten mit bekannten präoperativen Diagnosen wie PUJ-Obstruktion, Ureterokoelen und Urolithiasis können ebenfalls so behandelt werden. Wenn es zu einem Wiederauftreten von Harnwegsinfektionen mit einer dieser Ursachen kommt, sollten prophylaktische Antibiotika nach einem therapeutischen Verlauf fortgesetzt werden.

Die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs wird vom urologischen Chirurgen unter gebührender Berücksichtigung des Gestationsalters, der Anästhesierisiken und des gemessenen Risikos einer sofortigen Operation oder einer Verzögerung des Eingriffs bis zur Entbindung des Patienten bestimmt., Manchmal sind solche Entscheidungen nicht so geradlinig, wie sie erscheinen mögen.

• Perkutane Nephrostomie mit oder ohne antegrade Stenting: Bei Patienten mit Sepsis und Nierenversagen ist die Genesung dramatisch. Dies wird in der Regel in der Interventionssuite unter örtlicher Betäubung und Sedierung durchgeführt. Das Vorhandensein eines externen Rohrs und einer Sammelvorrichtung ist in der Regel unerwünscht, da diese versehentlich herausfallen können., Es gibt <5% Komplikationsrate von Sepsis und Hämaturie und ein Double-J-Stent kann gleichzeitig mit der Nephrostomie oder als zweistufiger Prozess platziert werden.
• Double J Stents werden in der Regel unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie mit gezielter und begrenzter Durchleuchtung mit Bleiabschirmung des Bauches in den Operationssaal gebracht, um die Exposition gegenüber dem Fötus zu minimieren.
• Ureteroskopie und Lithotripsie – entweder durch Lithoklast oder elektrohydraulische Methoden und Steinextraktion ist jetzt als sicher in der Schwangerschaft bekannt18., Ein Double-J-Stent wird normalerweise nach diesem Eingriff als Sicherheitsmaßnahme platziert, falls Hydronephrose der Schwangerschaft ebenfalls ein beitragender Faktor ist. Dies stellt eine definitive Verwaltung von Steinen dar. Die Komplikationsrate beträgt <5% und umfasst normalerweise Abschürfungen, Blutungen und Infektionen. Hauptkomplikationen wie schwere Ureterverletzungen und Avulsion sind <1%. Flexible Ureterorenoskopie und Holmium-Lasertripsie in der Schwangerschaft sind nicht weit verbreitet, können aber in Zukunft besser genutzt werden.,

Schlussfolgerung
Flankenschmerzen während der Schwangerschaft sind kein ungewöhnliches Phänomen. Es kann renale und nicht renale Ursachen geben. Die Sonographie bleibt die erste Untersuchungslinie für Patienten mit anhaltenden Symptomen, die eine Aufnahme erfordern. Die Mehrheit der Patienten kann medizinisch behandelt werden, unabhängig davon, ob eine chirurgische Ursache gefunden wurde oder nicht. Es gibt absolute Indikationen für einen chirurgischen Eingriff., Die ureteroskopische Steinextraktion ist sicher, und neue Technologien der flexiblen Ureterorenoskopie und Lasertripsie werden für die zukünftige Behandlung dieser Patienten wichtiger, da sie weniger invasiv sind.